賀明軼, 王春梅, 翟文亮, 王 征, 王長遠(yuǎn)

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 1.急診科;2.重癥醫(yī)學(xué)科,北京 100053

膿毒癥是臨床常見的急危重癥,主要是因感染因素導(dǎo)致免疫應(yīng)答失調(diào)等機(jī)制造成,從而引起器官功能障礙,在我國的患病率、致殘率及病死率均較高,尤其是膿毒癥休克患者的病死率達(dá)到40%左右[1],是急診科重癥感染患者死亡的主要原因之一。有研究報道,一旦膿毒癥患者出現(xiàn)休克后,其病死率可增加20%,直接危及生命[2]。因此,早期發(fā)現(xiàn)、及時選擇合適的處理方案在降低病死率、保障患者預(yù)后上具有重要意義[3]。臨床經(jīng)不斷研究發(fā)現(xiàn),部分膿毒癥休克患者的預(yù)后較差,且影響其預(yù)后的因素較多,但目前尚無統(tǒng)一定論[4-5]。許多生物標(biāo)志物被用于評估膿毒癥預(yù)后,但大部分生物標(biāo)志物具有操作繁瑣、檢測耗時、價格昂貴等缺點,不利于臨床醫(yī)師快速識別病死率較高的高危人群。有研究報道,血常規(guī)檢查中全血細(xì)胞計數(shù)參數(shù)可用于評估部分感染性疾病預(yù)后,其中,中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板計數(shù)(the peripheral blood platelet count,PLT)及其之間比值比較容易獲得,是相對研究較早、可作為評估膿毒癥預(yù)后的指標(biāo)[6]。結(jié)合目前公認(rèn)的評價病情嚴(yán)重程度以及器官功能狀態(tài)的指標(biāo)膿毒癥相關(guān)器官功能障礙評分(sepsis-related organ failure assessment,SOFA),以及腎功能評價指標(biāo)肌酐等,可能是急診快速評估膿毒癥休克預(yù)后的有效指標(biāo)。本研究旨在探討血常規(guī)指標(biāo)及SOFA評分對急診快速評估膿毒癥休克預(yù)后的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2020年1月至2022年4月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的105例膿毒癥休克患者的臨床資料,并按照預(yù)后結(jié)局,將其中77例存活者歸于預(yù)后良好組,另28例院內(nèi)死亡者歸于預(yù)后不良組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與《國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[5]中診斷相符,均在明確診斷膿毒癥的基礎(chǔ)上,具備①持續(xù)性低血壓[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均動脈壓<65 mmHg;或收縮壓下降>40 mmHg];②血清乳酸>2 mmol/L;③充分補(bǔ)充血量的基礎(chǔ)上,仍需使用升壓藥物才可維持平均動脈壓>65 mmHg。(2)經(jīng)過影像學(xué)檢查。(3)中途未退出本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神類疾病、慢性肝腎功能不全。(2)研究前服用抗凝藥物。(3)在院時間<48 h。(4)入院前1周使用影響血小板及凝血功能的藥物,以及對中性粒細(xì)胞有影響的藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集并比較所有患者的臨床資料,包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、病程、原發(fā)感染部位等。SOFA評分包含凝血、神經(jīng)、呼吸、腎、循環(huán)、肝等系統(tǒng),滿分48分,得分越高提示預(yù)后越差[7]。最后收集患者空腹肘靜脈血5 ml,以3 000 r/min離心15 min,取上層血清待檢,選擇全自動生化分析儀測定兩組血肌酐(serum creatinine,Cr),血細(xì)胞自動分析儀測定中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、PLT,計算淋巴細(xì)胞與血小板計數(shù)比值(lymphocyte/platelet ratio,LPR)、中性粒細(xì)胞與LPR比值(the peripheral blood neutrophil count to lymphocyte/platelet ratio,N/LPR)。記錄原發(fā)感染疾病部位。

LPR=淋巴細(xì)胞計數(shù)/PLT×1 000

N/LPR=(中性粒細(xì)胞計數(shù)×100)/(淋巴細(xì)胞計數(shù)×PLT)

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者的性別、原發(fā)感染部位、糖尿病患者比例比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但預(yù)后不良組患者的年齡、SOFA評分、Cr、LPR、N/LPR均高于預(yù)后良好組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 影響重癥膿毒癥休克患者預(yù)后的因素分析 以患者不良預(yù)后為因變量,性別、年齡、SOFA評分、Cr、LPR、N/LPR 等為自變量行多因素回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、SOFA、N/LPR是影響膿毒癥休克患者預(yù)后的獨立因素。見表2。

2.3 各指標(biāo)對膿毒癥休克患者死亡預(yù)測的ROC曲線下面積的比較 ROC曲線分析顯示,年齡、SOFA評分、Cr、N/LPR、性別、LPR單獨預(yù)測膿毒癥休克患者死亡的曲線下面積分別為0.747、0.767、0.725、0.838、0.526、0.602,年齡、SOFA評分、Cr、N/LPR對膿毒癥休克患者院內(nèi)死亡有更好的預(yù)測價值。見圖1。

3 討論

膿毒癥是由感染引起的嚴(yán)重且危及生命的并發(fā)癥,是一種復(fù)雜的炎癥綜合征,也是急診科及重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要原因之一。隨著疾病的持續(xù)發(fā)展,重癥患者可出現(xiàn)進(jìn)行性器官功能衰竭現(xiàn)象,直接危及生命安全[8-10]。其中,膿毒癥休克是指液體復(fù)蘇后患者仍存在因感染而產(chǎn)生的高乳酸、低血壓、少尿等癥狀。2017年,世界衛(wèi)生組織將膿毒癥休克納入全球衛(wèi)生優(yōu)先事項,并通過決議改進(jìn)膿毒癥的診斷、管理及預(yù)防[11-12]。若未能夠盡早發(fā)現(xiàn)并及時選擇合適的處理方式,隨著疾病的持續(xù)加重,部分重癥患者的預(yù)后較差,直接降低生活質(zhì)量。因此,完全掌握影響膿毒癥休克患者預(yù)后的因素,提前給予對應(yīng)處理,可有效改善預(yù)后,促進(jìn)病情快速穩(wěn)定[13-15]。

表1 兩組臨床資料比較/例(百分率/%)

表2 影響重癥膿毒癥休克患者預(yù)后的因素分析

圖1 各指標(biāo)對膿毒癥休克患者死亡預(yù)測的ROC曲線

本研究結(jié)果顯示,兩組患者的性別比例比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但預(yù)后不良組的年齡、SOFA、Cr、LPR、N/LPR與預(yù)后良好組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)Logistic分析發(fā)現(xiàn),年齡、SOFA、N/LPR是影響膿毒癥休克患者預(yù)后的因素,說明影響膿毒癥休克患者預(yù)后的因素較多,需引起臨床重點關(guān)注。根據(jù)各指標(biāo)對膿毒癥休克患者死亡預(yù)測的ROC曲線分析顯示,年齡、SOFA評分、Cr、N/LPR對膿毒癥休克患者的死亡有更好的預(yù)測價值。

各因素對患者預(yù)后均有影響,其中,年齡越大,患者預(yù)后越差,是因為老年人群的器官功能明顯衰退,且免疫能力較差,通常合并較多基礎(chǔ)疾病,一旦患病后可導(dǎo)致器官功能衰竭,甚至提升死亡風(fēng)險。SOFA作為評價病情嚴(yán)重程度以及器官功能狀態(tài)的指標(biāo),可對患者預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測,且隨著分?jǐn)?shù)的提升,其預(yù)后更差[16-17]。Cr水平可展現(xiàn)患者腎功能情況,其水平越高,表示腎功能損害越嚴(yán)重。當(dāng)膿毒癥休克患者出現(xiàn)腎功能損害后,可直接影響其機(jī)體內(nèi)環(huán)境以及正常臟器功能,使得患者預(yù)后較差[18-20]。本研究中樣本量較小,SOFA評分中Cr占有一定比重,在多元回歸后,SOFA評分對預(yù)后的影響關(guān)聯(lián)更明顯。

另外,膿毒癥休克通常是由病原體導(dǎo)致的機(jī)體炎癥反應(yīng)性疾病,血常規(guī)檢測在臨床工作中較常見,可利用血常規(guī)參數(shù)中中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板來分析膿毒癥病情變化,其具備方便、快速、經(jīng)濟(jì)的特點。中性粒細(xì)胞是機(jī)體早期免疫應(yīng)答細(xì)胞,快速趨化到達(dá)感染部位直接參與病原微生物的清除,同時,激活其他免疫細(xì)胞,活化免疫功能。淋巴細(xì)胞與血小板在急性炎癥反應(yīng)中具有重要意義,前者作為機(jī)體免疫的關(guān)鍵因子,在體液細(xì)胞免疫環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用;后者則是聯(lián)系機(jī)體凝血功能以及免疫應(yīng)答的樞紐,參與了炎性免疫反應(yīng)與凝血活化環(huán)節(jié)。但單純計數(shù)因為受個體差異和檢測手段的影響,對預(yù)后價值有限。

有研究報道,一旦患者受到細(xì)菌感染后,可導(dǎo)致機(jī)體LPR水平異常,加上感染應(yīng)激可促進(jìn)皮質(zhì)醇激素及兒茶酚胺產(chǎn)生,加快淋巴細(xì)胞凋亡[21]。近年來,LPR作為反映免疫炎癥嚴(yán)重程度的有效指標(biāo),受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。膿毒癥時LPR呈現(xiàn)出上升的趨勢,可能與淋巴細(xì)胞和血小板同時相點的數(shù)量消漲程度不同有關(guān),即血小板同時相點的消耗和凋亡程度高于淋巴細(xì)胞。因此,LPR不僅能夠反映機(jī)體的凝血功能狀態(tài),同時,還能反映出機(jī)體的炎癥狀態(tài),與單純的血小板或淋巴細(xì)胞比較,LPR對全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)具有更佳的預(yù)測價值。當(dāng)膿毒癥休克患者的LPR水平呈現(xiàn)異常表達(dá)后,其機(jī)體可呈現(xiàn)免疫抑制狀態(tài),無法調(diào)控特異性免疫反應(yīng),且難以抵御病原體感染,最終導(dǎo)致多器官功能障礙,進(jìn)一步提升死亡風(fēng)險[22-24]。有研究報道,N/LPR與膿毒癥合并腎損傷患者病死率明顯相關(guān),可能的機(jī)制為膿毒癥進(jìn)程中,機(jī)體釋放大量細(xì)胞因子,引起凝血功能失衡,出現(xiàn)微血栓的形成,血小板顯著消耗以及破壞;此外,還可能因致病微生物釋放內(nèi)毒素,對骨髓造血功能造成進(jìn)一步抑制,引起血小板合成減少,使外周血PLT降低,凝血功能紊亂,引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血,從而增加病死率[25-26]。

綜上所述,年齡、SOFA評分、Cr、N/LPR對膿毒癥休克患者死亡有更好的預(yù)測價值。因本研究為單中心,樣本量較小,可能存在偏倚。臨床中影響膿毒癥休克患者預(yù)后的因素較多,應(yīng)受到重點關(guān)注,盡早給予相關(guān)干預(yù),從而改善患者預(yù)后。