楊正平 楊關(guān)天 王偉 胡向農(nóng) 楊建軍

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤,術(shù)后復(fù)發(fā)率高,需長(zhǎng)期甚至終身隨訪(fǎng)復(fù)查。隨訪(fǎng)復(fù)查的金標(biāo)準(zhǔn)是膀胱鏡檢查和活檢。膀胱鏡檢查是一種侵入性檢查,反復(fù)檢查引起的不適感和并發(fā)癥會(huì)給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān),甚至抗拒檢查。而尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查和尿核基質(zhì)蛋白22(nuclear matrix protein 22, NMP22)檢查不侵入膀胱,通過(guò)留取尿液進(jìn)行檢查,患者無(wú)不適感、依從性好。既往研究顯示尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)早期膀胱癌診斷的特異性高,但其敏感性低,而NMP22檢查則具有較高的敏感性[1]。因此,本研究旨在探討聯(lián)合檢測(cè)NMP22和尿脫落細(xì)胞在膀胱癌術(shù)后隨訪(fǎng)中的臨床價(jià)值,進(jìn)而評(píng)估能否應(yīng)用此種檢測(cè)方法早期發(fā)現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2017年10月至2022年3月,對(duì)我院收治的106例膀胱癌手術(shù)后患者行熒光膀胱鏡復(fù)查。其中男81例,女25例;患者年齡36～85歲,平均年齡68歲;行開(kāi)放膀胱腫瘤切除術(shù)者13例,行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)者93例。

二、方法

所有患者行熒光膀胱鏡檢查前均留取尿液標(biāo)本行NMP22和尿脫落細(xì)胞檢測(cè)。留取標(biāo)本前行尿常規(guī)檢查,排除尿路感染。熒光膀胱鏡檢查中,對(duì)可疑病變或腫物行活檢或電切后病理檢查。將NMP22和尿脫落細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果與膀胱鏡檢查和病理結(jié)果對(duì)照,分為3組:NMP22組、尿脫落細(xì)胞組、NMP22和尿脫落細(xì)胞聯(lián)合檢測(cè)組。聯(lián)合檢測(cè)組中如NMP22和尿脫落細(xì)胞檢測(cè)有一項(xiàng)陽(yáng)性即定為聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性,均陰性定為聯(lián)合檢測(cè)陰性。

1.NMP22檢測(cè):采用NMP22 BladderCheck Test試劑盒,按照其說(shuō)明書(shū)操作,用尿液留取試管吸取晨起第二泡中段尿5 ml進(jìn)行NMP22定性檢測(cè)。

2.尿脫落細(xì)胞檢測(cè):留取晨起第二泡中段尿50～100 ml,連續(xù)留取3 d。留取后立即送病理科,于2 h內(nèi)檢測(cè)。對(duì)不能2 h內(nèi)上機(jī)檢測(cè)的樣本,加入與尿液樣本相同量的50%酒精予以固定樣本。有一次陽(yáng)性即為尿脫落細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性。結(jié)果為查及癌細(xì)胞和可疑癌細(xì)胞的定為檢測(cè)陽(yáng)性,結(jié)果為異形細(xì)胞或未見(jiàn)異常的定為檢測(cè)陰性。

3.熒光膀胱鏡檢查:采用德國(guó)WOLF公司熒光膀胱鏡電切系統(tǒng)、CCD成像系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)及監(jiān)視器。熒光顯像劑為鹽酸吡柔比星。檢查時(shí)向膀胱內(nèi)灌注鹽酸吡柔比星(40 mg鹽酸吡柔比星+5%葡萄糖溶液40 ml,即配即用),保留30 min后,排空膀胱,用生理鹽水沖洗至膀胱內(nèi)清亮。熒光下仔細(xì)觀(guān)察,對(duì)可疑病變或腫物行活檢病理或電切后病理檢查,以膀胱鏡檢查和病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用診斷試驗(yàn)四格表評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)指標(biāo),數(shù)據(jù)分析和受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線(xiàn)繪制采用MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)兩組間陽(yáng)性檢出率和癌檢出率的比較采用配對(duì)四格表的卡方檢驗(yàn),數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同檢測(cè)方法的結(jié)果比較

106例患者均行熒光膀胱鏡復(fù)查,發(fā)現(xiàn)可疑病灶行活檢者28例,發(fā)現(xiàn)明顯腫物行電切者35例。其中51例病理結(jié)果證實(shí)為膀胱癌,根據(jù)WHO 2004膀胱癌分級(jí)法,分為低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤(G1)11例、低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌(G2)20例、高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌(G3)20例;根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)2017年的TNM分期法,分為膀胱原位癌(Tis)4例、Ta期24例、T1期16例、T2期7例。NMP22檢測(cè)、尿脫落細(xì)胞檢測(cè)以及兩者聯(lián)合檢測(cè)的診斷結(jié)果見(jiàn)表1,檢測(cè)陽(yáng)性率結(jié)果見(jiàn)表2,膀胱癌檢出率結(jié)果見(jiàn)表3。結(jié)果顯示,聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率和膀胱癌檢出率均明顯高于單一檢測(cè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3種檢測(cè)方法的診斷結(jié)果比較(例)

表2 聯(lián)合檢測(cè)與尿脫落細(xì)胞、NMP22檢測(cè)的陽(yáng)性率比較[例(%)]

表3 聯(lián)合檢測(cè)與尿脫落細(xì)胞、NMP22檢測(cè)的癌檢出率比較[例(%)]

二、不同檢測(cè)方法的評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

NMP22檢測(cè)、尿脫落細(xì)胞檢測(cè)以及兩者聯(lián)合檢測(cè)的評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表4,3種檢測(cè)方法的ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示,聯(lián)合檢測(cè)的敏感性及診斷準(zhǔn)確性均高于單一檢測(cè),且特異性無(wú)明顯下降。

圖1 3種檢測(cè)方法診斷膀胱癌的ROC曲線(xiàn)

表4 3種檢測(cè)方法診斷膀胱癌的評(píng)價(jià)指標(biāo)

三、不同分期、分級(jí)腫瘤中3種檢測(cè)方法的陽(yáng)性率比較

NMP22檢測(cè)、尿脫落細(xì)胞檢測(cè)以及兩者聯(lián)合檢測(cè)在不同分期、分級(jí)腫瘤中的陽(yáng)性率比較見(jiàn)表5、6。在Tis、T1和T2期腫瘤中,尿脫落細(xì)胞檢測(cè)與NMP22檢測(cè)、聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而在Ta期腫瘤中,尿脫落細(xì)胞檢測(cè)與NMP22檢測(cè)、聯(lián)合檢測(cè)相比,陽(yáng)性率明顯低于后兩者(P<0.05)。在G1、G2和G3級(jí)腫瘤中,尿脫落細(xì)胞檢測(cè)和NMP22檢測(cè)的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在G1級(jí)腫瘤中,尿脫落細(xì)胞檢測(cè)的陽(yáng)性率明顯低于聯(lián)合檢測(cè)(P<0.05),而NMP22檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在G2級(jí)腫瘤中,尿脫落細(xì)胞檢測(cè)和NMP22檢測(cè)的陽(yáng)性率均明顯低于聯(lián)合檢測(cè)(P<0.05);而在G3級(jí)腫瘤中,三者的陽(yáng)性率兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 不同分期腫瘤中3種檢測(cè)方法的陽(yáng)性率比較[例(%)]

表6 不同分級(jí)腫瘤中3種檢測(cè)方法的陽(yáng)性率比較[例(%)]

討 論

膀胱癌是泌尿外科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)70%,其中30%的復(fù)發(fā)病例表現(xiàn)為病理進(jìn)展[2]。因此,早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)并在內(nèi)鏡下徹底切除復(fù)發(fā)腫瘤,可延緩腫瘤進(jìn)展,延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。膀胱鏡檢查和鏡下活檢或電切后病理檢查是保留膀胱的膀胱癌術(shù)后隨訪(fǎng)金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。膀胱癌術(shù)后理論上需終生定期行膀胱鏡復(fù)查。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,膀胱癌患者術(shù)后隨訪(fǎng)復(fù)查的人均花費(fèi)位于所有惡性腫瘤的第一位[5],這對(duì)患者而言是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也會(huì)對(duì)患者的心理造成一定影響,極端者甚至抗拒檢查,放棄治療[6-7]。因此,找到一種非侵入性、經(jīng)濟(jì)、有效且能讓患者產(chǎn)生良好依從性的隨訪(fǎng)方案,一直是膀胱癌研究領(lǐng)域追求的目標(biāo)之一。

尿脫落細(xì)胞是最早用于泌尿系腫瘤的非侵入性篩查指標(biāo)之一。1945年P(guān)apanicolaou等[8]首次報(bào)道了采用尿脫落細(xì)胞檢查診斷尿路腫瘤,由于其操作簡(jiǎn)便,不侵入人體,目前已廣泛應(yīng)用于尿路腫瘤的篩查、診斷和隨訪(fǎng)中。一項(xiàng)多中心研究采用尿脫落細(xì)胞檢查對(duì)567例血尿患者進(jìn)行篩查,并以膀胱鏡檢查和病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)39例膀胱癌,漏診21例膀胱癌,尿脫落細(xì)胞檢查的特異性高達(dá)95.7%,但敏感性?xún)H為43.5%[9]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),不同研究中,尿脫落細(xì)胞篩查診斷膀胱癌均有較高且穩(wěn)定的特異性,約為95%[10];但敏感性波動(dòng)較大,為12%～85%[11-12]。本研究中,單獨(dú)尿脫落細(xì)胞檢測(cè)診斷膀胱癌復(fù)發(fā)的敏感性為50.98%、特異性為87.27%,其特異性較高,敏感性較低。NMP22檢測(cè)與尿脫落細(xì)胞檢測(cè)相比,其樣本留取方便,操作更簡(jiǎn)單,具有徹底改變膀胱癌診斷和監(jiān)測(cè)策略的潛力[13]。有研究報(bào)道,NMP22檢測(cè)診斷膀胱癌的敏感性為79%、特異性為64%[14]。另有研究發(fā)現(xiàn),NMP22檢測(cè)診斷膀胱癌復(fù)發(fā)的總敏感性為11%～85%,總特異性為69.6%～100%[15]。本研究中,單獨(dú)NMP22檢測(cè)診斷膀胱癌復(fù)發(fā)的敏感性為60.78%、特異性為78.18%。可見(jiàn)NMP22檢測(cè)的敏感性和特異性在不同研究中差異明顯,其原因除與不同研究的研究對(duì)象和研究設(shè)計(jì)不同外,還與NMP22檢測(cè)受影響因素較多有關(guān)[16]。

聯(lián)合檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和NMP22能否提高膀胱癌診斷的敏感性和特異性,已有研究對(duì)此進(jìn)行了探討。Todenh?fer等[17]通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和FISH、uCyt+、NMP22等來(lái)診斷尿路上皮癌,結(jié)果顯示,單獨(dú)檢測(cè)尿脫落細(xì)胞與聯(lián)合檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和NMP22時(shí)敏感性均為67.8%,特異性均為87.5%。另一項(xiàng)前瞻性研究也提示聯(lián)合檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和NMP22診斷膀胱癌的敏感性和特異性并沒(méi)有得到明顯提高[18]。但也有研究得到了與之不同的結(jié)果,Xia等[15]的研究顯示,診斷原發(fā)性尿路上皮癌時(shí),單獨(dú)檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和NMP22的敏感性分別為54.2%和37.9%,特異性分別為97.6%和95.8%;聯(lián)合檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和NMP22的敏感性升至64.6%,特異性降為83.3%,提示聯(lián)合檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和NMP22雖然不能提高膀胱癌診斷的特異性,但可以提高膀胱癌診斷的敏感性。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)定量檢測(cè)的方法測(cè)定NMP22,發(fā)現(xiàn)NMP22檢測(cè)的敏感性較尿脫落細(xì)胞檢測(cè)高(80.4% vs 20.0%),但特異性較低(55.2% vs 100%)[19]。本研究中,我們利用試劑盒定性檢測(cè)NMP22,采用平行診斷的試驗(yàn)方法,即聯(lián)合檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和NMP22時(shí),只要其中一項(xiàng)檢測(cè)為陽(yáng)性,就判斷為聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性,結(jié)果發(fā)現(xiàn),單獨(dú)檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和NMP22時(shí),兩者的陽(yáng)性率和癌檢出率無(wú)明顯差別。當(dāng)兩者聯(lián)合檢測(cè)時(shí),陽(yáng)性率及癌檢出率較單獨(dú)檢測(cè)時(shí)明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從診斷膀胱癌的敏感性和特異性比較,單獨(dú)檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和NMP22的敏感性分別為50.98%和60.78%,特異性分別為87.27%和78.18%;聯(lián)合檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和NMP22時(shí)敏感性升至92.16%,特異性降為74.55%,提示聯(lián)合檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和NMP22可以明顯提高診斷膀胱癌的敏感性,但其特異性并無(wú)明顯降低。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者在聯(lián)合檢測(cè)NMP22和尿脫落細(xì)胞的基礎(chǔ)上,增加了檢測(cè)尿survivin,結(jié)果顯示三者聯(lián)合檢測(cè)的敏感性為91.7%,特異性為96%[20]。與我們的研究相比,敏感性相似,但特異性顯著提高,這是否提示增加聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)既能保持高敏感性,又能提高特異性,尚有待進(jìn)一步研究探討。

本研究對(duì)NMP22、尿脫落細(xì)胞和聯(lián)合檢測(cè)在不同分期和分級(jí)膀胱癌中的陽(yáng)性率做了統(tǒng)計(jì)比較。從分期方面來(lái)看,在Tis、T1和T2期腫瘤中,尿脫落細(xì)胞檢測(cè)與NMP22、聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率相比無(wú)明顯差異;而在Ta期腫瘤中,尿脫落細(xì)胞檢測(cè)與NMP22、聯(lián)合檢測(cè)相比,陽(yáng)性檢出率明顯低于后兩者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示在低分期(Ta)的腫瘤中,NMP22檢測(cè)的陽(yáng)性率明顯高于尿脫落細(xì)胞檢測(cè),聯(lián)合檢測(cè)能提高Ta期腫瘤的檢出陽(yáng)性率,從而提高診斷膀胱癌的敏感性。從分級(jí)方面來(lái)看,尿脫落細(xì)胞和NMP22檢測(cè)在G1、G2和G3級(jí)腫瘤中的陽(yáng)性率無(wú)明顯差異;但在G1級(jí)腫瘤中,尿脫落細(xì)胞檢測(cè)的陽(yáng)性率明顯低于聯(lián)合檢測(cè),而NMP22檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率無(wú)明顯差異;在G2級(jí)腫瘤中,尿脫落細(xì)胞和NMP22檢測(cè)的陽(yáng)性率均明顯低于聯(lián)合檢測(cè);而在G3級(jí)腫瘤中,三者的檢出陽(yáng)性率兩兩比較均無(wú)明顯差異,提示在較低級(jí)別(G1、G2)腫瘤中,聯(lián)合檢測(cè)能明顯提高檢出陽(yáng)性率,從而提高診斷膀胱癌的敏感性。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合檢測(cè)NMP22和尿脫落細(xì)胞的診斷敏感性得到了明顯提高,特異性并無(wú)明顯下降。聯(lián)合檢測(cè)尿脫落細(xì)胞和NMP22雖不能替代膀胱鏡檢查在膀胱癌術(shù)后隨診中的地位,但其顯著提高了檢出陽(yáng)性率,可在行膀胱鏡復(fù)查前為膀胱癌患者提供更充分、全面及準(zhǔn)確的評(píng)估,具有一定的臨床意義。但本組患者未能評(píng)估分析混雜因素,同時(shí)病例數(shù)較少,還有待大樣本對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步探討。