毛 遜，徐 英△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 心臟內(nèi)科（成都 610041）；2.四川大學(xué) 華西護(hù)理學(xué)院（成都 610041）

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展及人民生活水平不斷提升，老齡化社會(huì)問題逐漸凸顯，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生領(lǐng)域帶來極大的負(fù)擔(dān)與挑戰(zhàn)，其中主要問題之一是慢性病患者逐年增多。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，我國慢性病老年患者突破1.8億人，高血壓患者2.7億人，腦卒中患者1300萬人、冠心病患者1100 萬人，糖尿病患者超過9700 萬人，糖尿病前期人群約1.5 億人。除慢性病患者人數(shù)激增外，慢性病還具有病因復(fù)雜、病程長、治療及管理難度大等特點(diǎn)，這給患者的身心健康造成巨大的負(fù)面影響。同時(shí)，目前部分慢性病，如糖尿病、高血壓等逐漸出現(xiàn)了年輕化態(tài)勢。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，不健康的生活習(xí)慣、消極應(yīng)對方式等是導(dǎo)致慢性疾病患病率不斷上升的關(guān)鍵因素，而適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防慢性病發(fā)生。 Aspinwall 等[4]于1997 年提出“前瞻性應(yīng)對方式”這一概念，它是一種相對積極的、面向未來的應(yīng)對方式，該應(yīng)對方式有利于健康的個(gè)體或患者預(yù)先識(shí)別發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及壓力，自覺采取預(yù)防性措施以解除自身的壓力困境，實(shí)現(xiàn)健康維護(hù)及疾病預(yù)防的良性目標(biāo)。基于此，筆者對前瞻性應(yīng)對方式的概念、理論模型及測量方式等進(jìn)行綜述，為慢性病患者及高危人群的行為管理及健康教育提供科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)。

1 前瞻性應(yīng)對方式的概念與理論模型

前瞻性應(yīng)對方式是指個(gè)體為了預(yù)防或消除潛在壓力源或潛在壓力的影響，預(yù)先采用對應(yīng)的處理措施，利用多種可協(xié)調(diào)資源，包括現(xiàn)實(shí)的、信息的和情緒的，處理將來未知的風(fēng)險(xiǎn)，盡全力促使目標(biāo)達(dá)成，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)人成長[4]。該觀點(diǎn)學(xué)者[4]也指出，前瞻性應(yīng)對方式主要涉及5 個(gè)階段，即現(xiàn)有資源的累積、潛在壓力或風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別、潛在壓力及風(fēng)險(xiǎn)因素的初始評估、嘗試應(yīng)對、應(yīng)對后效果評估及反饋后調(diào)整?？傊?，前瞻性應(yīng)對方式包括以下兩大特征：1）預(yù)先采用應(yīng)對措施以預(yù)防潛在壓力事件或風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)生；2）潛在壓力事件或風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前，預(yù)先采用干預(yù)措施干預(yù)壓力的形態(tài)。有學(xué)者[5-6]進(jìn)一步指出，采用前瞻性應(yīng)對方式的個(gè)體把未來將出現(xiàn)的困難或風(fēng)險(xiǎn)視為一種挑戰(zhàn)，而非實(shí)際意義上的困難，應(yīng)對態(tài)度及應(yīng)對行為則被認(rèn)為是一種目標(biāo)管理，并非風(fēng)險(xiǎn)管理。Greenglass等[5]則提出，前瞻性應(yīng)對方式具有3 個(gè)特征：1）將計(jì)劃和預(yù)防策略與前瞻性自我調(diào)整目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)相結(jié)合；2）將前瞻性自我調(diào)整目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和社會(huì)資源的利用結(jié)合起來；3）利用前瞻性情緒應(yīng)對來實(shí)現(xiàn)自我調(diào)整的目標(biāo)。目前，關(guān)于前瞻性應(yīng)對的概念雖尚存在一定差異，但所有概念內(nèi)涵均基于潛在壓力的預(yù)先應(yīng)對而展開討論，即前瞻性應(yīng)對方式是個(gè)體以自我調(diào)整為目標(biāo)，通過識(shí)別潛在壓力及風(fēng)險(xiǎn)而整合并利用自身資源，形成積極應(yīng)對行為的一種方式。此概念不僅僅強(qiáng)調(diào)積極應(yīng)對的行為，還強(qiáng)調(diào)與積極應(yīng)對行為相對應(yīng)的一些前置行為，如整合資源、評估風(fēng)險(xiǎn)、評價(jià)應(yīng)對結(jié)果等。此外，前瞻性應(yīng)對方式還強(qiáng)調(diào)個(gè)體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要性及積極意義。

前瞻性應(yīng)對方式的理論基礎(chǔ)是 Monat及Lazarus應(yīng)激理論的認(rèn)知評價(jià)方法，它一方面將應(yīng)對理論和實(shí)踐行為相連接；另一方面將應(yīng)對理論與意志理論相銜接。前瞻性應(yīng)對理論模型主要包括潛在壓力、應(yīng)對自我效能、行為路徑3 個(gè)核心概念[5-6]。首先，就潛在壓力而言，前瞻性應(yīng)對方式主要是針對那些即將到來的潛在風(fēng)險(xiǎn)或潛在壓力源，這些風(fēng)險(xiǎn)或壓力源可以被個(gè)體視為促進(jìn)自我的挑戰(zhàn)或機(jī)遇；其次，個(gè)體資源因素中有1 條是特定情況下的“應(yīng)對自我效能”，即個(gè)體始終堅(jiān)信自我有成功應(yīng)對潛在風(fēng)險(xiǎn)或潛在壓力的能力；再次，前瞻性應(yīng)對方式并非只預(yù)防及應(yīng)對心理傷害、威脅等負(fù)面情境，而是構(gòu)建一種有助于應(yīng)對挑戰(zhàn)、促進(jìn)個(gè)人成長、追求高峰體驗(yàn)的行為路徑?？傊?，前瞻性應(yīng)對方式以應(yīng)激理論為基礎(chǔ)，主要強(qiáng)調(diào)前瞻性地構(gòu)建一種行為路徑以及創(chuàng)造成長機(jī)會(huì)。

2 前瞻性應(yīng)對方式的測量

在前瞻性應(yīng)對方式理論的基礎(chǔ)上，Greenglass于1999 年編制了前瞻性應(yīng)對方式問卷（proactive competence scale，PCS）用于評估前瞻性應(yīng)對方式的過程[5]。該問卷為自評量表，共3 個(gè)維度、14 個(gè)條目，3 個(gè)維度分別是目標(biāo)設(shè)置、應(yīng)對行為及前瞻性認(rèn)知，經(jīng)驗(yàn)證，該問卷應(yīng)用于全日制大學(xué)生群體中，Cronbach's α系數(shù)及重測信度均超過0.8[5]。前瞻性應(yīng)對方式是一種方法，這種方法用來對未來目標(biāo)進(jìn)行評估，并設(shè)定成功實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的各個(gè)階段，這為前瞻性應(yīng)對方式問卷的評估提供了一定支持[5]。此外，Bode等[6]設(shè)計(jì)了21個(gè)條目的前瞻性應(yīng)對方式量表，并對其信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，其Cronbach's α系數(shù)在0.8 以上，但因條目數(shù)等局限，其在國內(nèi)外推廣受到一定阻力。2010 年，國內(nèi)學(xué)者陳卓[7]參考Greenglass教授的前瞻性應(yīng)對方式問卷，修訂了漢化的中國大學(xué)生前瞻性應(yīng)對方式問卷，該問卷包括目標(biāo)設(shè)置、應(yīng)對行為及前瞻性認(rèn)知3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，采用Likert 5 點(diǎn)計(jì)分法，1～5 分分別代表“很不同意”“不太同意”“不確定”“有些同意”“非常同意”，得分越高，代表個(gè)體的前瞻性應(yīng)對方式越好，此后該量表在國內(nèi)教師、學(xué)生、護(hù)士等各類群體中應(yīng)用廣泛，經(jīng)驗(yàn)證，該量表內(nèi)部一致性α系數(shù)及分半信度系數(shù)均在0.8 左右，但其在患者會(huì)群體中應(yīng)用相對較少[8-9]。

3 前瞻性應(yīng)對方式在慢性病患者管理中的研究進(jìn)展

檢索文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外前瞻性應(yīng)對方式的研究對象主要集中于大學(xué)生、教師、企業(yè)員工、公務(wù)員、護(hù)士等群體，研究內(nèi)容聚焦于前瞻性應(yīng)對方式的現(xiàn)狀及影響因素[10-14]。部分研究還探索了前瞻性應(yīng)對方式與個(gè)體的自我效能、工作行為、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)、工作倦怠及工作投入等變量的關(guān)系[15-19]。然而，將前瞻性應(yīng)對方式應(yīng)用于慢性病患者管理中的研究相對較少，僅有的文獻(xiàn)主要用于慢性病，尤其是糖尿病患者的前瞻性應(yīng)對現(xiàn)狀及影響因素分析、前瞻性應(yīng)對技巧的培訓(xùn)等[19-21]。筆者就前瞻性應(yīng)對方式在慢性病患者中的應(yīng)用著重分析。

3.1 前瞻性應(yīng)對方式在不同慢性病病種中的研究進(jìn)展

關(guān)于前瞻性應(yīng)對方式的研究主要集中在部分慢性病病種群中，如慢性非特異性肺疾病、糖尿病、慢性心理疾病、精神病等，其中在糖尿病患者中應(yīng)用較廣泛[20-25]。Sirota等[20]采用PCS調(diào)查了不同類型慢性非特異性肺疾病患者的心理狀態(tài)及應(yīng)對方式，共納入180 例年齡為30～60 歲患者，病種涉及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等非特異性肺疾病。Kroese等[21]調(diào)查了141 例2 型糖尿病患者實(shí)施現(xiàn)有前瞻性應(yīng)對方式后的心理狀態(tài)、行為方式及遠(yuǎn)期醫(yī)療效果；Thoolen等[22]的研究主要調(diào)查前瞻性應(yīng)對方式在2 型糖尿病患者行為管理中的應(yīng)用，與Kroese等[21]的研究對象、方法及結(jié)局指標(biāo)相似。然而，國內(nèi)學(xué)者王慧奇等[23]的研究對象也是以糖尿病患者為主，不同的是其納入對象主要以青年糖尿病患者為主，共納入46 例患者。此外，Silverman[24]的研究則對比了音樂療法及心理教育對精神病患者前瞻性應(yīng)對方式的影響，研究病種主要涉及慢性精神病患者；而Bhattacharyya等[25]以健康對照組為參考，采用自殺意圖量表及PCS，評估44 例存在慢性心理疾病的患者故意自殘行為及前瞻性應(yīng)對方式的差異，研究病種主要以慢性心理疾病為主。

綜上所述，前瞻性應(yīng)對方式雖已在慢性非特異性肺疾病、糖尿病、慢性心理疾病、精神病等有所應(yīng)用，但研究對象仍存在一定局限性，缺乏在慢性心血管疾病、癌癥、免疫系統(tǒng)疾病等患者中的應(yīng)用研究，未來有待進(jìn)一步拓寬其應(yīng)用范圍，并提高研究質(zhì)量。

3.2 前瞻性應(yīng)對方式在慢性病病種中干預(yù)方法及觀察指標(biāo)的研究現(xiàn)狀

前瞻性應(yīng)對方式在慢性病病種中的干預(yù)研究以對照試驗(yàn)為主，應(yīng)用于慢性病患者的疾病管理中，可調(diào)節(jié)其行為模式，改善其治療效果。Sirota等[20]的研究結(jié)果顯示，慢性非特異性肺疾病患者會(huì)采用不同類型的前瞻性應(yīng)對方式解決問題、前瞻性應(yīng)對壓力，就前瞻性應(yīng)對方式各維度而言，支氣管哮喘患者沒有充分發(fā)展獨(dú)立決策、目標(biāo)管理、考慮解決沖突或其他不便情況選擇的技能；慢性阻塞性肺疾病患者對從親屬或最親近朋友獲得的情感支持力度不滿意，與支氣管哮喘患者和健康人群相比，慢性阻塞性肺疾病患者更難表達(dá)自己的感受及情緒，該研究結(jié)果可能會(huì)利于慢性非特異性肺疾病患者前瞻性應(yīng)對方式相關(guān)行為技能的教育體系，有利于改善其健康狀態(tài)。Kroese等[21]評估2 型糖尿病患者實(shí)施現(xiàn)有前瞻性應(yīng)對后的心理狀態(tài)、行為方式及遠(yuǎn)期醫(yī)療效果，分別于干預(yù)前、干預(yù)初始階段（3 個(gè)月）、干預(yù)加強(qiáng)階段（6 個(gè)月）及隨訪階段（15 個(gè)月）評估其心理及行為變量，該研究中2 型糖尿病患者前瞻性應(yīng)對方式的內(nèi)容主要強(qiáng)調(diào)目標(biāo)設(shè)定及障礙識(shí)別，干預(yù)主題包括糖尿病護(hù)理相關(guān)的飲食行為、活動(dòng)、醫(yī)療制度等，措施圍繞5 步法進(jìn)行，分別是：1）設(shè)定相對小的、可實(shí)現(xiàn)的具體目標(biāo)；2）認(rèn)識(shí)到實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的相應(yīng)條件和障礙；3）針對特定的具有挑戰(zhàn)性的情況找到解決問題的策略；4）制定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的具體實(shí)際行動(dòng)的計(jì)劃；5）評估糖尿病護(hù)理干預(yù)進(jìn)展。結(jié)果可見，實(shí)施前瞻性應(yīng)對方式的初始階段，患者的心理狀態(tài)、行為方式及遠(yuǎn)期醫(yī)療效果均有明顯改善，改善效果保持時(shí)間長達(dá)12個(gè)月。Thoolen等[22]采用隨機(jī)對照研究探討前瞻性應(yīng)對方式在2 型糖尿病患者行為管理中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，前瞻性應(yīng)對方式可較好地預(yù)測長期自我管理行為及自我效能，應(yīng)用前瞻性應(yīng)對方式有利于促進(jìn)2 型糖尿病患者行為方式的自我管理。王慧奇等[23]采用隨機(jī)對照研究，對照組患者實(shí)施糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物使用、疾病檢測等常規(guī)健康教育及疾病管理，干預(yù)組患者由糖尿病專科護(hù)士及心理咨詢師共同對患者實(shí)施前瞻性應(yīng)對方式健康教育，內(nèi)容主要涉及以下幾方面：繪制顯示糖尿病患者潛在并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)性化糖尿病特征圖，并依據(jù)輕重緩急對潛在并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行標(biāo)記；引導(dǎo)患者結(jié)合自身疾病及治療意愿，制定相對小而具體的短期目標(biāo)或可操作性強(qiáng)的長期目標(biāo)，依據(jù)目標(biāo)選擇相應(yīng)健康教育方式及內(nèi)容；最后，針對相應(yīng)的短期或長期目標(biāo)及所選擇的健康教育方式與內(nèi)容，解決現(xiàn)存的問題，完成目標(biāo)，并認(rèn)真評價(jià)效果。評估兩組患者干預(yù)前后的代謝指標(biāo)（如空腹血糖、餐后2 h血糖）、糖尿病管理自我效能量表及抑郁自評量表評分，結(jié)果顯示，前瞻性應(yīng)對方式可改善糖尿病患者代謝現(xiàn)狀、自我效能及心理狀態(tài)。然而，本研究仍存在一定局限，如缺乏對兩組患者干預(yù)前后前瞻性應(yīng)對方式水平的直接評估，未來研究中可考慮增加前瞻性應(yīng)對方式的評估量表，同時(shí)結(jié)合前瞻性應(yīng)對方式的評估維度制定相對科學(xué)、合理的前瞻性應(yīng)對舉措。此外，Silverman[24]的研究對比了音樂療法及心理教育對精神病患者前瞻性應(yīng)對方式的影響，結(jié)果顯示，雖音樂療法對前瞻性應(yīng)對方式水平的得分略高于心理教育，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同時(shí)，研究也顯示，為提高精神病患者的前瞻性應(yīng)對方式水平，需要進(jìn)行附加的音樂治療或心理輔導(dǎo)等。Bhattacharyya等[25]的對照研究結(jié)果顯示，在主動(dòng)應(yīng)對、前瞻性應(yīng)對、情感支持尋求、回避應(yīng)對及工具性支持尋求方面，慢性心理疾病組與健康對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即本研究中前瞻性應(yīng)對方式與蓄意自殘自殺之間無明顯聯(lián)系。然而，個(gè)體采用的應(yīng)對方式已被確定為促成或預(yù)防蓄意自殘自殺風(fēng)險(xiǎn)或行為的重要因素，且前瞻性應(yīng)對方式與健康的心理狀態(tài)密切相關(guān)，因此，未來有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以提高結(jié)果的可靠性。

綜上所述，前瞻性應(yīng)對方式在慢性病病種干預(yù)上以隨機(jī)對照試驗(yàn)或?qū)φ昭芯繛橹?，干預(yù)指標(biāo)主要涉及慢性病行為方式、康復(fù)效果及某一特定病種相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)（如糖尿病患者血糖控制水平、慢性心理疾病患者自殘自殺行為等）。前瞻性應(yīng)對方式在某些慢性?。ㄈ缣悄虿。┗颊叩慕】到逃械膽?yīng)用效果明顯，可提高糖尿病患者健康教育效果、改善行為方式、促進(jìn)其康復(fù)，但僅有的研究質(zhì)量仍有待進(jìn)一步提高。

3.3 前瞻性應(yīng)對方式在慢性病病種健康教育中的應(yīng)用展望

研究[26-27]顯示，慢性非傳染性疾病，如癌癥、糖尿病、心血管疾病和肺部疾病等，病程持續(xù)1 年及以上，治療費(fèi)用昂貴，且通常均需要行終身治療、護(hù)理及管理，如果治療延遲或管理效果不佳，往往將付出更大代價(jià)。因此，建議可基于前瞻性應(yīng)對方式建立慢性病患者健康教育及護(hù)理的策略。首先，多數(shù)慢性病患者的疾病發(fā)生及進(jìn)展與其生存環(huán)境、生活習(xí)慣、行為方式及心理狀態(tài)等密切相關(guān)，這些風(fēng)險(xiǎn)因素往往伴隨發(fā)生，相互影響[28-30]。慢性病的預(yù)防和管理通常更側(cè)重于預(yù)防，如改善患者不良的生存環(huán)境、杜絕不健康的生活習(xí)慣及行為方式、調(diào)整不健康的身心狀態(tài)等，但此類預(yù)防行為及預(yù)防效果的實(shí)現(xiàn)均需建立在一定基礎(chǔ)上，即前瞻性評估和識(shí)別潛在的風(fēng)險(xiǎn)及壓力源。護(hù)理人員可通過對患者日常生活及疾病狀態(tài)進(jìn)行觀察及評估，協(xié)助患者清晰地認(rèn)識(shí)到慢性病相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，并與患者共同探討該風(fēng)險(xiǎn)因素的實(shí)際行為變量。其次，針對此風(fēng)險(xiǎn)因素及相應(yīng)的行為變量，患者應(yīng)結(jié)合潛在風(fēng)險(xiǎn)，分級(jí)引導(dǎo)患者養(yǎng)成積極的健康行為習(xí)慣，并反復(fù)進(jìn)行有利行為的強(qiáng)化、潛在風(fēng)險(xiǎn)行為或不利行為的退化，直至潛在風(fēng)險(xiǎn)行為或不利行為完全消失即可停止。再次，護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)患者定期進(jìn)行健康行為及應(yīng)對效果評估，持續(xù)觀察慢性病相關(guān)的疾病治療效果及行為干預(yù)效果。

綜上所述，前瞻性應(yīng)對方式可為護(hù)理人員指導(dǎo)患者積極應(yīng)對慢性病治療、護(hù)理及管理提供一定依據(jù)，且在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用效果得到證實(shí)，但其應(yīng)用方法及技巧仍有待進(jìn)一步研究探索。

4 小結(jié)

本文對前瞻性應(yīng)對方式的概念、理論模型、測量方式及其在慢性病患者管理方面相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，指出前瞻性應(yīng)對方式主要強(qiáng)調(diào)前瞻性地構(gòu)建一種行為路徑以及創(chuàng)造成長機(jī)會(huì)；同時(shí)，前瞻性應(yīng)對方式應(yīng)用于慢性病患者的行為管理及健康教育中，為改善其生命質(zhì)量、促進(jìn)其康復(fù)提供依據(jù)。然而，就現(xiàn)有文獻(xiàn)可見，前瞻性應(yīng)對方式應(yīng)用于患者的高質(zhì)量實(shí)證研究缺乏，未來可進(jìn)一步完善前瞻性應(yīng)對方式的理論研究，將其應(yīng)用于慢性病患者自我管理中，并科學(xué)評估其應(yīng)用效果。