王憲娟 何昆 李正川 修晨

妊娠期間,孕婦生理、激素、碘代謝改變會使甲狀腺處于應(yīng)激狀態(tài),從而引起亞臨床甲狀腺功能減退癥,干擾妊娠[1,2]。妊娠期合并亞臨床甲狀腺功能減退癥(妊娠期亞甲減)通常指促甲狀腺激素(thyrotropin,TSH)水平>4.5～5.0 mU/L,而游離甲狀腺激素水平正常的內(nèi)分泌代謝疾病[3]。有調(diào)查顯示,我國妊娠期亞甲減發(fā)病率為0.91%～6.05%,一般情況下無明顯癥狀和體征表現(xiàn),在無察覺情況下影響胎兒神經(jīng)發(fā)育,增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險[4,5]。TSH、葉酸參與機體代謝,對胎兒的神經(jīng)、生長發(fā)育有著重要意義,國內(nèi)外對TSH、葉酸在妊娠期亞甲減孕婦中的研究較多,認為葉酸參與TSH合成,其水平改變可影響母嬰結(jié)局[6,7]。目前有學(xué)者推測認為妊娠期亞甲減發(fā)生和預(yù)后與自身甲狀腺抗體參與細胞反應(yīng)有關(guān)[8],但筆者發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外對細胞因子在妊娠期亞甲減孕婦中的報道較少。因此,本研究將選取TSH、葉酸、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)等細胞因子檢測,旨在探討早期葉酸及細胞因子妊娠期亞甲減孕婦妊娠結(jié)局判定價值,為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年1月我院收治的100例妊娠期亞甲減孕婦為研究組,年齡20～38歲,平均(29.83±4.41)歲;孕周8～13周,平均(11.15±1.68)周;體重指數(shù)20～26 kg/m2,平均(24.32±1.17)kg/m2;初產(chǎn)婦46例,經(jīng)產(chǎn)婦54例;孕次0～4次,平均(1.82±0.72)次;產(chǎn)次0～3次,平均(0.67±0.29)次;收縮壓100～130 mm Hg,平均(119.86±10.45)mm Hg;舒張壓65～80 mm Hg,平均(70.65±7.81)mm Hg。另選我院同期健康正常孕婦50例為對照組,年齡20～36歲,平均(29.73±3.38)歲;孕周8～13周,平均(11.16±1.65)周;體重指數(shù)20～25.5 kg/m2,平均(24.28±1.13)kg/m2;初產(chǎn)婦21例、經(jīng)產(chǎn)婦29例;孕次0～4次,平均(1.87±0.73)次;產(chǎn)次0～3次,平均(0.65±0.26)次;收縮壓100～130 mm Hg,平均(117.92±10.33)mm Hg;舒張壓65～80 mm Hg,平均(70.46±7.83)mm Hg。2組孕婦基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①觀察組診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國甲狀腺協(xié)會2013年妊娠期甲狀腺疾病診斷和治療指南[9];②經(jīng)彩色超聲檢查為單胎且孕周為8～13周;③均知曉并同意本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在妊娠合并癥、代謝性疾病、肝腎疾病者;②有自身免疫性、傳染性疾病及甲狀腺疾病史、甲狀腺切除者;③存在凝血功能障礙、惡性腫瘤、精神異常者。

1.3 方法 妊娠期亞甲減孕婦接受飲食治療,包括合理補充蛋白質(zhì)、碘,控制脂肪攝入,均衡營養(yǎng),保證充足睡眠,避免接觸放射性碘劑,同時給予左旋甲狀腺素鈉片(揚子江藥業(yè)集團四川海蓉藥業(yè)有限公司,規(guī)格:50 μg)口服,1次/d,每個月檢測甲狀腺激素,然后醫(yī)師根據(jù)孕婦檢測水平調(diào)整藥物劑量,恢復(fù)正常后停藥。口服葉酸維B12片(上海上藥信誼藥廠有限公司,規(guī)格:葉酸5 mg,維生素B12 3.75 μg),3次/d,1片/次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較2組孕婦TSH、葉酸、空腹血糖水平。取2組孕婦非空腹靜脈血,離心后采用BIOBASE/博科全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀BKI2200及試劑盒檢測葉酸;采用魚躍血糖儀測量孕婦清晨空腹血糖。

1.4.2 比較2組孕婦細胞因子,包括:TGF-β、TNF-α、hs-CRP、IL-6、TPO-Ab。①TGF-β:采用萊爾生物TGF-β試劑盒檢測,TNF-α采用科順生物TNF-α elisa試劑盒檢測,設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔,加入標(biāo)準(zhǔn)品50 μl,空白孔不加溶液,待測樣品孔先加樣品稀釋液40 μl,再加待測樣品10 μl,100 μl的酶標(biāo)試劑,37℃溫育1 h,棄去液體,甩干,加入洗滌液,靜置30 s后棄去液體,反復(fù)5次,拍干,每孔先加入50 μl顯色劑A,再加入50 μl顯色劑B,輕輕混勻,37℃避光顯色15 min,加50 μl終止液,以450 nm波長依序測量各孔的吸光度。②hs-CRP:采用Boditech Med inc公司的i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀檢測。③將檢測緩沖液取出恢復(fù)室溫,加入檢測緩沖液,蓋緊后混勻5次,滴加2滴樣本混合液到反應(yīng)板孔中,靜置3 min后檢測;IL-6:采用上海紀(jì)寧試劑盒(酶聯(lián)免疫法)檢測,將試劑盒取出后平衡到室溫,設(shè)置待測樣本、陰性對照、標(biāo)準(zhǔn)品,洗板3次加入100 μl 酶標(biāo)本,在37℃溫育1 h后棄去液體,甩干,加入洗滌液,靜置30 s后棄去液體,反復(fù)5次,拍干,加入50 μl顯色劑A、顯色劑B,混勻后在37℃避光顯色10 min,加入終止液50 μl,混勻后在450 nm下測定各孔吸光度數(shù)值。④采用西格生物TPO-Ab ELISA檢測試劑盒檢測TPO-Ab,設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔,加入標(biāo)準(zhǔn)品50 μl,空白孔不加任何溶液,待測樣品孔加樣品稀釋液40 μl和加待測樣品10 μl,再加入100 μl的酶標(biāo)試劑,37℃溫育1 h,棄去液體,甩干,加入洗滌液,靜置1 min后棄去液體,反復(fù)5次,拍干,每孔先加入50 μl顯色劑A,再加入50 μl顯色劑B,輕輕混勻,37℃避光顯色15 min,加50 μl終止液,15 min內(nèi)以450 nm波長依序測量各孔的吸光度。

1.4.3 比較2組孕婦不良妊娠結(jié)局,母嬰不良妊娠結(jié)局包括產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新、生兒肺炎、胎膜早破、羊水異常、早產(chǎn)等。

1.4.4 比較妊娠期亞甲減孕婦不同妊娠結(jié)局指標(biāo),包括年齡、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、血壓、TSH、葉酸、細胞因子等。取2組孕婦空腹靜脈血3 ml,以3 500 r/s離心10 min后取上清,用BIOBASE/博科全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀BKI2200及試劑盒檢測TSH、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀原氨酸(FT3)水平。另外取孕婦空腹靜脈血5 ml,采用博科全自動生化分析儀BK-600檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇、三酰甘油。將空腹靜脈血低溫靜置30 min后,在4℃ 下以3 000 r/min離心10 min,取血清,采用博科全自動生化分析儀BK-600檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)。

1.4.5 分析影響妊娠期亞甲減母嬰結(jié)局的危險因素,采用Logistic回歸分析。

1.4.6 分析葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯(lián)合預(yù)測妊娠結(jié)局的價值,并繪制ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦TSH、葉酸、空腹血糖水平比較 與對照組比較,研究組孕婦TSH、水平較高,葉酸、空腹血糖水平較低(P<0.05)。見表1。

表1 2組孕婦TSH、葉酸水平、空腹血糖比較

2.2 2組孕婦細胞因子比較 與對照組比較,研究組孕婦TGF-β水平較低,TNF-α、hs-CRP、IL-6、TPO-Ab水平較高(P<0.05)。見表2。

表2 2組孕婦細胞因子比較

2.3 2組不良妊娠結(jié)局比較 研究組母嬰不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組孕婦不良妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.4 妊娠期亞甲減孕婦不同妊娠結(jié)局各項指標(biāo)比較 在100例妊娠期亞甲減孕婦中,15例母嬰不良結(jié)局為不良結(jié)局組,85例母嬰良好結(jié)局為良好結(jié)局組,不良結(jié)局組母嬰TSH、TNF-α、hs-CRP、IL-6、TPO-Ab、LDL-C、ALT、AST、GGT水平高于良好結(jié)局組,葉酸、TGF-β水平低于良好結(jié)局組(P<0.05)。見表4。

表4 妊娠期亞甲減孕婦不同妊娠結(jié)局各項指標(biāo)比較

2.5 妊娠期亞甲減母嬰不良結(jié)局的危險因素分析 將2組孕婦在各指標(biāo)中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6均是妊娠期亞甲減母嬰結(jié)局的獨立危險因素。見表5。

表5 妊娠期亞甲減母嬰不良結(jié)局的危險因素分析

2.6 葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯(lián)合預(yù)測妊娠結(jié)局的價值分析 葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯(lián)合預(yù)測妊娠結(jié)局的曲線下面積AUC分別為0.778、0.698、0.718、0.645、0.914,結(jié)果顯示,聯(lián)合預(yù)測妊娠結(jié)局的曲線下面積AUC顯著高于單獨檢測,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯(lián)合預(yù)測敏感度分別為57.6%、61.2%、65.9%、43.5%、74.1%;特異度分別為86.7%、80.0%、80.0%、93.3%、93.3%。見表6,圖1。

圖1 葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯(lián)合預(yù)測妊娠結(jié)局的ROC曲線

表6 葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯(lián)合預(yù)測妊娠結(jié)局的價值分析

3 討論

甲狀腺屬于成人最大內(nèi)分泌器官,可分泌甲狀腺激素,具有維持機體生長發(fā)育、新陳代謝、各系統(tǒng)功能作用,甲狀腺功能異常可引發(fā)代謝紊亂[10]。女性妊娠期間甲狀腺疾病的發(fā)病率較高,孕婦雌激素分泌水平大幅上升,肝臟甲狀腺結(jié)合蛋白合成增加,結(jié)合血清甲狀腺素,導(dǎo)致游離甲狀腺素減少,造成甲減[11]。同時孕婦因環(huán)境、飲食、情緒、遺傳等引起自身免疫甲狀腺炎,造成妊娠期亞甲減,影響孕婦自身免疫,導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局風(fēng)險增加[12]。因此,早期通過各指標(biāo)預(yù)測妊娠期亞甲減患者妊娠結(jié)局,積極采取治療措施,對改善母嬰結(jié)局具有十分重大意義。

妊娠期亞甲減孕婦主要表現(xiàn)在TSH水平異常,本研究中,妊娠期亞甲減孕婦TSH水平顯著高于正常妊娠孕婦,與以往張斌忠等[13]研究相符。相關(guān)研究表示,妊娠期間孕婦TSH>6 mU/L可增加死亡風(fēng)險,其水平越高,風(fēng)險越大[14]。人體自身無法合成葉酸,需通過食物獲取,而妊娠期亞甲減孕婦由于機體代謝、腸蠕動減慢,導(dǎo)致機體對葉酸吸收不足,進而導(dǎo)致葉酸水平降低,本研究發(fā)現(xiàn),妊娠期亞甲減孕婦葉酸水平低于正常妊娠孕婦。正常情況下,甲狀腺激素穩(wěn)定,維持血糖在正常水平,妊娠期亞甲減孕婦因甲狀腺激素分泌不足,導(dǎo)致血漿胰島素水平降低,葡萄糖誘導(dǎo)胰島素分泌增加,因此妊娠期亞甲減孕婦出現(xiàn)低血糖,空腹血糖水平顯著低于健康孕婦。TGF-β利于組織修復(fù)、胚胎發(fā)育,可調(diào)節(jié)細胞生長、分化、免疫功能,抑制TNF-α、IL-6產(chǎn)生,調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,參與炎癥、免疫、生長調(diào)節(jié),刺激其他細胞產(chǎn)生IL-6,加強炎癥部位細胞浸潤,損傷肝臟,增加hs-CRP合成。IL-6是免疫細胞作用于其它細胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì),屬于炎癥反應(yīng)重要介素,具有調(diào)節(jié)、促使免疫反應(yīng)作用,同時也能刺激急性相關(guān)反應(yīng)物產(chǎn)生,當(dāng)機體出現(xiàn)炎癥或是組織損傷時,濃度增加,參與機體全身炎癥反應(yīng)。hs-CRP是機體受到微生物入侵、機體受損后由肝細胞分泌合成蛋白,當(dāng)機體受到感染時,其水平會明顯升高,炎性反應(yīng)結(jié)束后又迅速降低。本研究發(fā)現(xiàn),妊娠期亞甲減孕婦TGF-β、TNF-α、IL-6、hs-CRP、TPO-Ab水平升高,與胡曼等[15]研究結(jié)果相似。TPO-Ab是甲狀腺疾病重要血清標(biāo)志物,影響甲狀腺激素合成,妊娠期間免疫細胞浸潤甲狀腺,產(chǎn)生TPO-Ab,導(dǎo)致甲狀腺受損,TPO-Ab分泌過多可誘發(fā)甲減[16,17]。

本研究中,妊娠期亞甲減孕婦母嬰不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率顯著升高,不良結(jié)局母嬰TSH、TNF-α、hs-CRP、IL-6、TPO-Ab、LDL-C、ALT、AST、GGT水平高于良好結(jié)局母嬰,葉酸、TGF-β水平低于良好結(jié)局母嬰。主要原因為妊娠期孕婦機體增加脂類物質(zhì)吸收和孕激素促進作用,造成生理性高脂狀態(tài),妊娠期亞甲減加重孕婦血脂代謝紊亂,同時妊娠期孕婦血液粘稠、氧化應(yīng)激反應(yīng)增加,誘導(dǎo)血栓形成,最終導(dǎo)致胎盤血管病變影響母嬰結(jié)局,因此,不良結(jié)局母嬰HDL-C水平較高。甲狀腺激素分泌減少引起肝臟細胞間液積聚大量透明質(zhì)酸、黏多糖、硫酸軟骨素以及水分,產(chǎn)生肝臟黏液性水腫,造成肝細胞損傷,導(dǎo)致肝功能異常。甲狀腺激素對機體三磷酸腺苷水平具有維持作用,而三磷酸腺苷影響酶從細胞內(nèi)溢出,妊娠期亞甲減孕婦三磷酸腺苷減少,酶從細胞內(nèi)溢出增多。此外,甲減作為自身免疫性疾病,產(chǎn)生自身抗體并激活細胞毒性T淋巴細胞對肝臟進行攻擊,使肝細胞凋亡、壞死,甲減還可引起血流動力學(xué)改變、水電解質(zhì)紊亂,導(dǎo)致腎臟排泄功能受損,多種因素共同作用,導(dǎo)致肝功能異常,造成胎盤胎膜缺血、缺氧、營養(yǎng)不良,進而影響妊娠結(jié)局,因此不良結(jié)局母嬰肝功能指標(biāo)ALT、AST、GGT水平較高。在本研究中,結(jié)果顯示為葉酸是妊娠期亞甲減母嬰結(jié)局的獨立危險因素,提示葉酸與母嬰結(jié)局之間關(guān)系比較密切,葉酸缺乏會影響細胞甲基反應(yīng),同時與多種疾病有直接關(guān)系,孕婦妊娠期補充葉酸,能有效降低胎兒神經(jīng)血管缺陷風(fēng)險。魯辛等[18]研究表明,孕婦葉酸水平升高,母嬰并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。鐘紅英等[19]研究認為,葉酸水平降低是母嬰不良妊娠結(jié)局的危險因素,與本研究結(jié)果相符。TGF-β、TNF-α是妊娠期亞甲減母嬰結(jié)局的獨立危險因素,細胞因子TGF-β、TNF-α可直接作用于毛細血管內(nèi)皮細胞、胎盤,當(dāng)毛細血管內(nèi)皮細胞出現(xiàn)炎癥趨化調(diào)控失衡時,內(nèi)皮細胞功能受損,破壞細胞完整性,TGF-β降低進一步惡化毛細血管內(nèi)皮功能,干擾炎癥反應(yīng)表達,胎盤組織具有豐富血管,失衡情況更明顯,出現(xiàn)血運不良時,胎兒營養(yǎng)血管遭到破壞,干擾胎兒發(fā)育,最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。Ahmed等[20]認為,TGF-β、TNF-α可影響妊娠結(jié)局。杜碧君等[21]研究表示,孕婦接觸有毒物質(zhì),外周血TGF-β、TNF-α濃度明顯升高,TNF-α還會隨TSH水平升高而增高,進而損害胎兒甲狀腺功能,因此,早期檢測TGF-β、TNF-α細胞因子水平對判定妊娠期亞甲減母嬰結(jié)局有一定的參考價值。妊娠期亞甲減孕婦存在慢性炎癥反應(yīng),并隨TSH的升高而逐漸加重,影響母嬰結(jié)局。IL-6是妊娠期亞甲減母嬰結(jié)局的獨立危險因素,Bing等[22,23]研究一致認為,代謝綜合征患者中炎癥因子水平顯著升高,亞甲減發(fā)生率顯著上升,導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒生長受限等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險升高。同時,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯(lián)合預(yù)測妊娠結(jié)局的曲線下面積AUC分別為0.778、0.698、0.718、0.645、0.914,聯(lián)合預(yù)測AUC顯著高于單獨檢測,表明綜合以上因素可有效提升預(yù)測效能。楊永碧等[24]研究結(jié)論與本研究結(jié)論一致,聯(lián)合指標(biāo)對妊娠期亞甲減孕婦的治療具有指導(dǎo)作用,通過監(jiān)測各項指標(biāo),針對性采取治療措施,可降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。因此,對于妊娠期亞甲減孕婦給予充分關(guān)注,實時監(jiān)測葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6水平,及時采取針對性治療措施。本研究樣本量較小,同時缺乏孕中晚期對孕婦葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6等指標(biāo)觀測,結(jié)論難免存在偏倚,后期試驗將擴大樣本量,實時監(jiān)測不同孕期點的各項指標(biāo),提高結(jié)果準(zhǔn)確性。

綜上所述,葉酸、TGF-β水平降低,TNF-α、IL-6水平升高是妊娠期亞甲減不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素,早期檢測葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6對判定妊娠期亞甲減患者妊娠結(jié)局具有一定價值,聯(lián)合各項指標(biāo)預(yù)測價值更高。