付艷斌 何偉

【摘 要】 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，西醫(yī)認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變多因糖尿病病程進(jìn)展，長期高血糖并高血脂、高血壓等對眼視網(wǎng)膜微血管造成長期的慢性損害所引起的并發(fā)癥，易造成眼部組織、神經(jīng)、血管微循環(huán)改變以及眼部營養(yǎng)和視功能的損壞。中醫(yī)對此病也早有記載，稱之為“消渴目病”，認(rèn)為其發(fā)病的主要病機(jī)為陰虛內(nèi)熱，耗氣傷津，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步加重病情的發(fā)展。文章主要基于“痰瘀虛”理論探討糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因病機(jī)以及治療原則，為該疾病的防治提供參考。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病視網(wǎng)膜病變；“痰瘀虛”理論；中醫(yī)治療

【中圖分類號】R228?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）01-0013-04

Discussion on Diabetic Retinopathy Based on the Phlegm Blood Stasis and Deficiency Theory

FU Yanbin1 HE Wei2*

1．Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，China；

2．Shenyang Heshi Eye Hospital Co.，Ltd.，Shenyang 110163，China

Abstract：Diabetic retinopathy is one of the chronic complications of diabetes，western medicine believe that diabetic retinopathy is multifactorial because of the progression of the course of diabetes，long-term hyperglycemia or complications caused by abnormal indicators such as diabetes mellitus and high blood lipids，hypertension，and long-term，chronic damage to the retinal microvasculature of the eye，will cause damage to the ocular tissues，nerves，and vascular microcirculation as well as ocular nutrition and visual function．This disease has also long been documented in traditional Chinese medicine（TCM），called “thirsty disease”，and it is believed that the main pathogenesis of the disease is Yin deficiency internal heat，which consumes Qi and Trazine，leading to mutual phlegm and stasis，and further aggravating the development of the disease．It mainly explores the etiopathogenesis of diabetic retinopathy based on the theory of “phlegm and stasis deficiency” as well as the principles of treatment to provide a reference for the prevention and treatment of this disease．

Keywords：Diabetic Retinopathy；The Phlegm Blood Stasis and Deficiency Theory；Traditional Chinese Medicine Treatment

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetes retinopathy，DR）是一種慢性、進(jìn)行性、潛在危害視力的視網(wǎng)膜微血管疾病，是糖尿病的并發(fā)癥之一，與持續(xù)高血糖狀態(tài)及其他與糖尿病聯(lián)系的狀態(tài)相關(guān)。西醫(yī)認(rèn)為發(fā)病原因主要是胰島素功能及細(xì)胞代謝異常、血糖控制不佳、血脂異常、高血壓等，導(dǎo)致眼部組織、神經(jīng)、血管微循環(huán)改變，造成眼部營養(yǎng)和視功能的損壞。西醫(yī)一般治療方法包括調(diào)控血糖、血脂、血壓，藥物治療，激光治療，玻璃體切割手術(shù)治療及基因治療［1］。中醫(yī)對此病也早已有記載，古代稱之為“消渴目病”，依據(jù)其癥狀可歸屬于“雀目”“內(nèi)障”“暴盲”“視瞻昏渺”“云霧移睛”“血灌瞳神”“視直為曲”“視赤為白”等［2］，其主要病機(jī)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)。近年來，消渴目病的發(fā)病率越來越高，中醫(yī)藥治療DR的療效日益明顯且副作用小，本文從“痰瘀虛”理論探討糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因病機(jī)及治療原則，現(xiàn)分析如下。

1 DR的病因病機(jī)

1.1 因痰 痰飲是機(jī)體水液輸布代謝障礙引起的病理產(chǎn)物，也是致病因素之一。明代李中梓《證治匯補(bǔ)·痰證》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本?！保?］說明痰飲主要與肺、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)。歷代醫(yī)家認(rèn)為消渴病的病變部位主要涉及肺、脾、腎三臟。主要病機(jī)是由于先天不足和后天失養(yǎng)，嗜食肥甘厚味使脾胃功能損傷，內(nèi)生燥熱，耗氣傷陰而致精液輸布失常，發(fā)為消渴。正如《素問·奇病論》言：“此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《素問·經(jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道。下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！保?］人體水液代謝的調(diào)控需要多個臟腑協(xié)同作用，任何一個臟腑氣機(jī)運(yùn)行不暢可致津液停聚，聚而成痰?，F(xiàn)代人飲食多肥甘厚味，由于工作壓力大且運(yùn)動少，作息不規(guī)律導(dǎo)致后天失養(yǎng)，津液輸布障礙，易成痰濕體質(zhì)。研究［5］表明，痰濕體質(zhì)易體現(xiàn)胰島素抵抗突出，即患糖尿病的風(fēng)險高，而痰結(jié)體內(nèi)日久亦可致氣機(jī)受阻，從而影響血在體內(nèi)的運(yùn)行，而形成瘀，血瘀又可使氣機(jī)受阻，氣結(jié)又可使痰聚，如此循環(huán)。所以DR患者后期常表現(xiàn)為痰濁、瘀血并存，形成痰瘀互結(jié)。中醫(yī)辨證臨床表現(xiàn)為視物模糊，胸脘痞悶，嘔惡、納呆，或頭暈?zāi)垦?，或形體肥胖等，舌苔膩，脈滑。眼科眼底檢查可見視網(wǎng)膜硬性滲出、棉絮斑改變、黃斑水腫等［6］。

1.2 因瘀 瘀是由于血液運(yùn)行不暢，在體內(nèi)發(fā)生了瘀積凝滯。一方面為離經(jīng)之血停積于體內(nèi)，清代唐容川《血證論》載：“世謂血塊為瘀，清血非瘀……然即為離經(jīng)止血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！保?］血溢脈外且還在體內(nèi)，即為瘀。另一方面，血運(yùn)不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑之內(nèi)。瘀血即是病理產(chǎn)物亦是致病因素之一，往往形成病理惡性因果關(guān)系?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走目而為睛?！保?］“目受血而能視物”指出眼睛的濡養(yǎng)需要血脈，經(jīng)脈血?dú)獾墓餐饔貌拍芤曃铮缪型?，津液不能上行濡養(yǎng)目竅，目失濡養(yǎng)而失明。清代唐宗?！堆C論》云：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！保?］唐宗海對瘀血的病機(jī)作了進(jìn)一步闡述，并指出了消渴與瘀血的關(guān)系。消渴目病日久耗氣傷津，氣虛則不能攝血，血溢脈外，瘀血阻滯，精血失養(yǎng)則無以上承濡養(yǎng)目；又因陰虛內(nèi)熱灼傷津液，致血行瘀滯而成瘀血，而目不能視。說明了瘀血與本病的關(guān)系密切。臨床表現(xiàn)為口干口渴，視物模糊，刺痛，夜間尤甚等特點(diǎn)，舌質(zhì)紫暗，脈澀或弦。眼科眼底檢查可見新生血管，微血管瘤的生成，眼底出血等體征。

1.3 因虛 虛是人體正氣不足，導(dǎo)致臟腑功能衰退所出現(xiàn)的證候，消渴的基本病機(jī)是陰虛為本。明代醫(yī)家戴思恭道：“三消之久，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾，然此證消腎得之為多，但用治下消中諸補(bǔ)藥，滋生精血自愈?！敝赋鱿嗜站藐幪撛餆幔瑲饨蚝膿p，致氣陰兩虛，氣虛則無權(quán)攝血，血溢目絡(luò)發(fā)為此?。?0］。據(jù)中醫(yī)理論，精血津液等物質(zhì)屬于陰陽中的“陰”，而目能視物則依賴于精血津液的濡養(yǎng)作用，陰虛導(dǎo)致陰津虧耗則目失滋養(yǎng)；陰陽互根互用，陰虛日久，陰損及陽，陽氣生化不足；并且目為上位，為機(jī)體上竅，體內(nèi)精血津液需要陽氣的推動、溫煦作用，推動這些物質(zhì)上行濡養(yǎng)目竅。因此，陰損及陽致陰陽兩虛致使目不能視。而陰陽的失衡會導(dǎo)致機(jī)體臟腑失調(diào)，腎為先天之本，屬真陰真陽，《外臺秘要》謂：“三消者，本起于腎虛?！薄跋收撸浒l(fā)動此則腎虛所致?！保?1］張介賓《景岳全書》言：“三消證……多從火治，是固然矣。然以余論之，則三焦之火多有病本于腎，而無不由乎命門。”［12］因此消渴最先累及臟腑為腎，腎虛為本病的發(fā)病之本，又因水火既濟(jì)，肝腎同源，導(dǎo)致肝腎陰虛。肝開竅于目，肝血的缺失導(dǎo)致目無精血以滋養(yǎng)，因肝腎陰虛，因虛致瘀，目絡(luò)瘀阻，而目絡(luò)失養(yǎng)。中醫(yī)臨床辨證表現(xiàn)為視力下降，視物模糊，畏光，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。眼科眼底檢查可見微動脈瘤，出血，硬性滲出，靜脈串珠樣改變，棉絮斑，黃斑水腫等［13］。

2“痰瘀虛”相互膠著，互為因果，致使糖尿病視網(wǎng)膜病變

消渴目病的發(fā)展存在虛－痰－瘀病機(jī)的演變，脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰結(jié)阻滯氣機(jī)運(yùn)行而形成瘀，瘀血日久阻滯氣機(jī)而痰結(jié)，痰瘀互結(jié)而成；乃脾虛日久累及腎，導(dǎo)致脾腎兩虛，又因肝腎同源，形成肝腎陰虛，臟腑氣虛無力推動血行津布，形成瘀血，瘀血導(dǎo)致痰結(jié)，最終痰瘀虛互結(jié)凝滯體內(nèi)，導(dǎo)致消渴目病。倪琳琳等［14］認(rèn)為“虛”為DR輕度非增值期，主要是脾虛引起肝腎陰虛；“瘀”為DR中重度非增值期，由陰虛進(jìn)展為血瘀；“痰”為DR增值期，血瘀日久致痰瘀互結(jié)。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)退行性病變，炎癥和血管交替的再生與損傷是共同促進(jìn)DR的一個關(guān)鍵因素，而視網(wǎng)膜的慢性炎癥是DR的另一個關(guān)鍵因素［15］。在糖尿病患者的高糖狀態(tài)下，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞因多元醇、蛋白激酶c、高級糖激化終產(chǎn)物以及腎素血管緊張素系統(tǒng)等生物途徑改變而激活，并釋放大量炎癥因子，增加的炎癥因子可通過促進(jìn)血管生成和神經(jīng)變性兩方面損傷視網(wǎng)膜［16］。而炎癥反應(yīng)與“痰瘀虛”有著密切關(guān)系?！疤摗笔茄装Y產(chǎn)生的本源，“痰瘀”是炎癥的激發(fā)和加劇的條件，痰瘀為標(biāo)，互為因果，相互膠著。正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣虛弱不能鼓邪外出形成炎癥反應(yīng)。正氣虛則臟腑功能低下，機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能降低，機(jī)體免疫系統(tǒng)無法清除病原體等。糖尿病視網(wǎng)膜患者由于高血糖的慢性刺激，造成視網(wǎng)膜組織長期缺氧、缺血，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)，形成了新生血管，“痰瘀”可視為炎性因子。

3 治療原則

西醫(yī)治療一般包括控制基礎(chǔ)疾病、激光治療、藥物治療，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合治療等［17］。中醫(yī)依據(jù)“痰瘀虛”病機(jī)，不同醫(yī)家對此有不同的治療方法及見解。

3.1 辨證論治 DR基本治法多以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、健脾祛濕標(biāo)本同治。《糖尿病視網(wǎng)膜病變病證結(jié)合診療指南》［18］指出氣陰兩虛－肝腎虧虛－陰陽兩虛病機(jī)演變以及痰瘀虛致病因素分為早、中、晚3期。早期陰虛燥熱，目絡(luò)不利型應(yīng)用玉泉丸和白虎湯加人參湯；氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻型應(yīng)用生脈散合杞菊地黃丸。中期肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)型應(yīng)用六味地黃丸；肝陽上亢，熱傷目絡(luò)應(yīng)用犀角地黃湯；晚期盡快進(jìn)行眼科手術(shù)治療。段麗君等［19］依據(jù)中醫(yī)辨證分為四型進(jìn)行治療：陰虛火旺型治以滋陰清熱，涼血散血，方選玉女煎合白虎湯加減；氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰，方選生脈散合六味地黃湯加減；陰陽兩虛型治以陰陽雙補(bǔ)，方選左歸丸或右歸丸加減；脾虛濕困型治以健脾益氣，利水滲濕，方選參苓白術(shù)散加減。楊婧等［20］將DR分為4型辨治：陰虛血瘀型治以滋陰補(bǔ)肝益腎，養(yǎng)血活血散瘀，方用桃紅四物湯和通絡(luò)駐景丸加減；氣血兩虛，脈絡(luò)瘀阻型治以補(bǔ)益氣血，化瘀通絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯合六君子湯加減；氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)型治以益氣養(yǎng)陰，祛瘀化痰，方用通絡(luò)駐景丸和生脈散、二陳湯加減；陰陽兩虛痰瘀蘊(yùn)結(jié)型治以陰陽雙補(bǔ)，清熱化痰，祛瘀通絡(luò)，方用通絡(luò)駐景丸合金匱腎氣丸、溫膽湯加減。

3.2 專方論治 岳艷菊［21］將120例DR患者隨機(jī)分為治療組61例和對照組59例，對照組予口服降糖藥、皮下注射胰島素常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加以芪明顆粒，持續(xù)治療6個月，結(jié)果治療組總有效率（85.25%）優(yōu)于對照組（54.25%），結(jié)果顯示控制血糖的基礎(chǔ)上加以芪明顆粒效果顯著。楊敏等［22］將64例DR患者隨機(jī)分為觀察組（常規(guī)藥物聯(lián)合右歸丸加減）和對照組（常規(guī)藥物）各32例，治療時間均為3個月，結(jié)果為觀察組的視力以及血清VEGF水平情況明顯優(yōu)于對照組。張婷婷等［23］將符合標(biāo)準(zhǔn)的DR患者483例隨機(jī)分為試驗組362例和對照組121例，試驗組在常規(guī)治療上口服復(fù)方丹參滴丸，對照組予以復(fù)方丹參滴丸模擬劑，治療24周，試驗組總有效率（77.07%）顯著優(yōu)于對照組（46.28%），復(fù)方丹參滴丸可有效改善患者的眼底病變。

3.3 針灸療法 針灸療法是中醫(yī)治療DR的特色之一。針刺降低糖尿病視網(wǎng)膜患者血糖的機(jī)理是刺激胰島細(xì)胞受體對葡萄糖的敏感性，從而控制糖尿病的發(fā)展，并且有改善眼部血流循環(huán)等作用［24］。朱博暢等［25］認(rèn)為DR病位在眼，與氣陰密切相關(guān)，提出標(biāo)本兼治。選穴為新明1、攢竹、球后、瞳子髎、上健明，對新明2、太陽深刺重刺以活血化瘀，改善眼周血液循環(huán)，加強(qiáng)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)組織的新陳代謝，同時配合脾俞、胰俞、光明、三陰交等益氣養(yǎng)陰、調(diào)節(jié)血糖的穴位；頸部選天柱、風(fēng)池，既可疏通頭部經(jīng)氣，祛眼部之瘀，又可滋肝腎之陰，利竅明目。王勇［26］將符合條件的DR患者隨機(jī)分為常規(guī)療法對照組與并行針灸治療（睛明、承泣、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽穴為主穴，合谷、足三里、血海、太沖、三陰交、肝俞為配穴）實(shí)驗組各46例，治療30d，結(jié)果顯示實(shí)驗組治療總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

綜上所述，對于DR患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合針灸療法，能夠得到顯著的療效，為該疾病的防治提供了更多的診療思路。

4 結(jié)語

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變，伴隨著醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，胰島素控制血糖成效顯著，患者的生活質(zhì)量也不斷提高，但同時糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率也在增加。近年來，中醫(yī)在防治疾病方面研究廣泛，發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢，“治未病”的思想可以應(yīng)用在糖尿病視網(wǎng)膜病變中，未病先防，欲病救萌，既病防變，病后防復(fù)［27］，同時業(yè)界針對本病的病因病機(jī)特點(diǎn)，形成了共識，相信中醫(yī)藥在防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的過程中能夠發(fā)揮更廣泛有效的作用。

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（收稿日期：2022-05-06 編輯：劉 斌）