田慧 侯冬藏 彭麗燕 馬會會 何文英

隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展,電子結(jié)腸鏡檢查在臨床應(yīng)用越來越廣泛,高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查成功的基本條件,其診斷的準(zhǔn)確性和后期治療的安全性與腸道清潔質(zhì)量有直接關(guān)聯(lián)[1]。在《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道指南》中將“慢性便秘、未按照要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、伴有其他疾病、應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥物或麻醉劑”等因素列為腸道準(zhǔn)備失敗的主要危險因素,多因素預(yù)測模型中分析顯示,實(shí)際工作中由于腸道準(zhǔn)備不夠充分導(dǎo)致內(nèi)鏡視野受限,檢查質(zhì)量不佳的情況多有發(fā)生[2,3],提示充分的腸道準(zhǔn)備對后期的診斷及臨床治療有顯著性關(guān)聯(lián),如插管失敗,延長置管操作時間,增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi),也為術(shù)后感染埋下了安全隱患[4]。因此,強(qiáng)化腸道準(zhǔn)備方案對提高整體腸道準(zhǔn)備質(zhì)量至關(guān)重要。目前,臨床上多采用低劑量的聚乙二醇(polyethylene glycol electrolyte,PEG)溶液作為結(jié)腸鏡檢查前的腸道檢查藥劑,PEG目前是國內(nèi)外推薦的腸道準(zhǔn)備清潔劑,但在臨床使用中有患者發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng),導(dǎo)致無法完成腸道準(zhǔn)備[5]。有研究顯示,腸道準(zhǔn)備的給藥時間和開始腸鏡檢查的時間間隔對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量有顯著性影響,該間隔時間一般不超過7 h,而且最后一次服用時間與鏡檢的時間間隔不宜超過4 h,間隔時間過長、過短都不利于腸道準(zhǔn)備,該時間點(diǎn)的把握要基于患者的體質(zhì)和對瀉藥的耐受程度[6,7]。為進(jìn)一步明確間隔時間點(diǎn)對腸道準(zhǔn)備的影響,本研究采用關(guān)鍵時間點(diǎn)干預(yù)的方式對腸道準(zhǔn)備患者進(jìn)行督促、指導(dǎo),為后期更好的把握腸道準(zhǔn)備流程提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月在我院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備的患者120例為研究對象,按照腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵時間點(diǎn)是否給予指導(dǎo)性干預(yù),隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組60例。觀察組中男38例,女22例;平均年齡(49.63±12.06)歲;對照組中男34例,女26例;平均年齡(51.64±10.84)歲。2組患者在性別比、年齡等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):接受腸鏡檢查;患者對檢查藥劑沒有禁忌或者過敏史者;符合采用電子結(jié)腸鏡檢查指征;依從性良好,能遵從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo),能在醫(yī)務(wù)人員督促下完成檢查前準(zhǔn)備工作。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):有腸梗阻,腸道狹窄或者穿孔者;有嚴(yán)重肝腎功能障礙者;有凝血功能障礙者;對檢查用藥有過敏禁忌者;有影響腸鏡檢查的其他指征者。研究方案和知情同意書經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),納入研究的患者均知情并自愿簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組:按照《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道指南》推薦藥劑及劑量,所有被檢查者在檢查前1 d流質(zhì)食物、低纖維飲食,檢查當(dāng)天禁食,早上6∶00開始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(深圳萬和制藥有限公司,規(guī)格68.56 g/袋)配制的等滲溶液,2袋溶于2 000 ml溫開水中,首次服用800～1 000 ml,15 min服用1次,250 ml/次,2 h內(nèi)服用完畢,服用期間,叮囑患者保持適當(dāng)運(yùn)動,并輕柔腹部,以加快腸道蠕動,促進(jìn)腸道糞便排出。

1.3.2 觀察組:在對照組用藥基礎(chǔ)上安排專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者腸道準(zhǔn)備流程,確定檢查時間點(diǎn),即檢查前1 d的8∶00、19∶00;檢查前的4 h、1 h;并在各關(guān)鍵時間點(diǎn)以電話的形式指導(dǎo)并督促患者按時、按點(diǎn)、按量用藥,對患者排便情況進(jìn)行詳細(xì)詢問,評價患者是否嚴(yán)格遵守腸道準(zhǔn)備流程,發(fā)現(xiàn)任何一環(huán)節(jié)不符合要求,要及時給予補(bǔ)救。所有入選患者的結(jié)腸鏡檢查安排在下午14∶00～15∶00完成。

1.4 腸道檢查評價指標(biāo)

1.4.1 腸道準(zhǔn)備情況評價:采用波士頓腸道準(zhǔn)備量表(boston bowel preparation scale,BBPS)對腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行綜合評價,評估腸道左段(直腸+乙狀結(jié)腸)、中段(橫結(jié)腸+降結(jié)腸)、右段(升結(jié)腸+盲腸),并依照清潔程度進(jìn)行評分,即0分:未徹底清除的糞便留存,嚴(yán)重影響觀察視野;1分:僅能看清部分黏膜,有糞便或不透明液體殘留,影響觀察視野;2分:有少許糞便及液體殘留,黏膜尚能清晰顯示;3分:腸道內(nèi)黏膜清晰可見,不影響診斷判別。整個腸道評分分值0～9分,分值越高代表腸道準(zhǔn)備越充分,總分<6分或者任一結(jié)腸段評分<2分判定為腸道準(zhǔn)備不足;每個患者檢查完當(dāng)場評分并回收BBPS量表[8],并記錄腸道殘留液體量。

1.4.2 腸道清潔指標(biāo)及鏡檢時間比較:評價患者服藥開始到排便至清水樣所用的時間和鏡檢過程所需要的時間,包括進(jìn)鏡時間、退鏡時間。

1.4.3 腸道準(zhǔn)備期間依從性及用藥不良反應(yīng)情況評價:以腸道準(zhǔn)備期間不遵守飲食宣教要求(飲食方面)、服藥后運(yùn)動時間低于30 min(運(yùn)動方面)、服用藥量不能低于總量的80%(用藥方面)等情況判定為依從性較差。詳細(xì)記錄患者服藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況,并對比不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。

1.4.4 腸道準(zhǔn)備滿意度評價及接受腸鏡檢查的意愿:采用Likert評分量表對患者腸道準(zhǔn)備滿意度評價及接受腸鏡檢查的意愿進(jìn)行定量評分,按照1～5的順序賦分,并按照非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、無法忍受進(jìn)行等級排序。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腸道準(zhǔn)備評價及腸鏡檢查時間比較 觀察組患者的腸道準(zhǔn)備左段、中段與對照組比較,評分稍高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組右段評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者殘留液體量明顯少于對照組,腸道準(zhǔn)備總評分及合格率均顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腸道準(zhǔn)備評價比較 n=60,

2.2 腸道清潔指標(biāo)及鏡檢時間比較 觀察組患者的排便至清水樣所用的時間明顯低于對照組,腸鏡檢查時進(jìn)鏡時間和退鏡時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腸道清潔指標(biāo)比較 n=60,

2.3 腸道準(zhǔn)備期間各種依從性及用藥不良反應(yīng)情況評價 觀察組患者依從性中飲食、用藥、運(yùn)動方面均較對照組好,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況中頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、睡眠障礙等5個方面與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者腸道清潔依從性及不良反應(yīng)情況比較 n=60,例(%)

2.4 腸道準(zhǔn)備滿意度評價及接受腸鏡檢查的意愿 觀察組患者腸道準(zhǔn)備滿意度明顯優(yōu)于對照組,接受調(diào)查的患者有81.66%的患者愿意再次接受腸道準(zhǔn)備工作,明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者腸道清潔效果比較 n=60,例(%)

3 討論

為提高腸道準(zhǔn)備效果,在臨床工作中常采用聯(lián)合、多次口服腸道清潔劑等方式。關(guān)于腸道準(zhǔn)備的Meta分析顯示,雖然采用多種方式來提高腸道準(zhǔn)備,但臨床實(shí)際應(yīng)用時發(fā)現(xiàn),仍有部分患者腸道準(zhǔn)備還是不夠充分,手術(shù)醫(yī)師對腸道準(zhǔn)備的滿意度普遍不高[10,11];特別是老年患者,由于體質(zhì)影響,患者大多腸蠕動慢、對腸鏡檢查認(rèn)識不足、臨檢時配合度較低等因素,導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分的發(fā)生率較高[12];再加之PEG溶液口感差,服用量較大,患者未能在規(guī)定時間段內(nèi)服用完畢,多種因素影響了腸道準(zhǔn)備效果。

理想的腸道準(zhǔn)備必須具備以下特點(diǎn):(1)不能對腸道黏膜造成損傷或者改變;(2)不能造成患者電解質(zhì)的紊亂;(3)不能對患者造成任何不適,以至于影響后期的檢查,但在實(shí)際腸道準(zhǔn)備操作中難以達(dá)到理想的效果[13]。優(yōu)良的腸道準(zhǔn)備可使患部充分暴露,不但有利于腸鏡的操作,因充分暴露的患部更有利于觀察,對檢查結(jié)果的判定也非常有利,而且優(yōu)良的腸道準(zhǔn)備可有效預(yù)防操作檢查過程中對患者腸管的意外損傷、術(shù)中排便等意外情況發(fā)生,同時還能減輕患者術(shù)后出現(xiàn)便秘、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生。

PEG為容積性瀉藥,水溶性較強(qiáng),且具有等滲性、非吸收性和非分泌性;通過短時間內(nèi)排空大量消化液,抑制腸道內(nèi)容物水分吸收途徑,使腸道內(nèi)宿便軟化并盡快排出,從而起到腸道清洗的目的,不影響腸道的吸收和分泌,臨床使用安全性較高[14],但其容積性瀉下作用導(dǎo)致飲水量較大、口感差,短時間內(nèi)飲用大量水,患者的服用體驗(yàn)較差,患者隱瞞飲用量等情況導(dǎo)致難以達(dá)到腸道準(zhǔn)備的要求標(biāo)準(zhǔn),對檢查結(jié)果造成一定的影響[15]。

患者在口服PEG時,如口服速度過快,短時間內(nèi)大量等滲溶液進(jìn)入胃內(nèi),可增加胃內(nèi)壓力,反射性引起患者惡性、嘔吐、腹痛等情況,特別是對體質(zhì)敏感的患者,大量的飲水可導(dǎo)致患者發(fā)生上述不適反應(yīng);若患者沒有在規(guī)定時間內(nèi)服藥,則藥物被小腸吸收時間延長,對胃腸蠕動的刺激作用降低,不能在規(guī)定時間內(nèi)排空腸道,不能達(dá)到腸道清潔的目的。

2019年歐洲腸道內(nèi)鏡學(xué)會發(fā)布的腸道準(zhǔn)備指南中[16],強(qiáng)烈推薦以下證據(jù):腸道準(zhǔn)備前1 d低纖維、低渣飲食(該項(xiàng)與國內(nèi)腸道準(zhǔn)備指南相一致);檢查前加強(qiáng)宣教(指南中明確可通過電話、微信、短信、手冊、小程序提醒等多種方式給予術(shù)前宣教);建議分次給藥方案。

本研究中依據(jù)患者的實(shí)際情況,將術(shù)前宣教、關(guān)鍵時間點(diǎn)提醒等督促方式以電話形式進(jìn)行溝通,并對腸道準(zhǔn)備進(jìn)行實(shí)時指導(dǎo),從而實(shí)現(xiàn)依從性的提高和達(dá)到優(yōu)質(zhì)腸道準(zhǔn)備的目的。對于腸道準(zhǔn)備不充分的情況,國外的指南中也強(qiáng)烈建議在非禁忌的前提下1年內(nèi)定期復(fù)查,避免腸道準(zhǔn)備不足造成的遺漏病變風(fēng)險,基本是與國內(nèi)指南推薦一致,也適合國內(nèi)檢查的實(shí)際情況;所不同的是,新的國外指南中明確要仔細(xì)分析上次腸道準(zhǔn)備不足的原因,施行個體化的指導(dǎo)建議,制定更為合理的腸道準(zhǔn)備方案。關(guān)鍵時間點(diǎn)干預(yù)方式貼合患者實(shí)際情況,對患者腸道準(zhǔn)備進(jìn)行有效的干預(yù),其臨床實(shí)用性更強(qiáng)。

研究顯示,觀察組患者采用關(guān)鍵時間點(diǎn)干預(yù)的方式明顯提高了患者腸道準(zhǔn)備合格率(83.33% vs 63.33%,P<0.05),觀察組患者排便至清水樣所用時間及腸鏡檢查進(jìn)鏡時間和退鏡時間均顯著短于對照組,提示對關(guān)鍵時間點(diǎn)采取電話指導(dǎo)及督促的形式干預(yù)可有效提升患者依從性、提高腸道準(zhǔn)備合格率;臨床實(shí)踐對比結(jié)果也證實(shí)采用關(guān)鍵時間點(diǎn)督促的形式具有較強(qiáng)的實(shí)用性,達(dá)成該成效與檢查前的宣教、溝通密不可分。升結(jié)腸和盲腸是腸道準(zhǔn)備相對較差的部位,腸道糞水容易在該部位殘留,長時間的滯留,導(dǎo)致該部位也是臨床上腸癌最易發(fā)病的部位;值得注意的是,多點(diǎn)干預(yù)的措施對升結(jié)腸和盲腸(右段)的清理效果顯著,達(dá)到了徹底清理腸道死角的目的,有利于提高鏡檢的判斷和后期診療方案的制定。觀察組患者依從性和不良反應(yīng)發(fā)生情況均優(yōu)于對照組,提示多點(diǎn)式干預(yù)對腸道準(zhǔn)備有積極意義。

本研究樣本量的選取僅限本院消化內(nèi)鏡中心,研究結(jié)果代表性有限,在后期的研究中,會進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,并進(jìn)行多中心、多對照的調(diào)查,并逐漸完善研究代表性和結(jié)論的說服力。本研究中排除了可能對研究方法有干擾的其他類型患者,如伴隨其他疾患、不同年齡段人群適應(yīng)程度、不同性別人群的適應(yīng)性等因素,在后期的研究中應(yīng)擴(kuò)大研究人群類型,逐步考慮納入伴隨基礎(chǔ)病的患者。

綜上所述,采用關(guān)鍵時間點(diǎn)指導(dǎo)性干預(yù)的腸道準(zhǔn)備流程,可有效提高患者腸道清潔程度,助其順利完成腸道準(zhǔn)備;該指導(dǎo)性干預(yù)方案能高度契合結(jié)腸鏡檢查患者實(shí)際需求,便于實(shí)施推廣,具有較好的臨床應(yīng)用價值。