羅書引,馮二艷,潘幸堯,鄭紅艷

重型顱腦損傷是重癥創(chuàng)傷性疾病,多見于交通事故、鈍器致傷以及高空墜落等對頭部的傷害,具有極高的致殘率及致死率[1]。重型顱腦損傷病人往往喪失意識,無法進(jìn)食,此外強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)可影響下丘腦、腦干與邊緣系統(tǒng)的功能,導(dǎo)致血管活性物質(zhì)分泌增加,糖皮質(zhì)激素大量釋放,胃酸分泌增加,蛋白質(zhì)的合成受限,分解代謝增加,影響胃腸功能,導(dǎo)致胃腸功能障礙甚至繼發(fā)嚴(yán)重的低蛋白血癥及營養(yǎng)不良,增加病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此,合理且及時(shí)的營養(yǎng)支持治療是顱腦損傷病人臨床綜合治療中極為重要的部分,正確的營養(yǎng)支持治療方法有利于昏迷病人的蘇醒以及病情的康復(fù)[4]。序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療為目前治療重癥顱腦損傷的重要營養(yǎng)支持療法[5]。近年來,有研究[6]提出益生菌具有顯著的調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡作用,在重癥顱腦損傷病人腸屏障功能障礙的治療中能夠發(fā)揮積極影響。本研究就序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌在重型顱腦損傷病人中的應(yīng)用效果作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年9月我院收治的重型顱腦損傷病人120例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡35～70歲;(2)入院24 h內(nèi)經(jīng)臨床診斷及腦CT掃描或MRI檢查確診為重型腦損傷,符合《美國重型顱腦損傷診療指南第4版》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～7分[8];(3)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)評分3～6分[9];(4)生存期>4周;(5)經(jīng)手術(shù)治療后循環(huán)恢復(fù)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱腦損傷前同時(shí)合并嚴(yán)重心肺系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等器質(zhì)性損傷或功能障礙或其他可能影響代謝水平的內(nèi)分泌疾病者;(2)入院48 h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激性潰瘍者;(3)同時(shí)合并胃腸道復(fù)合傷、嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤及其他代謝性內(nèi)分泌疾病者;(4)既往患有認(rèn)知、意識或精神障礙者;(5)臨床資料不齊全及家屬治療依從性低者。

按照系統(tǒng)抽樣法隨機(jī)分為對照組和觀察組,各60例。其中對照組男36例,女24例;年齡36～65歲;GCS評分3～7分;NRS2002評分4～6分;受傷原因:交通傷25例,急性腦損傷16例,高空作業(yè)11例,暴力傷4例,其他4例。觀察組男39例,女21例;年齡35～70歲;GCS評分3～7分;NRS2002評分3～6分;受傷原因:交通傷21例,急性腦損傷21例,高空作業(yè)9例,暴力傷6例,其他3例。2組病人一般資料具有可比性。本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有病人均在術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定情況下24～48 h內(nèi)建立鼻-胃管喂養(yǎng)通徑,無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證情況下開始行胃腸道喂養(yǎng)。對照組給予早期序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持治療。采用NRS2002評分量表對病人營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估,結(jié)合病人的臨床癥狀、生命體征、個(gè)人史以及既往史、合并癥、誤吸風(fēng)險(xiǎn)等因素設(shè)置序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)目標(biāo)。給予短肽型序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)制劑(德國Milupa GmbH有限公司,H20170170)和整合型序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)制劑(德國Milupa GmbH有限公司,H20170172)序貫式喂養(yǎng)。首先按照規(guī)范操作流程將短肽型營養(yǎng)制劑采用專用營養(yǎng)泵從鼻飼管持續(xù)輸注至病人體內(nèi),盡早達(dá)到目標(biāo)量,72 h后逐漸給予整合型營養(yǎng)制劑替換短肽型營養(yǎng)制劑,以500 mL/24 h為替換速度,將短肽制劑完全過渡為整合型營養(yǎng)制劑,每4 h后評估胃腸耐受情況,如病人胃腸耐受良好,可逐漸增加喂養(yǎng)速度,逐漸增加至目標(biāo)熱卡量后繼續(xù)行整合型蛋白營養(yǎng)制劑維持治療,以1周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。觀察組在早期序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字S19980004)治療。將630 mg雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片研磨并水化后注入鼻飼管輸注病人體內(nèi),每天3次,1周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。病程中如出現(xiàn)胃液潛血試驗(yàn)陽性的病人,即減少鼻飼次數(shù)以及每次鼻飼量,并對病人進(jìn)行胃液潛血試驗(yàn)監(jiān)測,同時(shí)給予質(zhì)子泵制劑進(jìn)行治療。所有操作嚴(yán)格無菌操作,制劑現(xiàn)用現(xiàn)配,開瓶后必須在24 h內(nèi)使用完畢,保證清潔度。治療過程中由營養(yǎng)師及責(zé)任護(hù)士通過每日查房、定時(shí)會診方式,對病人的病情及營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸耐受情況、血糖進(jìn)行密切監(jiān)測和記錄。根據(jù)病人具體情況對治療方案予以及時(shí)調(diào)整,對腸內(nèi)營養(yǎng)72 h后不能滿足能量供給病人,輔以腸外支持治療以補(bǔ)充不足的能量需求。治療期間密切關(guān)注病人有無并發(fā)癥發(fā)生,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并告知值班醫(yī)師予以處理。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)治療2周后,比較2組病人腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸并發(fā)癥發(fā)生情況,并于干預(yù)前后分別評測和比較2組營養(yǎng)狀況和序貫器官衰竭量表(SOFA)、GCS量表和急性生理學(xué)及慢性健康狀況量表(APACHEⅡ)評分。(1)營養(yǎng)狀況:分別于干預(yù)治療前后抽取病人5 mL靜脈血,檢測血清總血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)。(2)SOFA評分[10]:共包括呼吸、凝血、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)以及腎臟6個(gè)評價(jià)器官,采用4級評分法(0～4分),取每日最差值進(jìn)行評估,各器官得分之和即為總得分,分?jǐn)?shù)越高表示病人的器官功能衰竭情況越嚴(yán)重,預(yù)后越差。(3)GCS評分:共包括肢體運(yùn)動、語言反應(yīng)以及睜眼反應(yīng)3個(gè)維度,各維度得分之和即為總得分,滿分為15分,分?jǐn)?shù)越低提示病人的意識障礙情況越嚴(yán)重?！?分,昏迷;9～11分,中度意識障礙;12～14分,輕度意識障礙;15分,意識清楚。(4)APACHEⅡ評分[11]:包括急性生理評分、慢性健康評分以及年齡評分3個(gè)維度,各維度得分之和即為總得分,滿分71分,得分越高提示病人病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人營養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前2組血清Hb、ALB、TRF、PA水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)治療后,觀察組血清Hb、ALB、TRF、PA水平均明顯高于對照組(P<0.01),且2組各指標(biāo)均高于干預(yù)前(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2.2 2組病人腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、首次排便時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、首次排便時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、首次排便時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.3 2組病人干預(yù)前后SOFA、GCS和APACHEⅡ評分比較 干預(yù)前,2組SOFA、GCS和APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)治療后,觀察組SOFA、APACHEⅡ評分均明顯低于對照組,GCS評分明顯高于對照組(P<0.01),且2組治療后SOFA、GCS和APACHEⅡ評分與治療前組內(nèi)相應(yīng)評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人干預(yù)前后SOFA、GCS評分比較分)

2.4 2組病人胃腸并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率和泌尿系統(tǒng)感染率均低于對照組(P<0.05),胃潴留量亦明顯少于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人胃腸并發(fā)癥發(fā)生情況及胃潴留量比較[n;百分率(%)]

3 討論

重癥顱腦損傷是指頭部受到直接或間接暴力而造成的腦組織嚴(yán)重?fù)p傷性疾病[12]。相關(guān)數(shù)據(jù)[13]顯示,約95%的重癥顱腦損傷病人可并發(fā)吞咽障礙,無法進(jìn)食。于顱腦損傷病人而言,其身體各項(xiàng)機(jī)能處于嚴(yán)重的代謝紊亂中,大量肌蛋白分解消耗以維持身體的高代謝狀態(tài),此外還伴隨著糖類、脂類和水電解質(zhì)失衡等不良狀態(tài),使病人處于負(fù)氮狀態(tài)[14]。尤其對于受傷程度嚴(yán)重的重型顱腦損傷病人可出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂,影響胃腸動力中樞調(diào)節(jié)系統(tǒng),誘發(fā)胃腸動力障礙,引起消化道出血、胃腸黏膜潰瘍以及腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受等不良反應(yīng),影響營養(yǎng)物質(zhì)在胃腸道內(nèi)的吸收,降低病人機(jī)體免疫力,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。重癥顱腦損傷后早期若無法攝入足夠的能量及營養(yǎng),將嚴(yán)重影響病人的神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)和預(yù)后效果[16-17]。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法能夠滿足重型顱腦損傷病人的機(jī)體代謝及營養(yǎng)需求,可有效改善病人機(jī)體代謝水平,促進(jìn)病人預(yù)后恢復(fù)[18-19]。且腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠?qū)Φ綄δc道黏膜屏障功能的完整性進(jìn)行有效維護(hù),與腸外營養(yǎng)支持治療相比,并發(fā)癥少,使用方便且日用金額低[20]。但有研究[21-22]指出,傳統(tǒng)的鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法進(jìn)食成分單一,且隨著喂養(yǎng)時(shí)間延長,病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡、泌尿系統(tǒng)炎癥甚至肺炎感染等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響病人的預(yù)后及生活質(zhì)量。序貫式腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療為近年來普遍應(yīng)用于顱腦損傷病人的營養(yǎng)治療方式,其改善了傳統(tǒng)早期營養(yǎng)治療營養(yǎng)成分單一的缺點(diǎn),通過制定營養(yǎng)目標(biāo)量,使用不同營養(yǎng)制劑,針對病人個(gè)體情況選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)時(shí)機(jī)給予支持治療,能夠減少病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療不耐受情況,有效減少病人胃潴留量及胃腸道并發(fā)癥[23]。

益生菌具有維持腸道微生態(tài)平衡及促進(jìn)胃腸動力恢復(fù)作用,研究[24]指出,益生菌進(jìn)入人體胃腸道后,能夠在腸黏膜表面形成防御屏障,阻斷病原體的結(jié)合,減少內(nèi)毒素和腸道的易位。同時(shí)對小腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞功能及腸道上皮細(xì)胞功能進(jìn)行修復(fù),降低黏膜滲透性,改善因創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致的腸道微生態(tài)環(huán)境失衡狀態(tài),促進(jìn)胃腸動力恢復(fù),減少病人對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的不耐受性,促進(jìn)胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,增強(qiáng)機(jī)體免疫力[25-26]。

本研究中,對重癥顱腦損傷病人在術(shù)后24～48 h內(nèi)開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療,最初應(yīng)用短肽制劑使病人達(dá)到營養(yǎng)攝入目標(biāo)量,在腸道充分休息72 h后逐漸改用整蛋白型營養(yǎng)制劑,有效減輕胃腸道負(fù)擔(dān),此外整合型營養(yǎng)制劑含有不可溶性纖維及可溶性纖維各50%,有利于胃腸道功能恢復(fù)并增強(qiáng)機(jī)體免疫力,同時(shí)觀察組將雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片研磨水化后輔以治療,在聯(lián)合治療2周后發(fā)現(xiàn),觀察組病人的營養(yǎng)狀態(tài)、神經(jīng)功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組,且觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯短于對照組,胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染率均低于對照組。提示輔以益生菌的早期序貫式營養(yǎng)治療能夠進(jìn)一步提高營養(yǎng)治療效果,并改善胃腸動力障礙,減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)病人預(yù)后恢復(fù),這可能與益生菌能夠調(diào)節(jié)胃腸激素水平,刺激胃腸蠕動,維持腸道正常微環(huán)境等作用有關(guān)。

綜上,采用序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合益生菌對重癥顱腦損傷病人進(jìn)行治療,有助于改善病人營養(yǎng)狀態(tài),提高胃腸動力水平,減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)病人預(yù)后恢復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。