王春瑩，張 婷，許 穎

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科（成都 610500）

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）是針對(duì)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分的自身抗體。1982 年，在節(jié)段性壞死性腎小球腎炎患者血清中發(fā)現(xiàn)一種IgG類(lèi)性質(zhì)的抗體，而這類(lèi)抗體的靶抗原就是中性粒細(xì)胞胞漿抗原，又稱(chēng)為ANCA[1]。1985年，在Wegner肉芽腫（Wegner granuloma，WG）患者血清中又發(fā)現(xiàn)了ANCA的存在[2]。有學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)，ANCA與其他血管炎都有相關(guān)性，其誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞活化，釋放毒性蛋白，可造成壞死性小血管炎。研究[4]表明，ANCA參與原發(fā)性小血管炎的發(fā)生發(fā)展，其已成為原發(fā)性小血管炎的主要血清學(xué)診斷工具。

目前，ANCA檢測(cè)方法主要有兩種，間接熒光法（indirect immunofluorescence，IIF）和酶聯(lián)免疫法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）。IIF是國(guó)際公認(rèn)的檢測(cè)ANCA的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)IIF檢測(cè)的熒光模型形態(tài)不同，ANCA分為核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody，pANCA）和胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（cytoplasmic anti-neutrophil cytoplasmic antibody，cANCA）[5]。ANCA相關(guān)血管炎是以免疫小血管炎和致病性ANCA存在為特點(diǎn)，包括顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性多血管炎和嗜酸性肉芽腫性多血管炎[6]。對(duì)ANCA內(nèi)部多種靶抗原進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，其靶抗原以髓過(guò)氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）和蛋白酶3（protease 3，PR3）為主，且這兩種類(lèi)型在熒光顯微鏡下呈現(xiàn)的結(jié)果不同[7]。PR3 主要是cANCA的抗原，屬于中性絲氨酸蛋白酶家族中的一員，由228 個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量為29～33 kDa，PR3 作用于血管壁成分，如彈力蛋白及其他細(xì)胞外基質(zhì)，作用的結(jié)局可將彈力蛋白進(jìn)行降解及消化。cANCA是WG的特異性抗體[8]。MPO是pANCA主要抗原物質(zhì)，其相對(duì)分子質(zhì)量為146 kDa，由兩條重鏈和兩條輕鏈組成，是中性粒細(xì)胞內(nèi)濃度最高的蛋白質(zhì)，MPO具有催化作用，體現(xiàn)在中性粒細(xì)胞的氧爆炸或產(chǎn)生超氧陰離子過(guò)程。pANCA與顯微鏡下多動(dòng)脈炎相關(guān)，但其相關(guān)性不及cANCA與WG的相關(guān)性[9]。

ANCA在系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiic lupus erythematosus，SLE）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）、系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）、干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）、間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease，COPD）、結(jié)締組織?。╟onnective tissue diseases，CTD）中也出現(xiàn)[10-11]。本研究回顧性分析ANCA陽(yáng)性患者的臨床資料及信息，以探索ANCA與自身免疫性疾病的相關(guān)性及分布情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2021年9月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的自身免疫性疾病患者ANCA陽(yáng)性者247例，其中pANCA陽(yáng)性106例，男31例，女75例，男∶女=1∶2.42，年齡16～85（61.63±13.53）歲。cANCA陽(yáng)性141例，男87例，女54例，男∶女=1.61∶1，年齡17～89（60.26±16.94）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）首診為自身免疫性疾病的住院患者；2）所有患者均進(jìn)行ANCA檢測(cè)，包括間接免疫熒光法：cANCA、pANCA，蛋白質(zhì)印記技術(shù)：MPO-ANCA、PR3-ANCA，所有患者均進(jìn)行了抗核抗體譜（antinuclear antibody，ANA）檢測(cè)；3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床診斷不明確或不符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）臨床資料不完整者。本研究通過(guò)成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022CVFYIREBA-Dec06）。

1.2 試劑與儀器

ANCA熒光核型分析采用杭州醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司提供的抗中性粒細(xì)胞/抗腎小球基底膜抗體IgG檢測(cè)試劑盒，ANA的熒光核型分析采用杭州醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司提供的抗核抗體IgG檢測(cè)試劑盒，顯微鏡使用德國(guó)蔡斯公司生產(chǎn)的Axio Imager熒光顯微鏡。靶抗原檢測(cè)采用深圳市亞輝龍生物科技有限公司生產(chǎn)的Tenfly Auto免疫印跡儀。

1.3 方法

查閱病歷，收集并登記pANCA陽(yáng)性患者性別、年齡、收治科室、診斷信息及ANA檢測(cè)結(jié)果等資料。采用2012 年教堂山會(huì)議共識(shí)[12]作為ANCA相關(guān)性血管 炎（anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis，AAV）診斷標(biāo)準(zhǔn)，2019年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（American rheumatism association，ACR）[13]制 定 的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷SLE，采用2010 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European league against，EULAR）/ACR[14]制定的RA分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷RA，SSc、SS、ILD、COPD、CTD等均采用相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以（）描述，定性資料以例數(shù)（%）描述，兩組數(shù)據(jù)間精密度差異分析采用F檢驗(yàn)，組間比較采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 ANCA 陽(yáng)性患者不同性別及年齡比較

ANCA陽(yáng)性患者隨著年齡增長(zhǎng)陽(yáng)性率逐漸增高，與其他年齡組相比，60 歲以上年齡組患者無(wú)論男性或女性陽(yáng)性數(shù)量均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。20 歲以下及60 歲以上年齡組患者男性與女性陽(yáng)性數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他年齡組女性陽(yáng)性數(shù)量均高于男性（P＜0.05）（表1）。pANCA陽(yáng)性患者各年齡段女性均多于男性，陽(yáng)性率均隨年齡增長(zhǎng)而增加（圖1）；cANCA患者50 歲以下女性居多，50 歲及以上男性比例逐漸超過(guò)女性，男性患者以cANCA陽(yáng)性為主（圖2）。

圖1 pANCA陽(yáng)性患者不同性別增長(zhǎng)趨勢(shì)

圖2 cANCA陽(yáng)性患者不同性別增長(zhǎng)趨勢(shì)

表1 ANCA陽(yáng)性患者不同性別及年齡比較[n（%）]

2.2 ANCA 陽(yáng)性患者臨床表現(xiàn)及特征

247 例ANCA陽(yáng)性患者臨床表現(xiàn)包括非特異性臨床癥狀，如發(fā)熱、乏力、盜汗、關(guān)節(jié)腫痛、肌痛等；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為：咳嗽、咯血、呼吸困難；腎臟受累表現(xiàn)為：血尿、蛋白尿、雙下肢水腫等；其他還表現(xiàn)有皮膚癥狀皮疹、斑丘疹、潰瘍、結(jié)節(jié)紅斑等；消化系統(tǒng)表現(xiàn)為消化道出血、腹瀉；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為肌張力下降、四肢麻木、運(yùn)動(dòng)障礙；心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸等。其中，表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀患者有105例（42.51%），大多就診于風(fēng)濕免疫科，cANCA陽(yáng)性患者75 例（30.36%），pANCA陽(yáng)性患者30 例（12.15%）。呼吸系統(tǒng)受累患者43 例（17.41%），cANCA陽(yáng)性患者27 例（10.93%），pANCA陽(yáng)性患者16 例（6.48%）。腎臟受累患者54 例（21.86%），cANCA陽(yáng)性患者20 例（8.10%），pANCA陽(yáng)性患者34 例（13.77%）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者15 例（6.07%），cANCA陽(yáng)性患者9 例（3.64 %），pANCA陽(yáng)性患者6 例（2.43 %）。其他包括心血管系統(tǒng)、皮膚、消化系統(tǒng)受累表現(xiàn)患者30 例（12.15%）（表2）。

表2 ANCA陽(yáng)性患者臨床表現(xiàn)及特征[n（%）]

2.3 ANCA 陽(yáng)性患者的疾病分布

247 例ANCA陽(yáng)性患者中，cANCA陽(yáng)性141 例，pANCA陽(yáng)性106 例，診斷為AAV的183 例（74.09%），其中cANCA陽(yáng)性117例，pANCA陽(yáng)性66例。141例cANCA陽(yáng)性患者中，cANCA聯(lián)合PR3-ANCA陽(yáng)性者117 例（82.98%）。除AAV以外，cANCA陽(yáng)性的自身免疫性疾病包括潰瘍性腸炎（ulcerstive colitis，UC）5 例（3.54 %）、SLE 4 例（2.83 %）、COPD 3 例（2.13 %）、肺間質(zhì)纖維化（interstitial pneumonia fibrosis，IPF）4例（2.83%）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）3例（2.13%）、其他種類(lèi)疾病占3.55%（表3）。106 例pANCA陽(yáng)性患者中，pANCA聯(lián)合MPO-ANCA陽(yáng)性者66 例（62.26%）。除AAV以外，自身免疫性疾病中以pANCA陽(yáng)性居多，其中SLE 11 例（11.32%），RA 7 例（6.60%），SS 4 例（3.77%），SSc 3 例（2.83%）。靶抗原特異性抗體MPO-ANCA陰性者均存在于AAV以外自身免疫性疾病中（表4）。

表3 cANCA陽(yáng)性患者疾病分布[n（%）]

表4 pANCA陽(yáng)性患者疾病分布[n（%）]

2.4 ANCA 陽(yáng)性與ANA 相關(guān)性

pANCA陽(yáng)性患者中ANA陽(yáng)性率高于cANCA陽(yáng)性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。 pANCA陽(yáng)性患者中ANA陽(yáng)性者33例，滴度范圍為1∶100～1∶10000，其中1∶10000 （ 9.09 %，n=3/33），1∶3200 （9.09 %，n=3/33），1∶1000（30.30 %，n=10/33），1∶320（33.33 %，n=11/33），1∶100（18.18%，n=6/33）。SLE患者均為ANA陽(yáng)性，且多為高滴度，多數(shù)伴有雙鏈DNA和ssa-A/Ro52自身抗體陽(yáng)性，部分pANCA陽(yáng)性SS患者ANA陽(yáng)性，伴ssa-A/Ro60陽(yáng)性（表6）。cANCA陽(yáng)性患者中，ANA陽(yáng)性者8例，滴度范圍為1∶100～1∶320，其中1∶100（75.00%，n=6/8），1∶320（25.00%，n=2/8），無(wú)高滴度陽(yáng)性結(jié)果（表7）。

表5 pANCA、cANCA陽(yáng)性患者ANA陽(yáng)性率比較[n（%）]

表6 pANCA陽(yáng)性患者抗核抗體譜分布情況[n（%）]

表7 cANCA陽(yáng)性患者抗核抗體譜分布情況[n（%）]

3 討論

ANCA被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，其臨床檢測(cè)意義一直在不斷完善。現(xiàn)有研究已明確了ANCA對(duì)AAV的高敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn)了許多ANCA的靶抗原，但只有PR3-ANCA和MPO-ANCA的臨床意義得到一些證實(shí)。研究[15]表明，ANCA 不僅是AAV診斷和分類(lèi)的有用疾病標(biāo)志物，而且可能作為致病因素直接參與 AAV 的發(fā)病和進(jìn)展。目前，ANCA作為AAV的重要血清學(xué)診斷指標(biāo)而被臨床應(yīng)用[16]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展與進(jìn)步，ANCA在AAV以外自身免疫性疾病中的作用也逐漸被提出[17]。早期，在SLE患者中發(fā)現(xiàn)pANCA陽(yáng)性[18]；后續(xù)研究[19]報(bào)道，pANCA在SLE患者中的陽(yáng)性率為14.0%～31.4%。最近研究[20]發(fā)現(xiàn)，與ANCA陰性患者相比，抗原特異性ANCA 陽(yáng)性狼瘡性腎炎患者腎活檢時(shí)，腎小球炎癥的節(jié)段性和壞死性更強(qiáng)，且血清學(xué)活性更高，基線腎功能較差。IIF法檢測(cè)pANCA陽(yáng)性在RA患者中報(bào)告的陽(yáng)性率為16%～50%[21-22]，其與RA患者疾病活動(dòng)及嚴(yán)重程度的相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議[23]。此外，pANCA在SSc、自身免疫性肝病、炎癥性腸病、ILD等疾病中均有被提及。

雖然本研究結(jié)果無(wú)法證實(shí)ANCA陽(yáng)性在自身免疫性疾病中的致病機(jī)制，但發(fā)現(xiàn)了ANCA陽(yáng)性的自身免疫性疾病具有以下特征：1）ANCA陽(yáng)性多見(jiàn)于中老年患者，與之前研究[24]相符，并且也符合自身免疫性疾病的發(fā)展規(guī)律。本研究中，pANCA陽(yáng)性患者女性多于男性，但cANCA陽(yáng)性患者中男性隨著年齡增長(zhǎng)其陽(yáng)性率不斷增加，60 以上男性患者的cANCA陽(yáng)性率甚至超過(guò)女性，提示男性自身免疫性疾病患病率的增加還需要大量病例研究加以證實(shí)。2）ANCA陽(yáng)性患者被診斷為AAV占74.09%，其中cANCA聯(lián)合其特異性靶抗原PR3-ANCA陽(yáng)性者63.90 %，pANCA聯(lián)合MPO-ANCA陽(yáng)性者36.07%，AAV患者最常累及肺部和腎臟。本研究發(fā)現(xiàn)，15 例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)的AAV患者，其中12 例診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎，提示當(dāng)AAV患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎，需行MR等相關(guān)檢查，并及時(shí)診斷及治療；此外，除AAV以外的自身免疫性疾病中，主要表現(xiàn)為pANCA陽(yáng)性。3）pANCA在SLE（11.32%）、RA（6.60%）、SS（3.77%）、SSC（2.83%）等自身免疫性疾病中均有分布，SLE患者中陽(yáng)性率最高。但與之前一些研究相比，RA的pANCA陽(yáng)性率較低，可能是由于本研究中檢測(cè)ANCA的RA患者比例較少，主要是活動(dòng)期患者以排除RA合并AAV等相關(guān)疾病。4）pANCA陽(yáng)性SLE患者均表現(xiàn)出高滴度的ANA熒光檢測(cè)結(jié)果，伴有dsDNA、抗SmD1抗體陽(yáng)性，91.71%有血尿、蛋白尿、下肢水腫等腎臟受累表現(xiàn)，提示ANCA與SLE活動(dòng)度以及狼瘡腎炎發(fā)生發(fā)展有相關(guān)性，SLE患者出現(xiàn)ANCA陽(yáng)性，應(yīng)警惕疾病活動(dòng)性及狼瘡腎炎的發(fā)生。5）本研究發(fā)現(xiàn)pANCA陽(yáng)性患者中，ANA檢測(cè)陽(yáng)性率高于cANCA。既往研究[25]提出，IIF檢測(cè)MPO-ANCA陰性的pANCA陽(yáng)性者，不能完全排除粒細(xì)胞特異性抗核抗體（GS-ANA）或抗中性粒細(xì)胞核抗體（ANNA）的干擾。本研究中，有2例MPO-ANCA陰性pANCA陽(yáng)性者顯示ANA檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，可能存在GS-ANA或ANNA干擾。其余31例ANA陽(yáng)性的pANCA陽(yáng)性者，可能提示疾病的嚴(yán)重程度。pANCA通過(guò)與MPO結(jié)合產(chǎn)生相應(yīng)的抗原抗體復(fù)合物，造成機(jī)體小血管及毛細(xì)血管病變，可累及多種臟器[26-27]，當(dāng)出現(xiàn)pANCA陽(yáng)性時(shí)，可提示自身免疫性疾病存在器官損傷的可能。

綜上所述，ANCA陽(yáng)性在中老年患者中多見(jiàn)，ANCA是AAV診斷的重要指標(biāo)，對(duì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的AAV患者，應(yīng)及時(shí)確認(rèn)是否為中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎。SLE患者pANCA陽(yáng)性時(shí)，提示疾病處于活動(dòng)期或進(jìn)展為狼瘡腎炎。ANCA在多種自身免疫性疾病中可被檢出，但其在自身免疫性疾病中的致病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。