張秘， 江虹霖， 梅雨薇， 張杰， 何清

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科， 北京， 100029）

國家癌癥中心2022年發(fā)布的我國最新的癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告中呈現(xiàn)我國整體癌癥粗發(fā)病率仍持續(xù)上升，化療仍是目前惡心腫瘤治療中非常重要的治療手段。據(jù)有關(guān)研究［1］顯示，化療后骨髓抑制是化療藥物的劑量限制性毒性，其發(fā)生率高達(dá)80%，其主要表現(xiàn)為白細(xì)胞（WBC）總數(shù)、中性粒細(xì)胞（ANC）絕對(duì)數(shù)和血小板減少等［2］，可造成造成機(jī)體貧血、出血、感染等情況，甚至危及患者生命［3］。針對(duì)惡心腫瘤患者，要采取積極應(yīng)對(duì)措施治療和改善化療后骨髓抑制情況，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)將1例化療后骨髓抑制拒絕藥物干預(yù)患者的循證實(shí)踐報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，64歲，2021年1月4日行化療＋靶向治療，具體用藥方案為：貝伐珠單抗注射液400 mg，d 0；紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）200 mg，d 1，d 8＋洛鉑40 mg，d 1。患者2021年1月10日復(fù)查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：WBC 2.56×109/L，ANC 1.36×109/L，血小板數(shù)99×109/L，診斷為：二度骨髓抑制、白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少癥，影響第8天化療。患者既往出現(xiàn)過III度骨髓抑制，曾注射粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）后出現(xiàn)嚴(yán)重的肌肉關(guān)節(jié)酸痛，此次治療患者拒絕藥物干預(yù)，尋求中醫(yī)外治療法。

1.2 方法

1.2.1 問題確認(rèn)：Ⅱ級(jí)粒細(xì)胞減少癥患者若既往有Ⅲ級(jí)以上骨髓抑史，則需要使用G-CSF進(jìn)行干預(yù)［4］。但由于藥物的副反應(yīng)，該例患者拒絕再次應(yīng)用。結(jié)合患者的病情、病史及需求，提出：“是否有中醫(yī)外治的方法治療化療后II度骨髓抑制？”并將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題進(jìn)行解析，證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（P）為化療后二度骨髓抑制惡性腫瘤患者；干預(yù)方法（I）為中醫(yī)外治干預(yù)；對(duì)照措施（C）無特殊限定；結(jié)局指標(biāo)（O）包括白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞水平；證據(jù)類型（S）為系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、觀察性研究、病例報(bào)告及專家經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤患者，無腫瘤類型、基礎(chǔ)治療方案、分期的限制，無年齡、性別、種族和國籍限制；且因使用化療藥物引起骨髓抑制且診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》的患者。WBC水平：2.9～2.0×109/L；中性粒細(xì)胞水平：1.4-1.0×109/L。②干預(yù)措施為中醫(yī)外治干預(yù)，包括外治法單用、多種外治法聯(lián)用、外治法聯(lián)合西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療等。③結(jié)局指標(biāo)包含WBC水平及ANC水平。④研究類型為系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、觀察性研究、病例報(bào)告及專家經(jīng)驗(yàn)。⑤語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)收錄或直接翻譯的國外期刊。②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、非治療性的臨床研究專家評(píng)述及與研究內(nèi)容無關(guān)的研究。

1.2.3 檢索策略：檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方（Wangfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、Web of Science、the Cochrane Library、Pubmed、Embase等中英文數(shù)據(jù)庫，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫，采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞為：“myelosuppression/white blood cell/leukocyte/neutrophile granulocyte” “traditional chinese medicine/TCM/external treatment/external therapy/Acupuncture/needle/moxibustion/cupping” “Neoplasms/Neoplasia/Neoplasias/Neoplasm/Tumors/Tumor/Cancer/Cancers/Malignancy/Malignancies/Malignant Neoplasms/Malignant/Neoplasm/Neoplasm， Malignant/Neoplasms， Malignant/Benign Neoplasms/Neoplasms， Benign/Benign Neoplasm/Neoplasm， Benign”，中文檢索詞為：“骨髓抑制/白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞” “中醫(yī)/外治/針刺/艾灸/拔罐/外用” “腫瘤/癌/巖“。檢索時(shí)限為建庫至2020年12月。

1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)工具（AMSTAR-2）［5］；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane Risk of Bias（RoB）［6］。

1.2.5 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過程：本研究納入的文獻(xiàn)，均由3名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，背對(duì)背獨(dú)立進(jìn)行，并進(jìn)行交叉核對(duì)，若評(píng)價(jià)過程中遇到分歧邀請(qǐng)正高級(jí)臨床護(hù)理專家進(jìn)行判定，達(dá)成統(tǒng)一的意見后決定該文獻(xiàn)予以納入或剔除。評(píng)價(jià)過程中，若不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，評(píng)價(jià)員遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的基本原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)過檢索，共獲得1 551篇相關(guān)文獻(xiàn)，使用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)1篇，閱讀1 550篇文獻(xiàn)的題目及摘要，排除1 463篇不符合者，閱讀87篇全文，排除40篇文獻(xiàn)，最終本研究共納入文獻(xiàn)47篇，包括系統(tǒng)綜述/Meta分析5篇、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)33篇、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3篇、觀察性研究5篇、專家經(jīng)驗(yàn)1篇，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：采用AMSTAR-2對(duì)納入的SRs進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：采用Risk of Bias對(duì)納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入的33篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分配，其中3篇文獻(xiàn)用數(shù)字化表來產(chǎn)生隨機(jī)序列，1篇采用抓鬮的方式來產(chǎn)生隨機(jī)序列，其余29篇論文僅提及隨機(jī)分配，并沒有描述所實(shí)施的具體方法；所有文獻(xiàn)均未報(bào)告分配結(jié)果是否隱藏；所有文獻(xiàn)均未實(shí)施盲法；所有文獻(xiàn)的結(jié)局資料完整性均不清楚；所有文獻(xiàn)的選擇性報(bào)告偏倚和其他偏倚均不清楚。綜上，需高質(zhì)量的臨床研究。

2.3 證據(jù)提取

納入47篇文獻(xiàn)中治療化療后骨髓抑制的干預(yù)方法包括針刺、艾灸、穴位注射、蜂療、中藥臍敷、生物電刺激、刮痧等。其中，艾灸相關(guān)療法的報(bào)道最多，為23篇，艾灸所選穴位多為氣海、關(guān)元、足三里。王卉［50］選取化療后Ⅰ、Ⅱ度白細(xì)胞減少癥患者為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，治療組20例選取氣海、關(guān)元、雙側(cè)足三里，每個(gè)穴位灸30 min，1次/d，連續(xù)艾灸7天。對(duì)照組20例口服生血丸，5 g/次，3次/d，連續(xù)服用7天。研究結(jié)果顯示，治療組治療后白細(xì)胞＞4.0×109/L，并在療程中能維持療效直至停藥后1周，臨床癥狀顯著減輕或消失者17例，顯效率85%（17/20），明顯優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組治療后白細(xì)胞＜4.0×109/L，但較治療前上升（0.5～1.0）×109/L，并在療程中維持療效直至停藥后1周，臨床癥狀好轉(zhuǎn)者3人，有效率15%（3/20），生活質(zhì)量較前提高。該研究證明艾灸氣海、關(guān)元、雙側(cè)足三里能明顯改善化療引起的Ⅰ度、Ⅱ度白細(xì)胞減少癥患者的白細(xì)胞水平，起效迅速，療效穩(wěn)定。李波等［45］將49例化療后出現(xiàn)III度中性粒細(xì)胞減少癥的實(shí)體惡性腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，其中刮痧組25例和西藥組24例。刮痧組通過循經(jīng)刮痧手法進(jìn)行刮拭，以出現(xiàn)疲點(diǎn)痧包為度，共治療1次；西藥組給予吉粒芬75 ug，皮下注射，治療1～2次；結(jié)果顯示，西藥在升白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞幅度和速度上優(yōu)于刮痧治療，但變化幅度大，維持時(shí)間較短；刮痧能在短時(shí)間內(nèi)而且是血液稀釋的情況下升高白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，能在一定時(shí)間內(nèi)保持持續(xù)上升，并且穩(wěn)定在正常范圍以內(nèi)，升粒持久穩(wěn)定有效。該研究得出循經(jīng)刮痧治療化療后I-II度中性粒細(xì)胞減少癥快速、安全、有效，相對(duì)西藥治療，經(jīng)濟(jì)簡便且具有更好的穩(wěn)定性的結(jié)論。故選用氣海、關(guān)元、足三里艾灸以升高白細(xì)胞，后背部膀胱經(jīng)循經(jīng)刮痧以升高粒細(xì)胞。

2.4 證據(jù)應(yīng)用

將上述評(píng)價(jià)分析后的證據(jù)結(jié)果應(yīng)用于本研究納入的患者，2021年1月10日給予刮痧：患者后背部膀胱經(jīng)上循經(jīng)絡(luò)刮痧，刮痧后后背部出現(xiàn)深紅色痧點(diǎn)。2021年1月10日至2021年1月11日給予艾灸：穴位選取氣海、關(guān)元、足三里，以手持艾條做雀啄灸，溫度以患者耐受為度，每穴半小時(shí)，2 h/次，1次/d。

2.5 后效評(píng)價(jià)

2021年1月11日復(fù)查患者血常規(guī)，結(jié)果提示：白細(xì)胞數(shù)4.74×109/L（干預(yù)前為2.56×109/L），中性粒細(xì)胞數(shù)2.79×109/L（干預(yù)前為1.36×109/L），達(dá)到正常水平，未影響患者第8天化療，2021年1月12日如期化療。骨髓抑制是化療后常見不良反應(yīng)，中醫(yī)外治療法快速、安全、有效，相對(duì)西藥治療，經(jīng)濟(jì)簡便且具有更好的穩(wěn)定性，能幫助腫瘤患者順利完成本周期化療，值得臨床推廣。

3 討論

灸是中醫(yī)療法之一，具有“興陽祛寒、扶正祛邪”的作用?！渡窬慕?jīng)論》記載：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰暑，走而不守，善入臟腑。取艾之辛香為炷，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌”；《本草綱目》記載：“艾葉，……，生溫熟熱，純陽也?？梢匀√栒婊?，可以回垂絕元陽，……，灸之則透諸經(jīng)而治百種病邪，起沉苛之人為康泰，其功亦大矣”；《扁鵲心書》記載：“夫人之真元乃一身之主早，真氣壯則人強(qiáng)，真氣虛則人病，真氣脫則人死，保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三”，可見灸法效力之大。關(guān)元為任脈穴、小腸募穴，可溫陽補(bǔ)陰，為升白要穴。氣海為任脈穴，氣之聚集、居住之處，補(bǔ)肺氣以使陽氣布散全身。足三里為足陽明胃經(jīng)穴，取后天以補(bǔ)養(yǎng)先天。艾灸氣海、關(guān)元，借艾葉純陽之性，大補(bǔ)元?dú)?，化生元陽，貯藏于腎，又借足三里補(bǔ)后天以益先天，共同推動(dòng)衛(wèi)陽產(chǎn)生，經(jīng)過肺的升發(fā)、布達(dá)于肌表，抗御外邪。此外，氣海關(guān)元皆位處任脈，任為陰脈，寓“陰中求陽”之意，使陽生而不亢，陽得陰助而生化無窮。

中性粒細(xì)胞與“衛(wèi)陽”在生成來源（骨髓/腎、骨）、組織分布（外周血/肌表）、生理功能（防御/衛(wèi)外）以及不足時(shí)的癥狀表現(xiàn)（免疫力低下/乏力、易感）均相近，故認(rèn)為可以從提升中醫(yī)衛(wèi)陽角度來升高粒細(xì)胞。刮痧直接作用于衛(wèi)陽布散的皮部，可以激發(fā)衛(wèi)陽布散到體表，從而升高NEUT。后背統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣之督脈、與臟腑連接的主要通道“主開”的膀胱經(jīng)以及對(duì)全身骨骼系統(tǒng)有較強(qiáng)的調(diào)控作用“主樞”的少陽膽經(jīng)，從衛(wèi)陽產(chǎn)生、滋養(yǎng)、輸布3個(gè)層面循經(jīng)刮痧，能升高中性粒細(xì)胞。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論指出循經(jīng)刮痧直接刺激腰背皮膚，皮溫增加，使局部血液循環(huán)增加，小血管膨脹，甚至可引起小血管破裂出血，紅細(xì)胞破裂，出現(xiàn)自身溶血現(xiàn)象，并形成一種人為的炎性反應(yīng)［54］，由于炎癥產(chǎn)物的作用，可促使骨髓內(nèi)儲(chǔ)存的中性粒細(xì)胞大量釋放，從而明顯增高外周血液的中性粒細(xì)胞數(shù)目。

循證護(hù)理可有效地為化療后骨髓抑制患者提供有力依據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量。本研究通過循證護(hù)理策略，檢索國內(nèi)外有關(guān)中醫(yī)療法改善化療后骨髓抑制的相關(guān)文獻(xiàn)，查找臨床證據(jù)，制定并實(shí)施護(hù)理方案，應(yīng)用于1例化療后出現(xiàn)II度骨髓抑制拒絕藥物干預(yù)的患者，通過艾灸、刮痧療法及護(hù)理，骨髓抑制情況得到有效改善，并成功完成周期化療。中醫(yī)外治療法快速、安全、有效，能夠發(fā)揮有效的作用，值得在臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。