沈東來 戚大偉 李世超 王保軍 高宇

自2000年第1例機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy, RARP)開展以來[1],該技術(shù)在世界范圍內(nèi)得到了廣泛地推廣和應(yīng)用。而近年來隨著機器人裝機量的增加,我國各級醫(yī)院開展的機器人手術(shù)也越來越多,尤其是在三甲醫(yī)院,RARP已逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。使青年醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握開放和腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的機會越來越少,這種情況在三甲醫(yī)院中更為明顯。

解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心泌尿外科醫(yī)學(xué)部制定了一套依托三級醫(yī)療中心的、專家主導(dǎo)的、基于手術(shù)視頻學(xué)習(xí)的面對面系統(tǒng)教學(xué)模式。無腔鏡經(jīng)驗的青年泌尿外科醫(yī)師經(jīng)過該模式的系統(tǒng)培訓(xùn)后,我們對其開展的前120例RARP進行學(xué)習(xí)曲線的分析以及腫瘤學(xué)和功能學(xué)結(jié)果的評估,希望能為擬開展該術(shù)式但無相關(guān)腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師提供一定的參考。

對象與方法

一、臨床資料

收集解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心泌尿外科醫(yī)學(xué)部2019年12月至2021年12月收治的由本研究中術(shù)者完成的前120例RARP患者的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)及術(shù)后1年隨訪資料,并將其納入學(xué)習(xí)曲線分析。納入標(biāo)準(zhǔn):①前列腺穿刺活檢病理確診為前列腺癌的患者;②術(shù)前行骨掃描或PET/CT檢查未發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移情況。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前行新輔助內(nèi)分泌治療者;②術(shù)前行下腹部及盆腔放療者;③術(shù)前有下腹部和盆腔手術(shù)史者;④術(shù)前行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)者。

本組患者共120例,年齡45～84歲,平均(66.0±6.7)歲;體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)18.3～31.2 kg/m2,平均(24.9±2.7) kg/m2;術(shù)前PSA<10 ng/ml者41例,10～20 ng/ml者29例,>20 ng/ml者50例;術(shù)前Gleason評分6分40例,7分41例,8～10分39例;前列腺體積13～127 g,平均(38.5±20.9)g;術(shù)前臨床分期T1～T2期102例,T3～T4期18例(其中T4期3例分別在第2、3、4組);術(shù)前危險分層低危15例,中高危105例。手術(shù)均由解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心泌尿外科醫(yī)學(xué)部同一名泌尿外科醫(yī)師完成,其對機器人手術(shù)系統(tǒng)較為熟悉,并且具有上尿路腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗,但缺乏下尿路相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗。按手術(shù)實施的先后順序,將患者分為4組,1～30例為第1組,31～60例為第2組,61～90例為第3組,91～120例為第4組。患者一般資料見表1。

表1 各組患者術(shù)前基線資料的比較

二、治療過程

1.術(shù)前培訓(xùn):術(shù)者在開展該手術(shù)之前接受了6次一對一教學(xué)指導(dǎo),每周1次,每次時長1 h,指導(dǎo)老師是一位具有千余例根治性前列腺切除術(shù)經(jīng)驗的泌尿外科專家。培訓(xùn)內(nèi)容:①腹膜和盆內(nèi)筋膜的打開以及背深靜脈復(fù)合體的縫扎;②膀胱頸的切開;③精囊的解剖;④前列腺側(cè)蒂及尖部的處理;⑤吻合術(shù);⑥盆腔淋巴結(jié)清掃。培訓(xùn)方式為課前回顧指定的手術(shù)錄像;課上在指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下對每次的主題進行學(xué)習(xí)和討論,重點講解手術(shù)的關(guān)鍵步驟及注意事項,并對圍手術(shù)期并發(fā)癥和患者恢復(fù)情況進行分析;課后術(shù)者需對本次培訓(xùn)內(nèi)容進行認(rèn)真總結(jié)。此外,術(shù)者的前10例手術(shù)均在導(dǎo)師的監(jiān)督下進行。

2.手術(shù)方法:手術(shù)采用全身麻醉,小截石位固定下肢。消毒鋪巾后術(shù)中留置18F雙腔氣囊導(dǎo)尿管。應(yīng)用4臂達芬奇機器人外科手術(shù)系統(tǒng)進行手術(shù),均采用經(jīng)腹腔途徑,具體的套管布局以及手術(shù)步驟可參照參考文獻中的相關(guān)章節(jié)[2]。其中主要步驟包括:①進入恥骨后間隙,顯露前列腺;②控制背深靜脈復(fù)合體;③分離膀胱頸;④分離輸精管和精囊;⑤分離前列腺背面;⑥處理前列腺側(cè)蒂;⑦分離尿道;⑧膀胱頸尿道吻合。此外,對于術(shù)前評估為中高危的患者加行盆腔淋巴結(jié)清掃。所有手術(shù)均由同一護理團隊輔助完成,并有1名固定的經(jīng)驗豐富的機器人手術(shù)助手。

3.術(shù)后處理:術(shù)后鼓勵患者早期下地活動,排氣后進食,引流液經(jīng)化驗排除尿漏和淋巴漏后予以拔除盆腔引流管,經(jīng)醫(yī)生評估術(shù)后恢復(fù)良好后可出院,并囑咐患者于術(shù)后2～3周拔除尿管。術(shù)后隨訪分別于術(shù)后3個月、6個月和1年進行,隨訪內(nèi)容主要為患者生活質(zhì)量、輔助治療效果以及疾病進展情況等。由于與歐美等發(fā)達國家相比,我國確診前列腺癌的患者年齡更大、風(fēng)險更高,且術(shù)前陽痿或性欲低下較普遍,故本研究對患者術(shù)后的性功能恢復(fù)情況暫未予以探究。

三、評價指標(biāo)

觀察比較4組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、切緣陽性率以及術(shù)后1年的生化復(fù)發(fā)率和尿控恢復(fù)率,并制作學(xué)習(xí)曲線進行分析。其中手術(shù)時間定義為腔內(nèi)操作時間。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件和GraphPad Prism 8.0進行統(tǒng)計分析和制圖。對于計量資料,滿足正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析;不滿足正態(tài)分布的采用中位數(shù)(四分位數(shù))進行統(tǒng)計描述,組間比較采用非參數(shù)檢驗。對于計數(shù)資料,采用例數(shù)(構(gòu)成比)描述,4組間比較采用卡方趨勢檢驗,各組間兩兩比較采用卡方檢驗或其連續(xù)性校正。所有假設(shè)均采用雙側(cè)檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。學(xué)習(xí)曲線的制作采用局部加權(quán)回歸法。

結(jié) 果

一、一般手術(shù)情況

所有手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放及死亡病例。手術(shù)時間90～355 min,平均(186.0±54.7)min;術(shù)中出血量50～1 000 ml,平均(266.0±186.1)ml;術(shù)后住院天數(shù)4～21 d,平均(10.0±3.5)d。所有患者術(shù)后病理診斷均為前列腺腺癌,其中證實淋巴轉(zhuǎn)移者13例(10.8%);術(shù)后Gleason評分6分16例,7分58例,8～10分46例;術(shù)后病理分期T1～T2期66例,T3～T4期54例,其中T4期為3例,分別分布于第2、3、4組,見表2。出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥者25例(20.8%),其中Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥6例(5.0%);最常見的為術(shù)中失血過多需輸血治療者12例(10.0%),其次為淋巴漏/淋巴囊腫9例(7.5%),術(shù)口愈合不良2例,尿漏/尿性囊腫、深靜脈血栓、術(shù)后引流管脫管、術(shù)后切口疝需外科干預(yù)、術(shù)后腸道并發(fā)癥需外科干預(yù)、拔除尿管后尿潴留、術(shù)后腦梗死、術(shù)后心肺功能障礙各1例。

表2 各組患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪資料的比較

二、學(xué)習(xí)曲線分析

4組患者的年齡、PSA、Gleason評分和前列腺體積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,BMI僅第1組和第2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著手術(shù)例數(shù)的增加,高?；颊咭约癟3～T4期患者的人數(shù)逐漸增多(P<0.05)。4組患者間淋巴轉(zhuǎn)移的比例差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義,但仍呈現(xiàn)逐步上升趨勢(3.3% vs 10.0% vs 13.3% vs 16.7%,P=0.088)。見表3。

4組患者的平均手術(shù)時間依次為(250.0±50.6)min、(192.0±22.5)min、(179.0±16.9)min、(123.0±21.5)min,平均術(shù)中出血量依次為(397.0±219.3)ml、(258.0±157.1)ml、(253.0±157.0)ml、(153.0±115.9)ml,平均術(shù)后住院天數(shù)依次為(14.0±3.1)d、(11.0±1.7)d、(10.0±1.6)d、(6.0±1.5)d。除第2組和第3組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外,其余各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且隨著手術(shù)例數(shù)的增加上述各指標(biāo)均呈逐漸減少的趨勢。此外,4組患者的并發(fā)癥發(fā)生率依次為33.3%、23.3%、20.0%、6.7%,呈逐漸下降趨勢且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012),其中輸血率(16.7% vs 10.0% vs 10.0% vs 3.3%)和嚴(yán)重并發(fā)癥(Ⅲ～Ⅳ級)發(fā)生率(10.0% vs 6.7% vs 3.3% vs 0%)也逐漸降低。

從手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院天數(shù)的變化我們可以看出,術(shù)者在這3個指標(biāo)中均表現(xiàn)出相似的學(xué)習(xí)曲線。如圖1所示,無腔鏡經(jīng)驗的術(shù)者在經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后,其開展的前20例RARP的手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更多、術(shù)后住院天數(shù)更久,而在30例后,各項指標(biāo)顯著降低并逐漸穩(wěn)定,術(shù)者達到了學(xué)習(xí)曲線的平臺期。隨著手術(shù)例數(shù)的增加,在90例后,手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)又進一步減少,提示術(shù)者渡過了學(xué)習(xí)平臺期,但本研究納入的病例數(shù)尚未觀察到術(shù)者達到下一個平臺期。

A:手術(shù)時間的學(xué)習(xí)曲線;B:術(shù)中出血量的學(xué)習(xí)曲線;C:術(shù)后住院天數(shù)的學(xué)習(xí)曲線

三、腫瘤學(xué)與功能學(xué)結(jié)果分析

120例患者中,術(shù)后總切緣陽性率為27.5%,術(shù)后1年隨訪總生化復(fù)發(fā)率為15.8%,總尿控恢復(fù)率為80.8%。其中,4組患者各自的切緣陽性率依次為40.0%、33.3%、26.7%、10.0%,生化復(fù)發(fā)率依次為23.3%、20.0%、16.7%、3.3%,尿控恢復(fù)率依次為73.3%、76.7%、80.0%、93.3%。隨著手術(shù)例數(shù)的增加切緣陽性率和生化復(fù)發(fā)率呈逐漸下降趨勢,尿控恢復(fù)率呈逐漸上升趨勢,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而進一步通過組間的兩兩比較,我們發(fā)現(xiàn)切緣陽性率和生化復(fù)發(fā)率顯著下降,尿控恢復(fù)率顯著提高,均發(fā)生在第4組,即最后30例中。

討 論

前列腺癌作為男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率在中國呈逐年上升趨勢[3],已嚴(yán)重危害到我國男性的生命健康。對于預(yù)期壽命較長的前列腺癌患者,RARP是目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。機器人手術(shù)系統(tǒng)因其具有更清晰的視野以及更靈活穩(wěn)定的操作等優(yōu)勢,目前在歐美等發(fā)達國家已廣泛應(yīng)用于前列腺癌患者的治療中。隨著近年來前列腺癌在中國發(fā)病率的升高、機器人裝機量的逐年增多以及國民生活水平的改善,全國各級醫(yī)院對于開展RARP的需求越來越多。因此,對于RARP的學(xué)習(xí)問題顯得尤為重要。

在外科醫(yī)生開展一項新術(shù)式時,必須通過一定數(shù)量的病例積累才能熟練掌握這項手術(shù)并達到較為滿意的治療效果,我們通常將這種從事時間與熟練程度間的規(guī)律稱之為學(xué)習(xí)曲線。通過對學(xué)習(xí)曲線的研究,有助于新術(shù)者更客觀地了解手術(shù)學(xué)習(xí)過程,更科學(xué)地制定手術(shù)學(xué)習(xí)計劃,以便順利地渡過學(xué)習(xí)曲線的平臺期。通常來講,第一批開展RARP的都是具有豐富的開放或腔鏡下相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生。目前針對這一群體的RARP學(xué)習(xí)曲線已有研究報道[4-6],且有證據(jù)表明,既往有豐富腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者或可更快通過RARP的學(xué)習(xí)曲線并取得令人滿意的手術(shù)效果[6]。但是隨著RARP技術(shù)的推廣和普及,現(xiàn)在泌尿外科青年醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握開放和腹腔鏡下前列腺切除術(shù)的機會越來越少,這種情況在三甲醫(yī)院中更加明顯。目前國內(nèi)尚無針對這一群體的RARP學(xué)習(xí)曲線研究,而國際上的相關(guān)報道也較少[7-9],且因醫(yī)生培養(yǎng)模式等因素的影響,其結(jié)果也存在較大的差異。因此,解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心泌尿外科醫(yī)學(xué)部根據(jù)RARP的手術(shù)要點、關(guān)鍵步驟以及技術(shù)難度,結(jié)合國外研究的相關(guān)經(jīng)驗[9],制定了一套適合青年醫(yī)師的、依托三級醫(yī)療中心的、由專家主導(dǎo)的、基于手術(shù)視頻學(xué)習(xí)的面對面系統(tǒng)教學(xué)模式,并對經(jīng)過該模式培訓(xùn)的泌尿外科青年醫(yī)師實施RARP的學(xué)習(xí)曲線進行研究,為擬開展該術(shù)式的中心和醫(yī)生提供參考數(shù)據(jù)。

本研究中術(shù)者的4組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)均呈逐漸減少的趨勢,其中第1組和第2組以及第3組和第4組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義,第2組和第3組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從學(xué)習(xí)曲線的分析中我們可以發(fā)現(xiàn)兩個節(jié)點,首先經(jīng)過前30例的積累,術(shù)者達到了學(xué)習(xí)曲線的平臺期,我們分析這一階段為術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)步驟熟悉和掌握的過程。隨著手術(shù)例數(shù)的增加,術(shù)者在90例手術(shù)后或渡過了學(xué)習(xí)平臺期,我們認(rèn)為這一階段是術(shù)者攻克關(guān)鍵步驟、優(yōu)化手術(shù)細節(jié)以及形成個人風(fēng)格的過程。既往相關(guān)研究[7,10-11]發(fā)現(xiàn),不同手術(shù)經(jīng)驗背景的術(shù)者在最初的20～40例的手術(shù)積累后,或可進入RARP的學(xué)習(xí)曲線平臺期,手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)均顯著降低,這與本研究結(jié)果類似。此外,Lavery等[4]在一項多中心的研究中報道,對于中位手術(shù)例數(shù)為460例的術(shù)者,RARP的中位手術(shù)時間為165 min,其中腔內(nèi)操作的時間為105 min。另一項包含250例病例的回顧性研究中則報道,RARP的平均術(shù)中出血量為164 ml[12]。而本研究中的術(shù)者最后30例的平均手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別達到了(123.0±21.5)min和(153.0±115.9)ml,已接近或優(yōu)于既往研究報道。

在圍手術(shù)期并發(fā)癥方面,Ou等[5]的研究發(fā)現(xiàn)第1、第2、第3和第4組的50例患者的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為18%、12%、18%和0%,而Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥的發(fā)生率分別為6%、2%、4%和0%。Gumus等[7]也報道了他們前、中、后40例病例的總并發(fā)癥發(fā)生率(27.5%、16%和10%)以及Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥發(fā)生率(7.5%、5%和0%)。在本研究中,所有患者的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率以及Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥發(fā)生率均隨著時間的推移顯著下降,并達到了與既往研究相似的水平。

在術(shù)后切緣陽性率和生化復(fù)發(fā)率方面,各項研究所得出的結(jié)論差異較大,這或許是由于不同研究中低危和中高?；颊叩谋壤煌?。一項納入2 857例患者的研究發(fā)現(xiàn),對于局部早期的前列腺癌患者,具有250例手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者與具有10例手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者相比,切緣陽性率從15.3%下降至6.7%,對于局部晚期的前列腺癌患者,具有250例手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者與具有10例手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者相比,切緣陽性率從41.5%下降至21.1%[13]。Jayram等[14]則報道在高危前列腺癌患者中,術(shù)后2年隨訪的生化復(fù)發(fā)率為21.3%。與歐美國家相比,我國確診前列腺癌的患者相對偏晚期,本研究中,中高?；颊叩谋壤蚕鄬^高,我們發(fā)現(xiàn)4組患者的術(shù)后切緣陽性率分別為40.0%、33.3%、26.7%和10.0%,術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率分別為23.3%、20.0%、16.7%和3.3%,其中最后一組的結(jié)果與既往研究結(jié)果類似,提示術(shù)者在經(jīng)過90例的手術(shù)積累后,其腫瘤學(xué)結(jié)果或可達到與經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)師相近的水平。

在術(shù)后尿控方面,由于各研究對尿失禁的定義存在差異,也導(dǎo)致結(jié)果不一致。Joseph等[15]和Krambeck等[16]的研究報道,RARP患者術(shù)后12個月的尿控恢復(fù)率分別為90%和91.8%。而另一項大型多中心前瞻性研究納入了2 672例接受RARP的患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)例數(shù)少于75例的外科醫(yī)生與超過300例的外科醫(yī)生相比,其術(shù)后24個月的尿控恢復(fù)率分別為79%和84%[17]。本研究中,所有患者術(shù)后1年的尿控恢復(fù)情況隨著手術(shù)例數(shù)的積累得到顯著改善,且最后30例的數(shù)據(jù)已達到或優(yōu)于已發(fā)表文獻的數(shù)據(jù)。

此外,有研究表明,隨著手術(shù)例數(shù)的積累,當(dāng)術(shù)者逐漸熟悉RARP的操作后,會更多的納入高?；颊呤┬惺中g(shù),主要表現(xiàn)為納入患者術(shù)前Gleason評分≥8分的占比顯著增加[5,11]。本研究中4組患者間的術(shù)前PSA以及Gleason評分并無顯著差異,但隨著手術(shù)例數(shù)的增加,術(shù)者納入臨床分期為T3～T4期以及術(shù)前危險分層為中高危的患者數(shù)量逐漸增多,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義,這與既往研究相符,同時也符合實際學(xué)習(xí)過程中先易后難的客觀規(guī)律。此外,隨著T3～T4期以及中高危患者比例的增多,各項圍手術(shù)期指標(biāo)以及腫瘤學(xué)和功能學(xué)結(jié)果得到改善,這進一步說明隨著術(shù)者渡過學(xué)習(xí)曲線的平臺期,對于中高?；颊咭嗫蛇_到較為滿意的治療效果。

綜上所述,在系統(tǒng)教學(xué)模式下,無腔鏡經(jīng)驗的術(shù)者可順利完成RARP,并具有明顯的學(xué)習(xí)曲線。通過約30例手術(shù)病例的積累后,手術(shù)時間及術(shù)中出血量進入學(xué)習(xí)曲線的平臺期,患者術(shù)后住院天數(shù)及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。但想要獲得較為滿意的腫瘤學(xué)和功能學(xué)結(jié)果,術(shù)者尚需要通過90～120例的手術(shù)積累以渡過學(xué)習(xí)曲線的平臺期。近幾年來隨著機器人手術(shù)在我國的推廣,泌尿外科青年醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握腹腔鏡下尿路手術(shù)的機會逐漸減少,對于擬開展RARP且無相關(guān)腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師,可參考本研究中的培訓(xùn)模式,并根據(jù)學(xué)習(xí)曲線來選擇合適的病例。