季紅敏,劉春芳,王 姍,李亞軍,張夢媛,劉璐璐,李秀川

胃腫瘤是臨床常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率和死亡率分別位居我國惡性腫瘤發(fā)病率第四位和死亡率第三位[1]。目前,外科手術是胃腫瘤的主要治療方式之一,但由于手術創(chuàng)傷應激,腫瘤消耗、圍手術期飲食營養(yǎng)攝入不足等成為致胃腫瘤術后營養(yǎng)不良的重要因素[2-3]。圍手術期的營養(yǎng)支持對病人術后恢復起積極作用,尤其是術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN),研究顯示,EEN不僅能實現(xiàn)營養(yǎng)支持目的,還能夠加快術后病人的康復[4-5]。EEN序貫療法能夠改善術后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,降低不良反應,從而提升營養(yǎng)支持效果,是術后的一種EEN新方法[6-7]。同時,也有研究[8]顯示,單一的EN可能難以實現(xiàn)理想的臨床療效,這或許與腸道菌群失調相關。益生菌能夠通過多種微生物維持腸道菌群平衡,降低腸道PH值,減少乳糖不耐受,增強腸道對感染的抵抗力,改善胃腸蠕動和吸收。應用于人體的益生菌能夠獨立形成菌落,增強免疫功能并抵抗致病微生物[9]。另外,有研究[10]發(fā)現(xiàn),在腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)基礎上聯(lián)合使用腸道益生菌能更好地調節(jié)腸道的內(nèi)環(huán)境,維持腸道微生態(tài)平衡,有效抑制致病微生物生長,降低手術后炎癥反應,促進胃腸動力恢復,利于營養(yǎng)成分吸收,促進腸道功能恢復。本研究觀察雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合序貫早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌病人術后營養(yǎng)免疫功能及炎癥反應、體脂代謝水平的影響,以期為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機抽樣法選取2021年11月至2022年5月安徽省某三級甲等醫(yī)院腫瘤外科擇期手術的胃癌病人42例,其中對照組20例,觀察組22例。納入標準:(1)經(jīng)病理確診為胃癌;(2)術前符合Ⅱ期或Ⅲ期胃癌診斷標準,無遠處轉移[11];(3)無放化療治療史;(4)自愿參與完成相應的檢查及隨診。排除標準:(1)術前患嚴重的感染性疾病;(2)有認知障礙和精神疾患,治療依從性差;(3)對本研究所用藥物不耐受或者過敏病人;(4)有口服免疫抑制藥物史及自身免疫性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過,所有入選病人及家屬均已簽署知情同意書。2組病人年齡、性別等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法 2組病人均接受胃癌手術,術中均置入鼻腸營養(yǎng)管。對照組術前給予高蛋白高維生素流質飲食,術前3 d予全流質無渣飲食,術前一晚給予清潔腸道準備。術后給予營養(yǎng)支持治療,病人術24 h內(nèi)以20 mL/h起始速度,通過營養(yǎng)管輸入0.9%氯化鈉溶液250 mL,在病人腸道耐受的情況下于術后第2天開始輸入500 mL短肽型EN混懸液(百普力,能量密度4.18 KJ/mL,紐迪希亞制藥公司),依據(jù)病人耐受性調節(jié)輸入量和速度,以83.68 KJ·kg-1·d-1為最終劑量,速度控制在100～125 mL/h。根據(jù)病人胃腸道恢復狀況將EN逐步過渡至經(jīng)口進食。

觀察組術前給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司)每片0.5 g,每次4片,3次/天,溫水口服,直至術前一天腸道準備時,其他措施同對照組術前。觀察組術后采用益生菌制劑聯(lián)合序貫EEN方法給予營養(yǎng)支持。分為三個階段,第一階段,病人術后12 h內(nèi)給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片,一次4片,一日3次,將藥片用研磨器研成粉狀后,用20 mL溫水沖融,使用注射器將其經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管注入進腸道內(nèi),同時給予0.9%氯化鈉溶液250 mL,以20 mL/h起始速度,通過營養(yǎng)管緩慢輸入;第二階段在第一階段基礎上增加短肽型EN混懸液,依據(jù)病人耐受性及時調整輸入量及速度,若病人24 h能耐受1 000 mL輸入量,則進入第三階段;第三階段將EN制劑更換為整蛋白型制劑(能全素,能量密度4.18 KJ/mL,紐迪希亞制藥公司),以83.65 KJ·kg-1·d-1為最終劑量。三個階段益生菌制劑的使用方法相同。

1.3 觀察指標 于術前和術后7 d檢測2組病人相關指標。(1)營養(yǎng)指標:血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(HB);(2)免疫指標:免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM);(3)炎癥反應指標:C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素6(interleukin6,IL-6);(4)胃腸功能恢復及不良反應情況:術后首次排氣排便時間、經(jīng)口進食時間、下床活動時間及腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況;(5)體脂代謝水平:基礎代謝率、體脂肪率、肌肉率、內(nèi)臟脂肪率,病人在測量前排盡大小便,空腹狀態(tài)下或暫停營養(yǎng)液輸入時間不低于2～3 h,室內(nèi)溫度調節(jié)在20～25 ℃,規(guī)避體力活動保持安靜[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人營養(yǎng)指標比較 2組病人術前TP、ALB、PAB、HB水平差異均無統(tǒng)計學差異(P>0.05);術后7 d,觀察組PAB水平高于對照組(P<0.05),2組TP、ALB、HB差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人營養(yǎng)指標比較

2.2 2組病人免疫功能及炎癥指標比較 2組病人術前IgG、IgM、IgA差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后7 d,觀察組IgG、IgA水平均明顯高于對照組(P<0.01),IgM差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組病人術前CRP、IL-6差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后7天,觀察組CRP、IL-6均明顯低于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人免疫功能和炎癥反應指標比較

2.3 2組病人胃腸功能恢復情況及胃腸道不良反應比較 觀察組首次通氣時間、首次通便時間、恢復經(jīng)口進食時間和首次下床活動時間均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01),腹瀉、腹脹、惡心嘔吐發(fā)生率均低于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人胃腸功能恢復情況和不良反應比較

2.4 2組病人體脂代謝相關指標比較 2組病人術前基礎代謝、體脂率、肌肉率、內(nèi)臟脂肪水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后7 d,觀察組基礎代謝高于對照組(P<0.05),2組體脂率、肌肉率、內(nèi)臟脂肪水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表5)。

表5 2組病人體脂代謝水平相關指標比較

3 討論

胃癌病人在就診時往往存在營養(yǎng)風險。由于腫瘤疾病在發(fā)生發(fā)展的過程中使機體消耗加快,部分病人會出現(xiàn)一系列營養(yǎng)不良癥狀[13]。且癌細胞的不斷侵襲,造成局部病灶黏膜損傷,不利于營養(yǎng)物質的吸收,進而導致病人營養(yǎng)狀況下降。對于可行手術的病人,創(chuàng)傷性應激會損傷腸道黏膜損傷,引起腹瀉腹脹風險增加,對病人術后康復產(chǎn)生不利影響[14-15],術后病人胃腸功能的恢復與人體營養(yǎng)狀態(tài)和機能緊密相關[16]。

營養(yǎng)支持是胃腸手術病人綜合治療的重要方式之一,在胃腸疾病術后臨床護理中得到應用,可根據(jù)支持方式的不同分為EN和腸外營養(yǎng),其中EN更符合人體生理狀態(tài),利于術后存在胃腸功能的病人早期腸功能的恢復發(fā)揮優(yōu)勢,被營養(yǎng)相關指南推薦為胃癌術后首選的營養(yǎng)支持方式[17]。針對胃癌手術病人及時盡早開展EN治療。EEN是指術后在病人胃腸功能耐受的情況下盡早給予營養(yǎng)支持,有研究[18]提出,EEN應在術后6～24 h內(nèi)開始,有助于改善機體營養(yǎng)狀況,促進切口愈合,減少并發(fā)癥發(fā)生[19]。EN制劑含有豐富的氨基酸、維生素、膳食纖維以及微量元素等,病人通過EEN方式及時補充營養(yǎng)物質,對于降低機體高代謝和應激反應、促進病人術后臨床恢復具有積極作用。2007年,我國提出“腸內(nèi)營養(yǎng)序貫營養(yǎng)支持”方式[20],術后,分階段序貫性使用不同劑型EN,根據(jù)病人耐受調整劑量速度,能夠滿足病人術后不同功能狀態(tài)的腸道需求,更加符合腸道恢復的自然過程,體現(xiàn)序貫性EEN支持的優(yōu)勢。胃癌手術后,病人機體受手術影響,腸黏膜遭受一定破壞,臨床上單純應用EN支持時,腸源性感染及腸黏膜的萎縮、腸道菌群紊亂、胃腸蠕動功能下降等問題仍普遍存在。

雙歧桿菌三聯(lián)活菌是一種益生菌制劑,為復方制劑,含有雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌等有益菌其成分,可以直接補充人體的正常生理細菌,調整腸道菌群平衡,抑制并清除腸道內(nèi)的致病菌,減少腸源性毒素的產(chǎn)生,促進機體對營養(yǎng)物質的消化,合成機體所需的維生素,激發(fā)機體免疫力。目前在臨床各類菌群失衡的胃腸疾病中廣泛應用。其成分還包含麥芽糊精、蔗果低聚糖等物質,可以有效促進腸道有益菌的定植和增長,利于腸道黏膜屏障的修復,其成分中多糖類物質對腸道起到刺激作用,從而改善病人的腸道蠕動,對于加快術后胃腸功能的恢復具有重要作用[21-24]。

本研究分別應用雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合序貫EEN支持和單純EEN支持對胃癌手術病人實施營養(yǎng)支持,試從營養(yǎng)指標、免疫炎癥反應、體脂代謝、胃腸功能恢復等方面探討其對胃癌病人臨床康復的影響。研究結果顯示,術后7 d觀察組病人營養(yǎng)指標TP、ALB、HB與對照組之間無顯著差異,但觀察組PAB高于對照組。這提示該方式對于短期內(nèi)營養(yǎng)指標狀況改善意義有限,其可能機制是不同血清學營養(yǎng)指標在人體內(nèi)半衰期不同,那么其對于營養(yǎng)狀況評價的敏感性也不同,PAB和ALB半衰期分別是1.9 d和20 d,PAB對于短時間內(nèi)營養(yǎng)評價敏感性較好,ALB對于長時間內(nèi)營養(yǎng)評價敏感性相對較好[25]。本研究結果顯示,術后7 d,觀察組IgG、IgA水平高于對照組,而IgM水平差異無統(tǒng)計學意義。提示經(jīng)營養(yǎng)支持后,觀察組免疫功能較對照組恢復更佳。此外,觀察組炎癥反應相關指標CRP、IL-6水平明顯低于對照組,提示益生菌聯(lián)合EEN可以有效抑制胃癌術后炎癥反應。其可能機制是益生菌和腸內(nèi)營養(yǎng)的補充,增強腸黏膜屏障,對于機體腸道內(nèi)微環(huán)境起調節(jié)作用,改善腸道菌群異位,利于有益菌的定植生長,維持腸黏膜完整性,從而降低體內(nèi)的細胞因子和炎性介質水平。機體通過調節(jié)全身炎癥的腸道菌群,微生物通過調節(jié)γ干擾素等和宿主炎癥,與免疫相互作用構成了腸-免疫-腦信號軸的一部分[26]。該結果與AVILES-JIMENEZ[27]等研究結果相符。本研究結果顯示,觀察組病人首次通氣及通便時間、恢復經(jīng)口進食時間、首次下床活動時間均優(yōu)于對照組,腹瀉、腹痛、惡心嘔吐等胃腸道不良反應發(fā)生率均低于對照組,提示雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合EEN能夠有效促進胃腸功能的恢復、降低腸道不良反應發(fā)生率,這與既往相關研究[28-29]報道結果相符。而術后7 d,除體脂率外,2組病人體脂代謝各項指標較術前有下降趨勢,可能與手術創(chuàng)傷損傷胃腸道、術后飲食受限、胃腸道功能未完全恢復,以及術后病人臥床,長時間缺乏鍛煉等出現(xiàn)肌肉萎縮,去脂體質量降低,進而間接地導致體脂率相對升高相關。術后7 d,觀察組基礎代謝水平高于對照組,可能與經(jīng)營養(yǎng)支持后,術后機體功能恢復相對較快,下床活動相對較早有關,有利于病人術后康復。

綜上,雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合序貫EEN對胃癌術后病人預后有積極作用,有助于改善胃癌病人術后短期營養(yǎng)狀況、減輕炎癥反應、提高機體免疫功能、促進術后胃腸功能恢復,降低胃腸道不良反應發(fā)生率,有利于胃癌病人術后臨床康復。但本研究在樣本量和觀察時間上有一定局限,后續(xù)需要進一步擴大樣本量進行科學合理研究驗證,以期為胃癌手術病人制定最佳營養(yǎng)支持方案。