李晨陽(yáng),唐孫杰,羅俊茹

冠心病是威脅人類死亡的主要原因之一[1-2]?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》報(bào)告顯示[3]:我國(guó)現(xiàn)有冠心病病人1 139萬(wàn),呈逐年上升趨勢(shì)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是臨床改善冠心病病人心肌血流灌注的有效方法[4],但PCI術(shù)并不能阻斷冠心病發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素。研究[5]顯示,不良生活方式是PCI術(shù)后發(fā)生心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人進(jìn)行心臟康復(fù)指導(dǎo),促使其形成健康促進(jìn)行為是延緩冠心病進(jìn)展的重要手段。但PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)依從性普遍較低[6],研究[7]顯示,對(duì)病人進(jìn)行動(dòng)機(jī)性干預(yù),能夠提高心臟康復(fù)依從性。自我決定理論(self-determination theory,SDT)主要是通過(guò)提升三個(gè)基本心理需求來(lái)提升動(dòng)機(jī),闡明了內(nèi)在動(dòng)機(jī)和行為改變之間的聯(lián)系,并強(qiáng)調(diào)自我決定對(duì)行為動(dòng)機(jī)的調(diào)節(jié)作用[8-10]。本研究探討SDT在冠心病病人PCI術(shù)后健康促進(jìn)行為中的應(yīng)用?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年4月在我院心血管內(nèi)科行PCI治療的78例冠心病病人作為研究對(duì)象,男58例,女20例,年齡40～81歲;采用非同期對(duì)照,2020年1月至2021年1月的38例病人為對(duì)照組,男26例,女12例,年齡40～81歲; 2021年2月至2022年4月的40例病人為觀察組,男32例,女8例,年齡48～77歲。2組病人一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為冠心病,行PCI術(shù);(2)意識(shí)清楚,可以正常溝通交流;(3)交流溝通后自愿加入本研究;(4)能夠被追蹤隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神障礙性疾病;(2)合并嚴(yán)重疾病;(3)隨訪失聯(lián)、退出者。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。病人均知情同意,并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予冠心病PCI手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施,包括(1)入院護(hù)理:發(fā)放冠心病健康教育手冊(cè),進(jìn)行入院宣教,冠心病形成的原因和發(fā)作誘因、冠心病的治療方法、PCI的介紹以及PCI術(shù)后注意事項(xiàng);(2)PCI術(shù)后服藥種類及注意事項(xiàng);(3)給予營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理,調(diào)整飲食;(4)PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)間及注意事項(xiàng);(5)心理護(hù)理干預(yù);(6)出院健康宣教及電話隨訪、定期復(fù)查。

觀察組在對(duì)照組的基本上給予SDT的健康促進(jìn)行為干預(yù)。首先成立健康促進(jìn)干預(yù)團(tuán)隊(duì),以SDT形成動(dòng)機(jī)的三個(gè)基本需求為基點(diǎn),制定干預(yù)內(nèi)容。干預(yù)階段包括住院期間集中性干預(yù)和出院后的延續(xù)性干預(yù)。主要依托團(tuán)體講座、一對(duì)一談話、微信群監(jiān)督指導(dǎo)、電話訪談等實(shí)施干預(yù)。干預(yù)時(shí)間為12周。

干預(yù)方案如下:(1)提高病人健康促進(jìn)行為自主需求。評(píng)估病人對(duì)冠心病以及PCI的認(rèn)知程度和病人自身認(rèn)知接受特點(diǎn),為病人制定一對(duì)一的健康促進(jìn)信息傳遞計(jì)劃,共同制定健康促進(jìn)行為改變計(jì)劃,布置健康行為相關(guān)任務(wù),提高病人在行為改變過(guò)程中的自我管理能力及自主需求。具體措施:住院期間統(tǒng)一發(fā)放冠心病健康教育手冊(cè),根據(jù)病人文化程度選擇合適的健康教育方法,比如通過(guò)集中性講解、一對(duì)一講解演示、推送動(dòng)畫宣傳視頻、答疑解惑等手段;出院后通過(guò)微信群進(jìn)行交流、監(jiān)督、打卡、解答等手段強(qiáng)調(diào)信息傳遞,并進(jìn)行口頭獎(jiǎng)勵(lì)或者激勵(lì),提升并強(qiáng)化病人的健康促進(jìn)行為自主需求。(2)提高病人健康促進(jìn)行為能力需求。評(píng)估病人對(duì)健康促進(jìn)生活方式的接受和執(zhí)行程度,住院期間可以通過(guò)定時(shí)展示成功轉(zhuǎn)變健康生活方式的同伴教育案例,出院后可以通過(guò)定期在微信群以打卡方式回顧個(gè)人既往成就事件等來(lái)激勵(lì)病人提高自我效能感,定期進(jìn)行冠心病相關(guān)知識(shí)的考核,對(duì)成功掌握并有較高認(rèn)知病人進(jìn)行口頭激勵(lì),通過(guò)提高其自我效能,增加病人健康行為的信心,持續(xù)提高病人健康促進(jìn)行為能力需求。(3)提高病人健康促進(jìn)行為歸屬需求。提倡家庭陪伴,在行為改變過(guò)程中,最好有家庭成員的全程參與和監(jiān)督,增加病人的家庭歸屬需求感;建立醫(yī)護(hù)和病人的健康促進(jìn)行為微信群,通過(guò)每天推介心臟康復(fù)健康促進(jìn)生活方式,答疑解惑,監(jiān)督打卡等活動(dòng),增加病人在此疾病上的歸屬需求;通過(guò)集中性干預(yù)和微信群持續(xù)性干預(yù),病友之間經(jīng)常性交流,提升病人的同伴歸屬需求。

通過(guò)自主需求、能力需求和歸屬需求三方面來(lái)提升病人健康促進(jìn)行為動(dòng)機(jī),重點(diǎn)干預(yù)病人在行為改變過(guò)程中對(duì)其影響較大心理需求,進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù),并分析其中障礙,為下一步重點(diǎn)實(shí)施行為改變提供支撐。同時(shí),在此過(guò)程中,通過(guò)微信群、一對(duì)一電話隨訪和自主監(jiān)督日記等干預(yù)手段保證實(shí)施的可持續(xù)性。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ) 測(cè)定PCI 術(shù)后病人的健康促進(jìn)生活方式水平,量表包括 6 個(gè)維度(健康責(zé)任7、壓力管理8、營(yíng)養(yǎng)9、人際關(guān)系8、運(yùn)動(dòng)鍛煉8、自我實(shí)現(xiàn)8),共48個(gè)條目。量表采用4級(jí)評(píng)分法,從“從不”～“總是”,評(píng)分1～4分,總分為 48～192分,分?jǐn)?shù)越高表明健康促進(jìn)行為方式越好。經(jīng)檢測(cè)具備良好信效度(Cronbach′s α系數(shù)為0.91,內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91)。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.3.2 簡(jiǎn)版冠心病教育問(wèn)卷(CADE-Q SV) 測(cè)定冠心病病人疾病知識(shí)水平,量表共包括20個(gè)題目,選項(xiàng)有“正確”“錯(cuò)誤”和“我不知道”3個(gè),回答正確得 1 分,錯(cuò)誤或回答“我不知道”得0分,最高20分,得分越高證明疾病認(rèn)知水平越高。經(jīng)驗(yàn)證問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.77,具備良好的信效度。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.73。

1.3.3 西雅圖心絞痛問(wèn)卷(SAQ) 本研究采用SAQ問(wèn)卷來(lái)評(píng)估冠心病病人的生活質(zhì)量,問(wèn)卷包括5個(gè)維度(軀體活動(dòng)受限度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作、治療滿意度、疾病認(rèn)知度),共19個(gè)條目。各維度實(shí)際得分要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)積分轉(zhuǎn)換,標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-該維度最低分)/(該維度最高分-該維度最低分)×100,得分越高,表明病人生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后HPLP-Ⅱ及其各維度得分比較 干預(yù)前2組病人HPLP-Ⅱ總分及其各維度得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周及12周后,觀察組HPLP-Ⅱ總分及其各維度得分均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)。觀察組HPLP-Ⅱ總分及其各維度得分在干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),干預(yù)4周和12周后均高于干預(yù)前(P<0.01),干預(yù)12周后高于干預(yù)4周后(P<0.01);對(duì)照組除運(yùn)動(dòng)鍛煉維度外,HPLP-Ⅱ總分及其余各維度得分在干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人干預(yù)前后HPLP-Ⅱ得分比較分)

2.2 2組病人干預(yù)前后CADE-Q SV得分比較 干預(yù)前2組病人CADE-Q SV得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周及12周后,觀察組CADE-Q SV得分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。2組CADE-Q SV得分在干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),干預(yù)4周和12周后均高于干預(yù)前(P<0.01),干預(yù)12周后高于干預(yù)4周后(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人干預(yù)前后CADE-Q SV得分比較分)

2.3 2組病人干預(yù)前后SAQ總分及其各維度得分比較 干預(yù)前2組病人SAQ總分及其各維度得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后,觀察組總分、心絞痛發(fā)作和疾病認(rèn)知度維度得分均高于對(duì)照組(P<0.01),干預(yù)12周后,觀察組總分及其各維度得分均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)。觀察組總分及其各維度得分在干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組除心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)和治療滿意度(P>0.05)外,其他各維度及總分在不同時(shí)點(diǎn)間差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組病人干預(yù)前后SAQ得分比較分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)4周及12周后,觀察組HPLP-Ⅱ總分及其各維度得分均高于對(duì)照組。且觀察組在干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)的比較中,健康促進(jìn)行為的改變具有在時(shí)間上的持續(xù)提高的特點(diǎn)。對(duì)照組在運(yùn)動(dòng)鍛煉維度在干預(yù)前后無(wú)顯著性提升。說(shuō)明較常規(guī)護(hù)理模式而言,基于SDT的護(hù)理干預(yù)模式對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人健康促進(jìn)行為的各個(gè)方面都有很大提升,與史金莎等[11]研究一致,SDT在心臟康復(fù)的過(guò)程中,能夠提升自我管理能力,預(yù)測(cè)更自主的自我管理規(guī)范[12]。研究[13]顯示,在運(yùn)動(dòng)鍛煉維度的提升上SDT干預(yù)模式更有優(yōu)勢(shì),可能與SDT能夠提高冠心病人的自主動(dòng)機(jī)有關(guān),干預(yù)從病人三大需求入手,通過(guò)對(duì)需求的滿足促進(jìn)了自主動(dòng)機(jī)的提升。RAHMAN等[14]研究發(fā)現(xiàn)在項(xiàng)目研究期間的運(yùn)動(dòng)變化可以預(yù)測(cè)退出研究后的慣性身體活動(dòng)和心理生活質(zhì)量的變化。行為的改變來(lái)自于內(nèi)心的動(dòng)機(jī),健康生活方式就更易實(shí)施并保持,因此提高病人對(duì)心理需求滿足的認(rèn)知和自我決定的動(dòng)機(jī)對(duì)改善其健康運(yùn)動(dòng)生活方式具有重要作用。

本研究顯示干預(yù)4周及12周后,觀察組CADE-Q SV得分均明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明基于SDT的護(hù)理干預(yù)對(duì)PCI術(shù)后病人疾病知識(shí)水平的影響明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式。研究[15]顯示,提高疾病知識(shí)水平有助于提高冠心病病人的術(shù)后治療依從性,形成健康生活方式,因此在干預(yù)過(guò)程中,根據(jù)病人需求情況進(jìn)行針對(duì)性健康教育尤為重要。

本研究顯示干預(yù)4周后,觀察組SAQ總分及部分維度高于對(duì)照組,但12周后,觀察組SAQ總分及其各維度得分均高于對(duì)照組?？梢?jiàn)基于SDT的護(hù)理干預(yù)對(duì)PCI術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式,且干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng),其效應(yīng)越高,與鄒蕓等[16]研究一致,主要原因在于反復(fù)加強(qiáng)健康教育,提高了疾病知識(shí)水平,激發(fā)病人內(nèi)心的行為改變動(dòng)機(jī),促使病人形成健康生活方式,最終提高了生活質(zhì)量,因此生活質(zhì)量的提高有時(shí)間的累積效應(yīng)。SDT干預(yù)模式較傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理在心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)和治療滿意度上也有了顯著改善,基于SDT的護(hù)理干預(yù)在滿足病人心理需求的同時(shí),通過(guò)微信互動(dòng)指導(dǎo)、電話隨訪、病友經(jīng)驗(yàn)交談等手段,不斷加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)患和病友之間的溝通交流,比傳統(tǒng)護(hù)理更貼近病人,讓病人產(chǎn)生安全感和信賴感,滿意度更高。

綜上,基于SDT的護(hù)理干預(yù)相較于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù),對(duì)于冠心病病人PCI術(shù)后健康促進(jìn)行為具有積極指導(dǎo)作用,可以提升病人術(shù)后健康促進(jìn)行為水平、疾病知識(shí)水平,改善病人PCI術(shù)后生活質(zhì)量。