黃素玲 盧婉婷 黃華瓊 洪雅芳 陳美君

泉州市第一醫(yī)院城東分院醫(yī)院感染管理科 362000

近年來隨著人口老齡化的加劇以及意外事故的不斷頻發(fā)，骨科住院患者數(shù)量也逐年增加，同時骨科患者大多數(shù)是多發(fā)傷或復合傷等重創(chuàng)傷，易造成患者截癱等嚴重后果，給臨床護理提出了巨大的考驗〔1〕。目前臨床多以手術(shù)治療為主，可有效救治并取得較好療效，但大多數(shù)骨科住院患者因術(shù)后出血或疼痛等因素，導致體質(zhì)虛弱，長期臥床休養(yǎng)，局部組織血液循環(huán)較差，加上該疾病較為突發(fā)，患者及家屬沒有充分的心理準備，造成病情復雜、護理風險大，患者極易出現(xiàn)各種感染情況〔2〕?；颊叱霈F(xiàn)感染后，不但延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔，而且還增加患者身體和心理雙重痛苦。此外，骨科住院患者因行動不方便增加了護理人員的工作量的同時，也增加了護理過程中的風險發(fā)生〔3〕。研究表明〔4〕，護理風險存在于治療護理的各個環(huán)節(jié)，由直接或間接因素引起的風險事件貫穿整個骨科患者治療護理過程中，主要包括護理管理、護理服務、護理記錄以及患者意外等，嚴重影響患者康復，甚至導致患者死亡。因此，為有效地避免護理風險，減少護理糾紛，實施有效地護理風險管理對促進骨科住院患者獲取良好預后起著非常重要的作用〔5〕。護理風險管理主要是基于患者資料數(shù)據(jù)定量分析基礎上，對可能發(fā)生的風險從性質(zhì)、程度、概率等方面進行評估，進而選擇正確的處理方式來預防風險事件的發(fā)生〔6〕。研究顯示，PDCA循環(huán)質(zhì)控應用于下肢骨折患者護理中可有效改善患者焦慮、抑郁情緒，提高患者舒適度和滿意度，預防便秘、感染等，取得了較好效果〔7〕?；诖?，本研究將循環(huán)質(zhì)控理念指導下護理風險管理模式應用于骨科住院患者的臨床護理中，探討其對醫(yī)院感染發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月期間該院收治的骨科住院患者為研究對象，將東街院區(qū)收治的3 672例為對照組，城東院區(qū)收治的5 337例為觀察組。對照組患者年齡24～68歲，平均(45.24±3.25)歲；體重48～84 kg，平均(64.23±4.11)kg；男2 145例，女1 527例。手術(shù)類型：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)914例；脊柱手術(shù)772例；關(guān)節(jié)置換手術(shù)例740例；創(chuàng)傷手術(shù)1 246例。觀察組患者年齡23～69歲，平均(46.28±2.15)歲；體重47～85 kg，平均(65.28±3.21)kg；男2 660例，女2 677例。手術(shù)類型：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)1 186例；脊柱手術(shù)1 085例；關(guān)節(jié)置換手術(shù)例1 672例；創(chuàng)傷手術(shù)1 394例。兩組患者在體質(zhì)量、性別以及手術(shù)類型等基本資料比較無明顯差異(P>0.05)，可進行對比。納入標準：該院骨科住院患者；年齡≥18歲；無意識障礙，無精神類疾病，可正常溝通；臨床資料完整；同意參與本次研究。排除標準：器質(zhì)性病變；存在嚴重下肢功能障礙或有下肢血管病史；智力缺陷，無法正常溝通；伴有嚴重高血壓等慢性疾??；不同意參與本次研究。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理干預,主要有向患者及家屬介紹病房患病,醫(yī)院各項規(guī)章制度等,限制探視人數(shù),以免交叉感染;指導患者學會正確使用輔助器具,注意石膏、夾板等護理方法;指導患者進行術(shù)后功能鍛煉;心理護理,緩解患者不良情緒;同時給予患者飲食、用藥指導等。觀察組患者在此基礎上實施循環(huán)質(zhì)控理念指導下護理風險管理模式,具體方案實施如下:

1.2.1成立PDCA護理風險管理小組 選取1名臨床經(jīng)驗豐富、理論水平較高的護士長以及4名責任護士組成PDCA護理風險管理小組，由護士長任小組長，明確小組成員各項任務，并組織開展相關(guān)循環(huán)質(zhì)控理念以及護理風險管理培訓，成立監(jiān)督檢查小組，各責任護士培訓合格后才能參與方案實施。小組通過查閱相關(guān)文獻，制定循環(huán)質(zhì)控理念指導下護理風險管理方案，主要包括護理評估、護理措施，護理方案改進等，形成“控制環(huán)”。

1.2.2PDCA護理風險管理 (1)Plan計劃：結(jié)合相關(guān)文獻，以及臨床護理經(jīng)驗，總結(jié)出引起院內(nèi)感染的主要因素和易發(fā)生感染的主要部位。其中骨科感染主要因素有①患者伴有其他基礎疾病，如伴有呼吸循環(huán)障礙時無法將呼吸道分泌物有效排出體外，易引發(fā)肺感染；②術(shù)中植入物可導致出現(xiàn)人工腔隙，引發(fā)血腫；③患者下肢骨折時長期臥床，下肢血運受阻易引發(fā)深靜脈栓；④患者住院期間進行的抗感染治療受病房環(huán)境等因素影響，受到外界細菌侵襲可引發(fā)感染。對骨科病房存在的護理風險進行評估、分析、預防、排除，制定相應的護理風險監(jiān)控制度，針對以上分析因素，制定出全面完善的護理風險計劃，并實施應用于臨床護理中。(2)Do實施：規(guī)范物品器械管理、護理操作標準以及護理交接班記錄、護患糾紛處理等內(nèi)容，同時要提高護理人員的綜合素質(zhì)，強化護理意識，提高相關(guān)護理技能，加強護患溝通，對病區(qū)環(huán)境進行改善，樓梯走廊采取防滑措施及粘貼警示標識。對于神志不清患者使用床圍，防止墜床等。同時對高風險人群采取跟蹤評估護理，保障各個環(huán)節(jié)細致護理。尤其是對患者術(shù)后傷口和引流管情況進行密切監(jiān)護，定期更換敷料，保持皮膚干燥，防止敷料被污染或脫落；指導患者掌握有效的呼吸功能訓練方法，協(xié)助患者定期翻身等。(3)Check檢查：監(jiān)察小組定期對護理方案實施情況進行檢查、評估，不定期抽查護理人員護理實操步驟，對存在的問題進行匯總記錄，并將檢查情況匯入年底績效考核中。(4)Action處理：小組成員應聯(lián)合本科室相關(guān)護士反饋情況以及存在的問題，及時與護理人員進行溝通，并對其存在問題進行分析，再次查閱相關(guān)文獻，進行個案分析，尋找患者發(fā)生感染等護理風險原因。展開小組討論會，針對實際應用中存在的問題和優(yōu)缺點進行總結(jié)歸納與反饋，對所出現(xiàn)的問題及時進行分析、修正、完善。每季度對護理工作方案以書面形式形成護理標準化流程，以便院內(nèi)推廣應用。

1.3 觀察指標

①對兩組患者干預后的醫(yī)院感染發(fā)生情況進行統(tǒng)計比較，主要包括皮膚、呼吸道、泌尿、切口、胃腸道感染等。②對兩組患者干預后的護理風險事件發(fā)生情況進行統(tǒng)計比較，主要包括護理管理、護理服務、護理記錄以及患者意外等情況。③對兩組患者干預后的護理依從性情況進行統(tǒng)計比較，護理依從性可分為優(yōu)、良、差，評判標準優(yōu)：干預后患者具有較好的疾病認知度，養(yǎng)成了良好的生活規(guī)律和行為習慣；良：干預后較為改善，但患者疾病認知度一般，生活規(guī)律和作息習慣仍存在不良行為；差：干預后對疾病認知度較低，生活不規(guī)律，存在不良生活習慣。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預后的醫(yī)院感染率比較

干預后，觀察組醫(yī)院感染：皮膚34例，呼吸道15例，泌尿17例，切口42例，胃腸道12例，總感染率2.25%；其發(fā)生率低于對照組總感染率3.10%(醫(yī)院感染皮膚23例，呼吸道19例，泌尿20例，切口32例，胃腸道20例)(χ2=6.302，P=0.012)。

2.2 兩組患者干預后的護理風險事件發(fā)生情況比較

實施循環(huán)質(zhì)控理念指導下護理風險管理模式，觀察組護理管理34例，護理服務27例，護理記錄26例，患者意外35例，發(fā)生率2.29%風險事件發(fā)生率2.29%低于對照組護理管理29例，護理服務31例，護理記錄31例，患者意外33例，發(fā)生率3.38%(χ2=9.748，P=0.002)。

2.3 兩組患者干預后的護理依從性情況

實施循環(huán)質(zhì)控理念指導下護理風險管理模式，觀察組依從性(優(yōu)3 124例，良2 124例，差89例)優(yōu)良率98.33%，明顯高于對照組(優(yōu)2 234例，良1 337例，差101例)優(yōu)良率97.25%(χ2=12.357，P<0.001)。

3 討論

近年來骨科住院患者數(shù)量日益增多，給臨床護理工作提出了巨大的考驗。對于大多數(shù)骨科住院患者來說，疾病多為突發(fā)性，患者及家屬沒有充分的心理準備，易造成患者焦慮、煩躁等不良情緒，降低患者依從性〔8〕。再加上臨床多以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療對患者機體免疫功能以及應激反應都影響較大，如再發(fā)生感染，將進一步刺激患者，嚴重影響患者康復〔9〕。醫(yī)院感染已經(jīng)成為評價護理能力的一大重要指標〔10〕。目前由于我國臨床醫(yī)學關(guān)于骨科住院患者護理尚處于起步探索階段，沒有形成一套系統(tǒng)的護理服務框架，護理多以臨床經(jīng)驗和護理人員為主，較為缺乏多學科合作，再加上護理工作量大，護理人員嚴重不足等因素，護理風險事件發(fā)生率較高〔11〕。研究表明〔12〕，骨科住院患者是護理風險高發(fā)人群，常常因骨科特殊風險、缺少健全的護理制度、管理不完善以及溝通不充分等護士因素引起的。因此，為有效地避免護理風險，降低醫(yī)院感染率，減少護理糾紛，實施有效地護理風險管理對促進骨科住院患者康復具有重要意義。

護理風險是由直接或間接因素引起的風險事件，存在于整個治療護理的各個環(huán)節(jié)中〔13〕。護理風險管理是對風險事件有效評估基礎上采取針對性預防措施，科學、系統(tǒng)地避免或降低各種護理風險事件的發(fā)生，提升護理質(zhì)量〔14〕。循環(huán)質(zhì)控理念是以美國質(zhì)量管理專家戴明提出的PDCA循環(huán)理論為基礎對護理干預進行有效指導〔15〕。該模式先對存在的護理問題進行調(diào)查研究后根據(jù)實際情況確定護理計劃，然后對護理效果進行評價，對護理問題再一次改善后進入下一階段的循環(huán)，從而確保風險管理在“控制環(huán)”的指導下有序、循環(huán)進行，通過層層篩查解決從而提高護理質(zhì)量〔16〕。

本研究將循環(huán)質(zhì)控理念指導下護理風險管理模式應用于骨科住院患者的臨床護理中，通過成立PDCA護理風險小組，制定并實施PDCA控制環(huán)風險管理模式方案，從計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個階段對骨科住院患者進行感染風險管理，通過不斷循環(huán)，促進護理質(zhì)量的提高。本研究結(jié)果顯示循環(huán)質(zhì)控理念指導下護理風險管理模式可顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生，有效減少風險事件，提高患者護理依從性。

綜上所述，循環(huán)質(zhì)控理念指導下護理風險管理模式可顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生，有效減少風險事件，提高患者護理依從性，為促進患者康復具有重要意義，值得臨床推廣和應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突