鄭婷婷 于秀嬋 王雪梅 溫鴻毅 王雅寧

多發(fā)傷是指交通事故、高處墜落、火災(zāi)等致傷因素導(dǎo)致機(jī)體≥2解剖部位損傷,常累計(jì)胸腹部、頭顱、四肢等多個(gè)部位,并導(dǎo)致出血性休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,死亡率高[1,2]。目前,外科手術(shù)配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是治療多發(fā)傷的主要手段,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,預(yù)后不理想。研究表明,加速康復(fù)外科(ERAS)作為外科領(lǐng)域常用的圍術(shù)期護(hù)理模式,能夠優(yōu)化各項(xiàng)護(hù)理措施,維持患者生理功能穩(wěn)定,從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[3,4]。本研究將ERAS指導(dǎo)的護(hù)理模式應(yīng)用于多發(fā)傷術(shù)后患者,探討其應(yīng)用效果,旨在為多發(fā)傷的臨床治療提供新的護(hù)理干預(yù)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年8～12月于我院行手術(shù)治療的多發(fā)傷患者70例,隨機(jī)分為2組,每組35例。對(duì)照組男20例,女15例;年齡18～56歲,平均(39.57±9.13)歲;致傷原因:交通事故20例,高處墜落9例,爆炸2例,刀傷2例,其他2例。試驗(yàn)組男22例,女13例;年齡22～60歲,平均(40.51±10.37)歲;致傷原因:交通事故18例,高處墜落10例,爆炸1例,刀傷4例,其他2例。2組性別比、年齡、致傷原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①存在明確外傷史,經(jīng)臨床檢查、X 線、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為多發(fā)傷,且均經(jīng)手術(shù)治療者;②患者及家屬均知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①重要臟器功能障礙者;②凝血功能障礙或其他手術(shù)禁忌癥者;③合并嚴(yán)重代謝性疾病、惡性腫瘤患者;④認(rèn)知功能障礙、精神疾病、依從性差者。

1.3 方法 (1)對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式,主要包括術(shù)前1 d禁食、禁水、備皮,術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食,定期監(jiān)測(cè)生命體征等。(2)試驗(yàn)組實(shí)施ERAS理念指導(dǎo)的護(hù)理模式。①術(shù)前:護(hù)理人員講解ERAS理念、手術(shù)方案、手術(shù)效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后康復(fù)所需時(shí)間等,并根據(jù)患者心理狀況和情緒給予針對(duì)性心理疏導(dǎo),提高其對(duì)治療和護(hù)理工作的依從性;②術(shù)中:選擇全身麻醉或區(qū)域麻醉方式,盡量減少出血量,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)給予補(bǔ)液或輸血處理;③術(shù)后:常規(guī)臥床休息,口服抗凝、抗感染藥物,并采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛;待肛門(mén)排氣恢復(fù)后從進(jìn)食流質(zhì)飲食開(kāi)始,逐漸過(guò)渡到正常飲食,指導(dǎo)患者早日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床指標(biāo):比較2組首次下床時(shí)間、病灶愈合時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.4.2 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、預(yù)后:分別采用創(chuàng)傷嚴(yán)重度(ISS)、急性生理與慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分評(píng)估患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和預(yù)后,評(píng)分越高代表創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重,預(yù)后越差。

1.4.3 疼痛指標(biāo):采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)估患者護(hù)理前后疼痛程度,評(píng)分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。抽取患者空腹靜脈血5 ml,離心取上清,采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定患者護(hù)理前后血清疼痛因子[緩激肽(BK)、神經(jīng)肽Y(NPY)、5羥色胺(5-HT)]水平。

1.4.4 焦慮抑郁程度:采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者護(hù)理前后焦慮、抑郁程度,評(píng)分越高代表焦慮抑郁程度越嚴(yán)重。

1.4.5 并發(fā)癥發(fā)生率:比較2組傷口感染、下肢深靜脈血栓、呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.6 依從性:分為完全依從、部分依從、不依從。完全依從:患者飲食、服藥、行為等與醫(yī)囑完全一致;部分依從:患者飲食、服藥、行為等部分與醫(yī)囑一致;不依從:患者飲食、服藥、行為等部分與醫(yī)囑完全不一致。依從性=完全依從+部分依從。

1.4.7 滿意度:采用自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估護(hù)理滿意度,分為滿意(>90分)、比較滿意(80～90分)、不滿意(<80分)。滿意度=滿意+比較滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組首次下床時(shí)間、病灶愈合時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床指標(biāo)比較 n=35,d,

2.2 2組創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、預(yù)后比較 2組護(hù)理前ISS、APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組護(hù)理后ISS、APACHEⅡ評(píng)分均較護(hù)理前降低(P<0.05),且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、預(yù)后比較 n=35,分,

2.3 2組疼痛指標(biāo)比較 2組護(hù)理前VAS評(píng)分及BK、NPY、5-HT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組護(hù)理后VAS評(píng)分及BK、NPY、5-HT均較護(hù)理前降低,(P<0.05),且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組疼痛指標(biāo)比較 n=35,

2.4 2組焦慮抑郁程度比較 2組護(hù)理前SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組護(hù)理后SAS、SDS評(píng)分均較護(hù)理前降低低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組焦慮抑郁程度比較 n=35,分,

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組傷口感染3例,下肢深靜脈血栓1例,呼吸窘迫綜合征1例,彌漫性血管內(nèi)凝血1例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%(6/35);試驗(yàn)組傷口感染1例,下肢深靜脈血栓1例,并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2/35)。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=35,例

2.6 2組依從性比較 對(duì)照組完全依從13例,部分依從15例,不依從7例,依從性為80.00%(28/35);試驗(yàn)組完全依從16例,部分依從18例,不依從1例,依從性為97.14%(34/35)。試驗(yàn)組依從性高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組依從性比較 n=35,例

2.7 2組滿意度比較 對(duì)照組滿意13例,比較滿意16例,不滿意6例,滿意度為82.86%(29/35);試驗(yàn)組滿意15例,比較滿意19例,不滿意1例,滿意度為97.14%(34/35)。試驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 2組滿意度比較 n=35,例

3 討論

多發(fā)傷是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病, 多因車(chē)禍、高空摔落、火災(zāi)、打架斗毆等引起,患者傷情復(fù)雜,進(jìn)展迅速,易并發(fā)休克、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙等并發(fā)癥,致死率和致殘率高[5,6]。外科手術(shù)仍是治療多發(fā)傷的主要措施,但由于患者存在多部位損傷,加之手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷,影響手術(shù)治療效果及術(shù)后恢復(fù)。因此,在手術(shù)治療的同時(shí)輔以科學(xué)、有效的護(hù)理措施能夠最大程度的提高手術(shù)治療成功率,降低并發(fā)癥發(fā)生率及改善預(yù)后。

ERAS是目前外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的全新護(hù)理模式,通過(guò)建立包括麻醉、營(yíng)養(yǎng)、外科、康復(fù)等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作小組,為患者制定針對(duì)性、系統(tǒng)性、全面性護(hù)理措施,主要包括術(shù)前宣教、心理疏導(dǎo)、術(shù)中麻醉、保溫、液體管理、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容,旨在通過(guò)多學(xué)科合作促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,節(jié)省醫(yī)療資源[7,8]。本研究收集70例多發(fā)傷術(shù)后患者,實(shí)驗(yàn)組采用ERAS理念指導(dǎo)的護(hù)理模式,與實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式的對(duì)照組相比,結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組首次下床時(shí)間、病灶愈合時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ISS評(píng)分是評(píng)估患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的常用評(píng)分系統(tǒng);APACHEⅡ評(píng)分能夠反映患者死亡率,可作為預(yù)后評(píng)估的有效指標(biāo)[9,10]。本研究顯示,2組護(hù)理前APACHEⅡ、ISS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組護(hù)理后ISS、APACHEⅡ評(píng)分均較護(hù)理前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且試驗(yàn)組護(hù)理后ISS、APACHEII評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果提示,ERAS理念指導(dǎo)的護(hù)理模式能夠促進(jìn)多發(fā)傷術(shù)后患者康復(fù),縮短住院時(shí)間,改善患者預(yù)后,效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式。

外科手術(shù)后急性疼痛對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重危害,不僅影響患者進(jìn)食、睡眠和活動(dòng),還會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、神經(jīng)病理性疼痛、人格改變等并發(fā)癥,這些均是造成患者康復(fù)延遲、生活質(zhì)量下降及醫(yī)療資源浪費(fèi)的主要因素[11,12]。疼痛因子分泌增多是導(dǎo)致痛覺(jué)產(chǎn)生的直接因素,其中BK是致痛作用最強(qiáng)的疼痛因子,分泌增多可造成神經(jīng)元興奮性增高和痛閾降低[13];NPY是軸突末梢分泌的神經(jīng)遞質(zhì),可介導(dǎo)痛覺(jué)信號(hào)傳遞[14];5-HT不僅能夠?qū)⑼从X(jué)信號(hào)由大腦皮層傳遞至中樞,還能增強(qiáng)痛覺(jué)感受器敏感性[15]。另外,持續(xù)、劇烈的疼痛容易導(dǎo)致焦慮抑郁情緒出現(xiàn),對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后造成不利影響[16,17]。因此,采取必要措施緩解術(shù)后疼痛,進(jìn)而改善不良情緒對(duì)于提高治療效果,促進(jìn)患者康復(fù)十分重要。本研究發(fā)現(xiàn),2組護(hù)理前VAS、SAS、SDS評(píng)分及BK、NPY、5-HT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組護(hù)理后VAS、SAS、SDS評(píng)分及BK、NPY、5-HT均較護(hù)理前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且試驗(yàn)組護(hù)理后VAS、SAS、SDS評(píng)分及BK、NPY、5-HT低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明ERAS理念指導(dǎo)的護(hù)理模式應(yīng)用于多發(fā)傷術(shù)后能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果,并改善患者不良心理狀態(tài)。其原因如下:多模式鎮(zhèn)痛能夠減輕傷害性刺激對(duì)外周和中樞的敏感化,提高痛覺(jué)閾值,從而減少術(shù)后痛感;健康宣教與心理疏導(dǎo)能夠增加患者對(duì)疾病、治療措施及康復(fù)注意事項(xiàng)的認(rèn)知,消除其焦慮、悲觀、抑郁、急躁等常見(jiàn)負(fù)面情緒,進(jìn)而改善患者心理狀態(tài)。

由于多發(fā)傷患者機(jī)體免疫力低,且傷口大多處于開(kāi)放狀態(tài),感染風(fēng)險(xiǎn)大。另外,手術(shù)操作易損傷血管內(nèi)膜,加之患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng),容易引起血流淤滯和血液粘稠度增高,導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。本研究中,試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,依從性和滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因在于ERAS理念指導(dǎo)的護(hù)理模式能夠幫助患者在術(shù)后早期開(kāi)始主動(dòng)和被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,通過(guò)構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系提高其治療依從性,積極主動(dòng)的實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練,從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率,并提高了患者滿意度。

綜上所述,ERAS理念指導(dǎo)的護(hù)理模式可促進(jìn)多發(fā)傷患者術(shù)后恢復(fù),減輕疼痛程度,改善焦慮抑郁情緒,并降低并發(fā)癥并發(fā)率。與常規(guī)護(hù)理模式相比,ERAS指導(dǎo)的護(hù)理模式更有利于提高患者及家屬的護(hù)理滿意度,值得臨床推廣應(yīng)用。