陳思農(nóng),周 靜,吳雪平

維持性血液透析是終末期腎臟病病人主要治療方式之一[1]。良好的血管通路是血液透析的基本保證[2],而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)因相對(duì)安全、使用方便及壽命長(zhǎng)等特點(diǎn),成為血液透析病人首選的血管通路[3-4]。但剛建立的AVF需待6～8周方可成熟[5],此期間大多病人接受居家護(hù)理和功能鍛煉,對(duì)AVF缺乏正確的認(rèn)知、專業(yè)的指導(dǎo)。研究[6]表明,慢性腎臟病病人AVF術(shù)后常出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體出血、腫脹及血栓形成等癥狀,這不僅會(huì)導(dǎo)致AVF的成熟不良甚至失功,還會(huì)加重病人身心負(fù)擔(dān)[7]。臨床護(hù)理中,減少AVF術(shù)后相關(guān)癥狀發(fā)生的方法包括術(shù)肢抬高、早期活動(dòng)、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)等[8],但AVF術(shù)后癥狀發(fā)生的原因復(fù)雜多樣,且行AVF術(shù)病人的護(hù)理往往是分散的,病人、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)醫(yī)生及透析單位之間溝通不佳[9],亟需一套連續(xù)、完整和全程的護(hù)理服務(wù)。癥狀管理理論(symptom management theory,SMT)[10]是一個(gè)中域理論,即以一種經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)象為起點(diǎn),從中提取出可以得到驗(yàn)證的假設(shè),并通過數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證,由癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略和管理效果三部分組成。研究[11]表明,SMT可減輕病人的癥狀體驗(yàn),提高生活質(zhì)量。本研究探討基于SMT的AVF術(shù)后護(hù)理干預(yù)效果。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1-6月在我院首次行AVF成形術(shù)的慢性腎臟病病人84例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次行AVF成形術(shù);(2)生活能夠自理;(3)意識(shí)清楚,能理解并復(fù)述健康教育內(nèi)容;(4)知情同意,愿意配合調(diào)查且依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重并發(fā)癥,有心臟衰竭、腦血管意外、呼吸系統(tǒng)衰竭等;(2)術(shù)側(cè)肢體有嚴(yán)重外傷史、手術(shù)史;(3)凝血功能異常,有血栓形成或出血性疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)因病情惡化住院治療或死亡者;(2)中途不愿繼續(xù)參與本研究者。將2022年1-3月收治的43例病人作為對(duì)照組,2022年4-6月收治的44例病人作為觀察組。其中對(duì)照組中1例中途自動(dòng)退出,1例死亡;觀察組1例中途無(wú)法聯(lián)系退出研究。最終納入84例,對(duì)照組41例,觀察組43例,2組病人性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保支付方式及原發(fā)病等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理,入院后予以入科介紹,介紹床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士、病區(qū)環(huán)境、術(shù)前檢查及相關(guān)注意事項(xiàng)。手術(shù)前后通過病區(qū)健康教育資料及317護(hù)健康教育平臺(tái)對(duì)病人進(jìn)行健康教育,如講解手術(shù)過程、配合要點(diǎn)、做好心理護(hù)理。病人出現(xiàn)癥狀由床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士處理,出院時(shí)做好出院指導(dǎo),告知病人AVF相關(guān)知識(shí),囑病人自行居家鍛煉與監(jiān)測(cè),并指導(dǎo)其按時(shí)門診復(fù)診。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于SMT的護(hù)理干預(yù)。(1)成立研究小組:包括腎病科主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士2名、研究生1名,干預(yù)前對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。(2)制定干預(yù)措施:通過查閱相關(guān)指南、專家共識(shí)和文獻(xiàn),結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),分別于術(shù)前、術(shù)后及出院前對(duì)病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談,得出病人AVF術(shù)后最主要的癥狀體驗(yàn),制定針對(duì)病人的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。(3)癥狀管理策略實(shí)施:干預(yù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)主要包括入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后3 d、出院前、出院時(shí),癥狀管理過程中應(yīng)全程監(jiān)測(cè)病人對(duì)于干預(yù)內(nèi)容的完成情況,及時(shí)給予反饋和糾正,根據(jù)病人癥狀體驗(yàn)的變化及時(shí)調(diào)整干預(yù)內(nèi)容,積極整合多學(xué)科及團(tuán)隊(duì)資源,根據(jù)病人實(shí)際需要情況服務(wù)病人,滿足病人的健康需求,具體干預(yù)內(nèi)容見表2。(4)癥狀管理效果評(píng)價(jià)與反饋:責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估病人術(shù)后出血、腫脹等癥狀的改善情況,若病人癥狀改善不明顯,及時(shí)組織小組成員進(jìn)行討論,分析原因,進(jìn)行針對(duì)性加強(qiáng)護(hù)理。

表1 2組病人一般資料[n;百分率(%)]

1.3 效果評(píng)價(jià) (1)于出院前比較2組病人出血、腫脹及血栓形成等具體癥狀發(fā)生情況。(2)比較2組病人術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月自我管理能力,采用姜惠麗[12]編制的維持性血液透析病人AVF自我管理水平量表,該量表包括并發(fā)癥的識(shí)別、并發(fā)癥的管理和并發(fā)癥的預(yù)防3個(gè)維度,共16個(gè)條目,采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法,1分代表非常不同意,5分代表非常同意,總分越高,病人自我管理水平越高。量表 Cronbach′s α系數(shù)為 0.905,內(nèi)容效度為0.893,具有良好的信效度。(3)比較2組病人術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量,采用腎臟疾病特異性調(diào)查量表(kidney disease questionnaire,KDQ)[13],該量表為針對(duì)血液透析病人設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量問卷,包括軀體癥狀維度、疲勞維度、抑郁維度、與他人關(guān)系維度及挫折5個(gè)維度,26個(gè)條目,采用 Likert 7 級(jí)評(píng)分法,1分代表總是,7 分代表無(wú),分?jǐn)?shù)越高,病人生活質(zhì)量水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.852,效度系數(shù)為0.760。

表2 基于SMT的AVF護(hù)理干預(yù)措施

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人內(nèi)瘺側(cè)肢體癥狀比較 觀察組出血、腫脹、血栓比例均少于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人出院前內(nèi)瘺側(cè)肢體癥狀發(fā)生情況比較[n;百分率(%)]

2.2 2組病人干預(yù)前后自我管理能力比較 干預(yù)前,2組病人自我管理各維度得分和總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組自我管理各維度得分和總分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01),且干預(yù)后2組并發(fā)癥識(shí)別、并發(fā)癥管理和自我管理能力總分均明顯高于干預(yù)前(P<0.01),觀察組并發(fā)癥預(yù)防得分亦明顯高于干預(yù)前(P<0.01),對(duì)照組干預(yù)前后并發(fā)癥預(yù)防差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組病人干預(yù)前后自我管理能力比較分)

2.3 2組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前,2組KDQ各維度得分和總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組KDQ各維度得分和總分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01),且觀察組干預(yù)后KDQ各維度得分和總分均較干預(yù)前明顯增高(P<0.01),對(duì)照組軀體癥狀、與他人關(guān)系得分均較干預(yù)前增高(P<0.05和P<0.01)(見表5)。

表5 2組病人干預(yù)前后 KDQ 評(píng)分比較分)

3 討論

常規(guī)護(hù)理模式是在入院后及術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行統(tǒng)一的護(hù)理健康教育,無(wú)法對(duì)病人出現(xiàn)的各種癥狀進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理,病人對(duì)健康教育內(nèi)容容易模糊、混淆。基于SMT的護(hù)理干預(yù)中,在查閱文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合病人術(shù)后質(zhì)性訪談結(jié)果制定護(hù)理干預(yù)措施,針對(duì)病人癥狀感知進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理,對(duì)病人出血及腫脹等癥狀發(fā)生時(shí)間和原因進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。研究[15]證實(shí),早期活動(dòng)可促進(jìn)靜脈回流,減輕肢體腫脹。在研究中通過指導(dǎo)病人抬高術(shù)肢,術(shù)后早期進(jìn)行手指、握拳運(yùn)動(dòng),避免壓迫等,有助于減輕病人腫脹。同時(shí)密切觀察內(nèi)瘺血管雜音和震顫,及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成,減少內(nèi)瘺初期失功情況的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后出血、腫脹及血栓形成均少于對(duì)照組,提示基于SMT的護(hù)理干預(yù)可減少AVF術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)AVF術(shù)后肢體功能的恢復(fù)。

有效的癥狀管理包括癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略和管理效果三部分[16]。本研究重視病人的主觀感受,動(dòng)態(tài)評(píng)估病人各階段的身體癥狀和心理變化,從認(rèn)知、技能和情感支持等方面制定針對(duì)性干預(yù)措施,通過全程規(guī)范分階段管理,在入院時(shí)、圍術(shù)期及出院后對(duì)病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、功能鍛煉、內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)和情緒控制等方面健康宣教,確保病人熟練掌握日常鍛煉及監(jiān)測(cè)等相關(guān)內(nèi)容,并指導(dǎo)病人定期復(fù)診,評(píng)估內(nèi)瘺成熟程度和疾病進(jìn)展,從而提高病人AVF的自我管理能力。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)1個(gè)月后觀察組自我管理能力各維度評(píng)分和總分均高于對(duì)照組,提示基于SMT的護(hù)理干預(yù)有助于提高病人AVF自我管理能力,與相關(guān)研究[17-18]結(jié)果一致。

研究[19-20]發(fā)現(xiàn),慢性腎臟病病人的生活質(zhì)量受多種因素影響,包括疾病相關(guān)知識(shí)的知曉程度、AVF日常護(hù)理與監(jiān)測(cè)、心理及社會(huì)支持等。應(yīng)以病人為中心,及時(shí)評(píng)估病人的癥狀體征及心理狀態(tài),根據(jù)病人的癥狀體驗(yàn),確定臨床護(hù)理決策[21]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量總分及各維度得分均高于對(duì)照組。通過入院時(shí)、圍術(shù)期、出院及出院后評(píng)估病人不同時(shí)期的癥狀體驗(yàn),積極聯(lián)合多學(xué)科尋找相關(guān)對(duì)策解決病人相關(guān)問題,病人出院后居家護(hù)理期間及時(shí)回訪、評(píng)估病人AVF知識(shí)掌握程度和康復(fù)護(hù)理依從性,對(duì)于病人現(xiàn)存問題及時(shí)糾正和教育,提高病人依從性,同時(shí)關(guān)注病人心理狀態(tài)的變化及時(shí)給予調(diào)整,最終提高病人的生活質(zhì)量。

綜上,基于SMT的護(hù)理干預(yù)能對(duì)AVF術(shù)后病人各階段癥狀進(jìn)行有效管理,促進(jìn)AVF術(shù)后功能的恢復(fù),減少內(nèi)瘺側(cè)肢體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,提高病人對(duì)AVF自我管理能力,改善病人生活質(zhì)量。本研究不足在于干預(yù)時(shí)間較短,未能深入探索該護(hù)理干預(yù)模式對(duì)遠(yuǎn)期癥狀管理的效果,在未來(lái)工作中,將進(jìn)一步延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間,進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范的全程隨訪,更加全面地驗(yàn)證基于SMT的綜合護(hù)理干預(yù)效果。