李尚恒

自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis, AIH)是一種由針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)炎癥,以血清自身抗體陽(yáng)性、高免疫球蛋白 G 和/或 γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)上存在界面性肝炎為特點(diǎn),如不治療常可導(dǎo)致肝硬化、 肝功能衰竭[1]。AIH 的臨床表現(xiàn)多樣,一般表現(xiàn)為慢性、隱匿起病,但也可表現(xiàn)為急性發(fā)作,甚至引起急性肝功能衰竭。因其臨床表現(xiàn)多樣,在中醫(yī)范圍內(nèi)并沒(méi)有明確的對(duì)應(yīng)疾病,根據(jù)臨床癥狀,在未形成肝硬化之前,一般可以歸屬為“脅痛、黃疸”范疇,一旦形成肝硬化,可以歸屬為“鼓脹”范疇。AIH的西醫(yī)治療方法,主要是使用免疫抑制劑,中醫(yī)治療一般可根據(jù)其歸屬的疾病進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療,但AIH不同于病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝炎,它有自身特定的病理表現(xiàn)和病機(jī),它不是外來(lái)病邪造成的肝損傷,而是來(lái)自于自身機(jī)體的免疫紊亂導(dǎo)致的肝損傷。中醫(yī)講治病必求其本,故對(duì)AIH的認(rèn)識(shí)不應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)單歸屬于“脅痛、黃疸、鼓脹”等范疇。本文將從內(nèi)風(fēng)理論探討AIH的病機(jī)和治療,以期有利于臨床。

1 內(nèi)風(fēng)理論的淵源及內(nèi)風(fēng)癥的臨床特點(diǎn)

內(nèi)風(fēng)又稱肝風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)氣內(nèi)動(dòng), 是機(jī)體陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)而形成的一類病理表現(xiàn)[ 2]。內(nèi)風(fēng)主要是肝經(jīng)病變的一類證候表現(xiàn),如《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸暴強(qiáng)直, 皆屬于風(fēng)”“諸風(fēng)掉眩, 皆屬于肝”。肝為風(fēng)木之臟,主藏血,主筋。肝病則風(fēng)從內(nèi)生,稱為“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”。至金元時(shí)期,內(nèi)風(fēng)理論得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。張?jiān)?、劉完素以熱立?提出“風(fēng)本于熱,以熱為本,以風(fēng)為標(biāo)”且“ 風(fēng)火皆屬陽(yáng), 多為兼化”, 開(kāi)創(chuàng)了后世“熱極生風(fēng)”之先河。劉河間認(rèn)為“心火暴盛”而生風(fēng),李東垣認(rèn)為風(fēng)來(lái)自“正氣自虛”;朱丹溪主張“濕痰生熱”,《丹溪心法.論中風(fēng)》提出:“東南之人多是濕土生痰, 痰生熱, 熱生風(fēng)也”。葉天士明確提出了內(nèi)風(fēng)理論“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)” 學(xué)說(shuō),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng), 乃“身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”,其主要病機(jī)是腎精虧虛,肝腎陰虛,水不涵木,陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)。一般認(rèn)為動(dòng)搖、眩暈、抽搐、震顫等多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致。肝風(fēng)常夾痰火為患,若風(fēng)、痰、火相互搏結(jié),隨氣上逆,輕則頭暈?zāi)垦?四肢麻木,抽搐或震顫;重則突然昏倒,不省人事,口眼歪斜,半身不遂。張安玲[3]亦認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的癥狀特點(diǎn), 主要表現(xiàn)為動(dòng)搖, 即全身動(dòng)搖不定或頭身肢體、肌肉筋脈抽搐等。

2 中醫(yī)對(duì)AIH的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)AIH的病因、病機(jī)暫無(wú)較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),多是根據(jù)患者表現(xiàn)出來(lái)的癥狀推測(cè)其可能的病因、病機(jī)。在AIH患者體質(zhì)方面,池曉玲等[4]選取了69位AIH患者,其中包括單純AIH患者和AIH肝硬化患者,對(duì)其體質(zhì)進(jìn)行了調(diào)查和研究。單純 AIH 患者中氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)最常見(jiàn),占前3位; AIH 后肝硬化患者中陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)亦最常見(jiàn)。單純 AIH 及 AIH 后肝硬化患者比較,不同性別、不同年齡階段之間的體質(zhì)類型分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,從其研究可以看出,氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)是 AIH 患者最常見(jiàn)的體質(zhì)類型。鐘啟華等[5]亦對(duì)247例AIH患者進(jìn)行了體質(zhì)分析,其中亦包括肝硬化患者,其研究認(rèn)為,陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)及氣虛質(zhì)為AIH患者的主要體質(zhì),但其中又有變化,隨著年齡的增長(zhǎng),陽(yáng)虛質(zhì)及血瘀質(zhì)逐漸增多; 隨著疾病進(jìn)展,氣郁、血瘀、陰虛、陽(yáng)虛體質(zhì)逐漸增多,從其研究可以看出,隨著年齡的增長(zhǎng)和疾病的進(jìn)展,痰、飲、瘀血等病理產(chǎn)物逐漸增多。在病因病機(jī)方面,上海中醫(yī)藥大學(xué)的陳建杰教授認(rèn)為人與世界是一個(gè)整體,天人合一,外界環(huán)境對(duì)人的影響無(wú)處不在,相應(yīng)的節(jié)氣變化、飲食結(jié)構(gòu)的改變、全球溫室效應(yīng)、自然現(xiàn)象的變幻,另一方面現(xiàn)代人群中由于生活節(jié)奏的加快,導(dǎo)致情志不暢、飲食失節(jié)、日夜倒錯(cuò)等[6];再者食品安全問(wèn)題,以上這些都對(duì)人產(chǎn)生著影響。這無(wú)外乎2種邪氣,一為外邪,其次為內(nèi)生之邪, 其把AIH的病機(jī)歸納為肝腎先天不足,在內(nèi)外之邪的影響下,耗腎傷肝所致。黨中勤教授認(rèn)為AIH首先有先天稟賦異常,后天肝郁氣滯,橫克脾土致肝郁脾虛,血行不暢,脈絡(luò)瘀阻,肝臟體用功能失調(diào),遂誘發(fā)此病,其基本病機(jī)為肝郁脾虛[7]。范永升教授認(rèn)為AIH的病機(jī)特點(diǎn)為肝失疏泄,濕熱內(nèi)壅,傷及血脈,而成氣滯血瘀,瘀血阻滯,或熱毒耗傷陰精,以致陰虛血虧,導(dǎo)致血脈瘀阻,其基本病機(jī)是肝氣郁結(jié),氣滯血瘀;脾胃失調(diào),濕熱內(nèi)壅;熱毒傷陰,肝腎陰虧,其病為本虛標(biāo)實(shí),病機(jī)關(guān)鍵為肝絡(luò)郁滯[8]。王彥剛教授根據(jù)AIH患者的臨床表現(xiàn)及好發(fā)于年老體弱、情志不遂及女性并遷延難愈的特點(diǎn),認(rèn)為肝腎陰虛是AIH的主要病機(jī)[9]。王憲波教授認(rèn)為,該病患者首先有先天稟賦異常,在此基礎(chǔ)上又遭受六淫七情或勞累過(guò)度,致使陰陽(yáng)失衡,氣機(jī)紊亂,肝臟體用功能失調(diào),遂誘發(fā)此病[10]。AIH基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)兼雜,虛主要表現(xiàn)為氣陰不足,陰精虧耗,實(shí)多為濕熱、瘀血、 氣滯、痰濁,所涉及的臟腑主要包括肝、脾、腎。周仲瑛教授認(rèn)為,AIH 臨床癥狀類似于慢性乙肝,根據(jù)其臨床表現(xiàn),治療的基本思路與一般肝炎相一致,濕熱仍是貫穿其病程的基本病理因素,清化濕熱是主要的治療方法[11]。另一方面,AIH又有其獨(dú)特的一面,AIH患者多合并其他自身免疫性疾病,如紅斑狼瘡、干燥綜合征,故治療 AIH 還當(dāng)參照中醫(yī)的“痹證、燥證、陰陽(yáng)毒”等來(lái)治療,在治療中當(dāng)根據(jù)病情加入祛風(fēng)利濕、滋陰潤(rùn)燥、涼血解毒之類的藥物。從以上研究可以看到,AIH為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,其虛多為氣虛和肝腎陰虛,其實(shí)多為氣郁、濕熱、濕濁、瘀血。

3 內(nèi)風(fēng)與AIH的相關(guān)性

風(fēng)在五行中屬木,肝在五行中亦屬木,內(nèi)風(fēng)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),其涉及臟腑主要為肝腎及脾。AIH其病位在肝,其病機(jī)為自身免疫紊亂,自我攻擊肝細(xì)胞,導(dǎo)致肝臟損傷,可以出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝硬化等臨床表現(xiàn),自身免疫紊亂為其發(fā)病之本,故AIH為本虛標(biāo)實(shí)之病,肝腎陰虛為其本。風(fēng)為百病之長(zhǎng),AIH患者可見(jiàn)到濕熱瘀的表現(xiàn),此為風(fēng)邪兼加為病,內(nèi)風(fēng)為其發(fā)病之本,在發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)兼加病證。風(fēng)邪善行而數(shù)變,指風(fēng)性善動(dòng)不居,游移不定,使其致病者具有病位游移、行無(wú)定處和病情發(fā)展變化多端的特征。AIH患者多合并有其它自身免疫性疾病,這與風(fēng)邪善行相一致。AIH在臨床可以表現(xiàn)為病情較輕的急性肝炎,重者也可表現(xiàn)為肝衰竭,故其臨床表現(xiàn)的輕重可以有很大差距,這與風(fēng)邪數(shù)變相一致。張安玲[3]認(rèn)為, 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為病具有反復(fù)發(fā)作與陣發(fā)性發(fā)作的特點(diǎn)。AIH可以表現(xiàn)為肝功反復(fù)異常的慢性肝炎,這與張安玲的觀點(diǎn)相一致。周唯[12]認(rèn)為動(dòng)風(fēng)為筋脈的病變, 除肢體外, 各臟腑均有微小的筋脈,故肝風(fēng)不僅可竄擾肢體、官竅, 還可內(nèi)擾臟腑,故內(nèi)擾臟腑也是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的主要表現(xiàn),AIH為患者自身免疫紊亂,為肝臟內(nèi)臟的病變,肝臟體陰用陽(yáng),肝臟本臟的病變,更易出現(xiàn)風(fēng)動(dòng),AIH的病變主要在肝臟,在沒(méi)有病毒、藥物、細(xì)菌等明確致病因素的前提下,肝臟本臟病變更易出現(xiàn)風(fēng)動(dòng)。

4 內(nèi)風(fēng)理論指導(dǎo)下AIH的治療

綜上所述,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,許多不明原因肝炎被診斷為AIH,對(duì)AIH的認(rèn)識(shí)也在不斷加深。西醫(yī)的治療方法主要是應(yīng)用免疫抑制劑,主要是激素及硫唑嘌呤等。臨床中有些患者對(duì)免疫抑制劑治療不敏感,這更增加了治療的難度。AIH在中醫(yī)中沒(méi)有固定的病名,多根據(jù)臨床癥狀歸入相關(guān)疾病,同時(shí)辨證分型也較多。故對(duì)于AIH的病名、病機(jī)及辨證多是根據(jù)臨床癥狀而定,其治療方法紛繁復(fù)雜,難以統(tǒng)一,不利于臨床應(yīng)用。中醫(yī)風(fēng)邪理論經(jīng)歷了從外風(fēng)致病到內(nèi)風(fēng)亦可致病的演變。肝為風(fēng)木之臟,體陰用陽(yáng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致病即為內(nèi)風(fēng)致病。頭痛、頭暈,肢體麻木震顫甚至四肢抽搐是臨床上較為常見(jiàn)的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的癥狀,如前所述,內(nèi)臟病變亦可出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),肝臟本臟更易出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。AIH從其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)多符合肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),故AIH主要的發(fā)病病機(jī)是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),其風(fēng)為虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),其治療方法主要是滋陰養(yǎng)血、柔肝息風(fēng)。AIH患者在臨床上也可以見(jiàn)到氣滯血瘀和濕熱內(nèi)阻的癥狀,此為陰虛進(jìn)一步發(fā)展所導(dǎo)致,故王彥剛教授在治療AIH時(shí)強(qiáng)調(diào)在滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)重視兼證,其把兼證分為虛火、濕邪和瘀血[9]?？傊?AIH的主要病機(jī)為肝腎陰虛,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),治療方法為滋陰養(yǎng)血、柔肝息風(fēng),滋補(bǔ)肝腎之陰貫徹始終,此為治病必求其本,同時(shí)注意兼證的治療,達(dá)到扶正祛邪的目的。