石三保, 段福孝, 單永琪, 葉 春, 張 成

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科,遼寧 沈陽 110016

吻合口瘺是直腸癌術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,不僅會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加,甚至影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[1-4]。吻合口瘺的發(fā)生可能與術(shù)前放療、肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀況差及腫瘤分期晚等有關(guān),此外,吻合腸管的血供差、吻合口張力大及術(shù)區(qū)污染等也極易導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生[1,3-5]。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理吻合質(zhì)量缺陷是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵[6-7]。目前,術(shù)中吻合口質(zhì)量檢測(cè)最常用的方法是充氣試驗(yàn)(air leak test,ALT)和亞甲藍(lán)灌注試驗(yàn)(methylene blue leak test,MBLT),其中ALT因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單,應(yīng)用更加廣泛。有研究報(bào)道,術(shù)中行ALT和MBLT均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合質(zhì)量問題,從而降低吻合口瘺發(fā)生率[7]。另有研究發(fā)現(xiàn),與ALT比較,MBLT在直腸前切除吻合口質(zhì)量檢測(cè)中具有更高的檢測(cè)陽性率[8]。目前,國(guó)內(nèi)尚缺乏ALT、MBLT兩種檢測(cè)方法壓力值比較的研究。本研究旨在比較MBLT、ALT在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)吻合口質(zhì)量檢測(cè)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2020年1月至2022年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科行腹腔鏡根治性直腸前切除術(shù)且順利完成MBLT和ALT的464例直腸癌患者的臨床資料。其中,男性254例,女性210例;年齡25～85歲,平均年齡(63.52±10.65)歲;腫瘤位置：高位125例,中位233例,低位106例;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分：Ⅰ級(jí)152例,Ⅱ級(jí)209例,Ⅲ級(jí)103例;體質(zhì)量指數(shù)(22.94±2.83)kg/m2;切閉直腸使用釘倉數(shù)量：1枚釘倉411例,2枚釘倉53例;試驗(yàn)順序：MBLT-ALT 189例,ALT-MBLT 275例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腸鏡及病理明確診斷為直腸癌;行Dixon術(shù),且術(shù)后均完成MBLT及ALT;年齡18～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者一般狀況差,存在手術(shù)禁忌證;因梗阻、出血、穿孔行急診手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法 所有患者術(shù)中均應(yīng)用雙吻合器技術(shù)進(jìn)行吻合。吻合完成后,沖洗術(shù)區(qū),將雙腔尿管的前端置入肛門內(nèi),于球囊注入30 ml生理鹽水,將球囊固定于肛門口與吻合口之間,以腸鉗于吻合口近端5 cm處夾閉腸管,先后進(jìn)行ALT及MBLT。MBLT流程：導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端連接裝有亞甲藍(lán)溶液的注射器和簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置。吻合口周圍纏繞清潔濕紗布,向腸腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液,調(diào)節(jié)直腸腔內(nèi)壓力至預(yù)定壓力值后維持15 s,觀察紗布及吻合口周圍是否有藍(lán)染。判定吻合口或紗布藍(lán)染為MBLT陽性。ALT流程：盆腔內(nèi)注入生理鹽水,浸沒過腸吻合口,導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端連接裝有空氣的注射器和簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置,向腸腔內(nèi)注入空氣,調(diào)節(jié)直腸腔內(nèi)壓力至預(yù)定壓力值后維持15 s,觀察盆腔內(nèi)吻合口周圍是否有氣泡冒出。判定吻合口周圍有氣泡冒出為ALT陽性。檢測(cè)中分別調(diào)節(jié)直腸內(nèi)壓力至20、25、30、35、40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),當(dāng)患者出現(xiàn)試驗(yàn)陽性后終止該試驗(yàn),不再升高壓力,記錄此后累積陽性率為該試驗(yàn)陽性率。檢測(cè)結(jié)束后,根據(jù)吻合口血運(yùn)、張力、位置、ALT和MBLT結(jié)果決定行吻合口縫合加固或預(yù)防性末段回腸造口。

1.3 吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) 盆腔引流管引流出腸內(nèi)容物;口服亞甲藍(lán)溶液經(jīng)盆腔引流管引出;影像學(xué)檢查吻合口附近出現(xiàn)積氣、積液或腸壁不連續(xù);肛門指檢觸及吻合口瘺口。

2 結(jié)果

ALT方法檢測(cè)過程中,腸腔內(nèi)壓力在20～30 cmH2O范圍內(nèi)升高時(shí),陽性率緩慢升高;當(dāng)腸腔內(nèi)壓力>30 cmH2O時(shí),ALT陽性率未再升高。MBLT方法檢測(cè)過程中,隨著腸腔內(nèi)壓力的升高,檢測(cè)陽性率均升高。腸腔內(nèi)壓力為20、25、30、35 cmH2O時(shí),兩種檢測(cè)方法陽性率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腸腔內(nèi)壓力為40 cmH2O時(shí),MBLT檢測(cè)陽性率為4.53%(21/464),高于ALT檢測(cè)的2.16%(10/464),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

ALT或MBLT陽性共21例,術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例。ALT和MBLT均陰性共443例,發(fā)生吻合口瘺7例。ALT或MBLT陽性患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為9.52%(2/21),與ALT和MBLT均陰性患者的1.58%(7/443)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。檢測(cè)結(jié)束后,ALT和MBLT陽性患者均進(jìn)行吻合口縫合加固或預(yù)防性末段回腸造口。

3 討論

目前,我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)[9],直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為0.5%～19.0%[2,5]。有研究報(bào)道,術(shù)后3 d內(nèi)的吻合口瘺常由外科醫(yī)師術(shù)中吻合的缺陷造成,如吻合腸管的血運(yùn)不佳、吻合口張力過大、雙側(cè)腸吻合端對(duì)合欠佳等[5,10-11]。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺,可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加、影響后續(xù)化療等,甚至死亡[12-13]。因此,術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合缺陷,降低吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍是外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。有研究報(bào)道,20%的直腸癌患者因術(shù)中吻合質(zhì)量檢測(cè)呈陽性而進(jìn)行了吻合口的縫合加固等處理,且術(shù)后檢測(cè)陽性患者的吻合口瘺發(fā)生率未明顯升高[7-8],與本研究結(jié)果存在差異,這可能與術(shù)中選擇合適釘高的切閉以及減少釘倉使用數(shù)量有關(guān)。

表1 兩種方法檢測(cè)陽性率比較例/(百分率/%)

本研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)腸腔內(nèi)壓力達(dá)到40 cmH2O時(shí),MBLT檢測(cè)的陽性率為4.53%,高于ALT檢測(cè)的陽性率。ALT采用的方法是在盆腔中注滿生理鹽水,將吻合口完全浸入水中,將空氣經(jīng)肛門注入直腸中,觀察盆腔液體是否存在氣泡,檢驗(yàn)吻合口的密封性[14]。MBLT采用的方法是將稀釋后的亞甲藍(lán)溶液經(jīng)肛門注入直腸,通過直接觀察吻合口部位或觀察吻合口周圍覆蓋的濕紗布的藍(lán)染情況,檢驗(yàn)吻合口的密封性[15]。氣體或者液體通過瘺口的能力主要與其粘度和表面張力有關(guān),同時(shí)還受壓力、溫度等因素的影響[16-17]。因此,不能通過簡(jiǎn)單的計(jì)算證明兩種方法的優(yōu)劣性。在臨床工作中,ALT的應(yīng)用更加廣泛,可能與其操作簡(jiǎn)單有關(guān)。近年來,多項(xiàng)研究指出,MBLT在直腸癌術(shù)后吻合質(zhì)量的檢測(cè)中安全可行,且較ALT更為敏感[7-8],與本研究結(jié)果一致。

雖然,ALT與MBLT在直腸癌術(shù)后吻合口質(zhì)量檢測(cè)中的應(yīng)用非常廣泛,但是在臨床實(shí)際操作中未對(duì)壓力值進(jìn)行明確的規(guī)定。在減少副損傷、保證吻合口安全的前提下,如何發(fā)現(xiàn)更多的吻合缺陷值得關(guān)注。Knight等[18]提出,在使用吻合器完成直腸癌術(shù)后腸道吻合后,可進(jìn)行ALT檢驗(yàn)吻合質(zhì)量。Wheeler等[19]研究建議,進(jìn)行液體灌注試驗(yàn)時(shí),將灌注壓力設(shè)置為25 cmH2O,經(jīng)過更大樣本量的研究后,建議將壓力值提高至30 cmH2O。本研究在灌注試驗(yàn)中通過簡(jiǎn)易的壓力裝置調(diào)節(jié)直腸腔內(nèi)的壓力,分別記錄ALT與MBLT陽性時(shí)的壓力。有研究報(bào)道,吻合口“狗耳朵”處可承受壓力值的波動(dòng)在40～133 cmH2O[20]。Kryzauskas等[6]研究報(bào)道,壓力<44 cmH2O時(shí),吻合口斷端安全。因此,本研究在試驗(yàn)過程中將壓力值設(shè)定為20～40 cmH2O,無不良事件發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn),當(dāng)壓力值達(dá)到30 cmH2O后再增加壓力,ALT陽性率不再增加,考慮ALT中將壓力值設(shè)置為30 cmH2O安全可行。而MBLT方法中,壓力值升至40 cmH2O時(shí)才達(dá)到最高的陽性率,因此,在MBLT中將灌注壓力值設(shè)置為40 cmH2O會(huì)更安全有效。

綜上所述,MBLT在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)吻合口質(zhì)量檢測(cè)中的作用優(yōu)于ALT,MBLT對(duì)發(fā)現(xiàn)吻合缺陷更敏感,更易定位瘺口位置。ALT和MBLT中,分別將壓力值設(shè)置為30、40 cmH2O安全可行。但是,本研究為單中心回顧性研究,具有一定的局限性,今后需要開展多中心、大規(guī)模、前瞻性的研究予以驗(yàn)證。