金 慧, 施民新, 於瀟瀟, 潘 靜, 韓 杰, 黃向華, 李 想

南通市腫瘤醫(yī)院(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)1.乳腺外科;2.檢驗科;3.腫瘤研究所中心實驗室,江蘇 南通 226300;4.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 甲乳外科,江蘇 南京 210000

乳腺癌(breast cancer,BC)是女性最常見的惡性腫瘤之一。非晚期BC患者的5年存活率為72%～100%。手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放化療、分子靶向治療及免疫治療可改善BC患者的預(yù)后[1]。臨床常見的評估BC患者預(yù)后的指標(biāo)包括組織學(xué)分級、臨床病理分期和分子亞型,但部分臨床病理指標(biāo)相似的患者預(yù)后差異較大,除了腫瘤本身的異質(zhì)性外,可能主要歸因于患者個體差異,包括一般營養(yǎng)精神狀況、免疫及炎癥等因素[2-3]。尋找高效、便捷的生物學(xué)指標(biāo)對患者全面評估,準(zhǔn)確判斷預(yù)后尤為重要。血清學(xué)檢查可以反映患者的機體免疫、營養(yǎng)代謝和全身炎癥等情況。本研究旨在探討甘油三酯(triglyceride,TG)與前白蛋白(prealbumin,PAB)比值(triglyceride to prealbumin ratio,TPR)對BC預(yù)后的預(yù)測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2010年1月至2014年12月于南通市腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的171例非晚期BC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)非晚期BC患者,接受標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)治療;(2)術(shù)后病理證實為乳腺惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤;(2)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)術(shù)前接受新輔助治療;(4)合并肝腎等全身綜合性疾病;(5)非初診患者;(6)臨床資料缺失;(7)術(shù)后失訪;(8)非BC及并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡;(9)年齡<18歲。根據(jù)隨訪期間生存情況將患者分為死亡組(n=81)與生存組(n=90)。本研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則,并通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(倫理號2020-041)。

1.2 研究方法 通過電子病歷信息系統(tǒng)收集患者臨床資料。(1)基本資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、月經(jīng)狀態(tài)等。(2)術(shù)前血液學(xué)指標(biāo)：PAB、TG、總膽固醇。(3)病理學(xué)特征：腫瘤直徑、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床病理分期、人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)表達(dá),以及雌激素、孕激素受體表達(dá)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床病理特征比較 生存組患者腫瘤直徑>2 cm比例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性比例、雌激素受體陰性比例、孕激素受體陰性比例、HER-2陽性比例、組織學(xué)分級Ⅲ級比例、臨床病理分期Ⅲ期比例、TG、TPR低于死亡組,PAB高于死亡組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 Cox回歸分析結(jié)果 將單因素Cox回歸分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入模型進行多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示,腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雌激素受體、TPR是BC患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 ROC曲線分析結(jié)果 TPR預(yù)測患者死亡的ROC曲線下面積為0.696,敏感度為0.739,特異度為0.636,截斷值為0.031 57。見表3、圖1。

2.4 生存分析 根據(jù)截斷值,將患者分為高PAB組(n=78)與低PAB組(n=93)、高TG組(n=69)與低TG組(n=102)、高TPR組(n=129)與低TPR組(n=42)。高PAB組患者總存活率、無進展存活率分別為55.6%、49.8%,與低PAB組的44.4%、41.3%比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高TG組患者總存活率、無進展存活率分別為31.1%、29.2%,與低TG組的68.2%、58.9%比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高TPR組患者總存活率、無進展存活率分別為45.7%、40.3%,與低TPR組的73.8%、66.5%比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

3 討論

BC為女性最常見的惡性腫瘤之一,逐漸呈年輕化趨勢,早期無明顯的臨床癥狀。臨床實踐發(fā)現(xiàn),即使是分期、分型相似的BC患者,預(yù)后也可能存在較大差異,因此,尋找更多的生物學(xué)指標(biāo)用于BC患者的早期診斷及預(yù)后判斷十分重要。

表1 兩組患者臨床病理特征比較/例(百分率/%)

表2 影響患者預(yù)后的單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果

表3 ROC曲線分析結(jié)果

圖1 PAB、TG、TPR 預(yù)測患者死亡的ROC曲線

PAB是一種反映機體營養(yǎng)狀況的急性時相反應(yīng)蛋白,當(dāng)機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良、炎癥或損傷時,血清含量下降[4-5]。PAB被作為營養(yǎng)指標(biāo)時,較白蛋白更為敏感,受飲食及短期代謝的影響較小[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn),在腎惡性腫瘤及炎癥性腸病中,PAB與炎癥反應(yīng)有關(guān),體內(nèi)的PAB越低,血小板與淋巴細(xì)胞比值、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值和系統(tǒng)性免疫性炎癥指數(shù)等炎癥生物指標(biāo)越高[8-9]。另有研究報道,高水平PAB的顱腦外傷或心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后較好[10-11]。本研究結(jié)果顯示,PAB在28.40 g/L時預(yù)測患者預(yù)后的敏感度、特異度最佳,且高PAB組患者總存活率、無進展存活率高于低PAB組患者,提示高水平PAB患者預(yù)后較好,與既往研究[12-17]結(jié)果一致。

圖2 生存分析(a.高、低PAB患者生存分析;b.高、低TG患者生存分析;c.高、低TPR患者生存分析)

脂代謝異常多表現(xiàn)為血清TG、總膽固醇、高密度脂蛋白或低密度脂蛋白異常增高或降低[18]。有研究報道,基底樣BC組織中,總膽固醇的生物合成明顯活化,且膽固醇合成基因的高表達(dá)與基底樣BC患者的無進展生存期相關(guān)[19]。Chowdhury等[20]研究發(fā)現(xiàn),高膽固醇血癥是絕經(jīng)后女性發(fā)生BC的獨立危險因素。Mustafi等[21]的動物研究證實,三陰性BC小鼠模型經(jīng)高脂飲食喂養(yǎng)后,腫瘤發(fā)病率增加。趙怡欣等[22]研究發(fā)現(xiàn),BC患者TG水平高于健康者,且腫瘤指標(biāo)CA153水平與TG水平呈正相關(guān)。不同腫瘤患者TG水平存在差異。有研究發(fā)現(xiàn),在胰腺癌患者中,血脂異常以TG異常為主,但對于胰腺癌患者的預(yù)后無影響[23]。另有研究報道,TG水平是影響小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的獨立危險因素,水平升高提示進展快、預(yù)后差[24]。本研究結(jié)果顯示,死亡組TG水平高于生存組,兩組總膽固醇無明顯差異,分析原因可能與總膽固醇的亞組分類或總樣本數(shù)有關(guān)。

本研究將TG和PAB比值定義為TPR,多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示,TPR是BC患者死亡的獨立危險因素,其預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.696,敏感度為0.739,特異度為0.636,提示TPR水平與BC患者預(yù)后有關(guān),對BC患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。本研究具有一定的局限性：納入研究樣本量有限,需進一步擴大樣本量研究;研究對象來自于單中心,需納入多中心數(shù)據(jù)分析,并進一步開展前瞻性的研究。

綜上所述,高TPR是非晚期BC患者預(yù)后不良的預(yù)測因素,對BC患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。