楊曉軍

目前中國(guó)大部分中醫(yī)院校的中醫(yī)教學(xué)還是使用“四診八綱”理論教學(xué)[1],許多人還認(rèn)為中醫(yī)是“三個(gè)手指頭,一個(gè)枕頭”走遍天下,在目前這個(gè)社情下已經(jīng)不適合。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)總結(jié),提出“五診十綱”思維體系,即在傳統(tǒng)中醫(yī)“四診八綱”的基礎(chǔ)上納入現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),包括西醫(yī)的新技術(shù)去發(fā)揚(yáng)中醫(yī),采用西醫(yī)查體、理化檢查等手段診斷疾病,也就是“望、聞、問(wèn)、切、查”;同時(shí)在八綱(陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí))的基礎(chǔ)上加入“已、未”來(lái)規(guī)范已病與未病的診斷[2],臨床運(yùn)用在肺結(jié)節(jié)、心衰、心包積液等疾病,可以提高臨床治療效果[3-6]。筆者根據(jù)“五診十綱”理論對(duì)部分中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)及影像學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生中進(jìn)行調(diào)查,并在中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)本科生進(jìn)行試驗(yàn),結(jié)果分享如下。

1 調(diào)查方案及結(jié)果

1.1 調(diào)查對(duì)象“中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)”“影像學(xué)專(zhuān)業(yè)”,人數(shù)總共78人。

1.2 調(diào)查方法在UMU進(jìn)行問(wèn)卷編輯,發(fā)給學(xué)生學(xué)習(xí)委員,轉(zhuǎn)發(fā)給同學(xué)們進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 調(diào)查條目設(shè)定自擬條目。條目主要有6條。含①請(qǐng)問(wèn)你的專(zhuān)業(yè)是什么?②你認(rèn)為中醫(yī)的“四診八綱”對(duì)現(xiàn)在臨床疾病的診療,是否足夠?③“五診”與既往的“四診”區(qū)別是什么?④“十綱”與既往的“八綱”區(qū)別是什么?⑤在教學(xué)過(guò)程中,你認(rèn)為對(duì)于疾病的講解,使用“四診八綱”還是使用“五診十綱”更適合?⑥你認(rèn)為“五診十綱”運(yùn)用在教學(xué),對(duì)于學(xué)生的益處是什么?

1.4 調(diào)查結(jié)果調(diào)查中的影像學(xué)專(zhuān)業(yè)35人,占44.9%,中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)43人,占55.1%。對(duì)于中醫(yī)的“四診八綱”(望聞問(wèn)切、陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí))對(duì)現(xiàn)在臨床疾病的診療,認(rèn)為夠用者24人,占30.8%,認(rèn)為不夠用者54人,占69.2%。認(rèn)為“五診”與既往的“四診”區(qū)別是“查”者77人,占98.7%,認(rèn)為是“問(wèn)”者1人,占1.3%。望、聞、切者均為0人,均占0。認(rèn)為“十綱”與既往的“八綱”區(qū)別是“已未”者76人,占97.4%。陰陽(yáng)、寒熱各為1人,各占1.3%。表里、虛實(shí)均為0人,均占0。在教學(xué)過(guò)程中,認(rèn)為對(duì)于疾病的講解,使用“四診八綱”適合者23人,占29.5%,認(rèn)為五診十綱適合者55人,占70.5%。認(rèn)為“五診十綱”運(yùn)用在教學(xué)益處是能調(diào)動(dòng)學(xué)生自主思考能力者60人,占76.9%;認(rèn)為能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣者48人,占61.5%;認(rèn)為能培養(yǎng)學(xué)生中西醫(yī)結(jié)合的案例分析能力者67人,占85.9%;認(rèn)為能提前進(jìn)入醫(yī)生角色者54人,占69.2%。

2 課堂教學(xué)筆者曾為鄧鐵濤名醫(yī)工作室的人員之一,在重癥肌無(wú)力(痿病)課堂教學(xué)中運(yùn)用“五診十綱”理論,效果顯著。

2.1 教學(xué)對(duì)象實(shí)施對(duì)象為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)本科三年級(jí)學(xué)生,共45人。

2.2 教學(xué)方法采用以實(shí)踐為導(dǎo)向、以醫(yī)案為中心、案例討論模式(PMD)為核心的教學(xué)模式[7]。案例以臨床上真實(shí)案例為基礎(chǔ),并給出討論題目,學(xué)生首先進(jìn)行分組討論,組內(nèi)討論完畢,各小組分別闡述觀點(diǎn)。此過(guò)程以學(xué)生討論為主,教師引導(dǎo)為輔,教師記錄課堂討論情況。討論結(jié)束后由老師進(jìn)行總結(jié),并結(jié)合最新的臨床指南對(duì)案例進(jìn)行分析。

2.3 教學(xué)案例萬(wàn)某某,女,48歲。入院日期:8月3日,病案號(hào):148×××。因反復(fù)全身乏力10年,再發(fā)加重10余日入院?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)全身乏力,易疲勞,無(wú)眼瞼下垂、吞咽困難及構(gòu)音障礙,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療半月后癥狀消失(具體用藥不詳),7年內(nèi)未再發(fā)。4年前癥狀復(fù)發(fā),行新斯的明試驗(yàn)、肌電圖等檢查,診斷為:重癥肌無(wú)力,行MRI示:右上縱膈異位胸腺瘤,后行胸腺瘤切除術(shù),術(shù)后癥狀緩解,但2個(gè)月后又復(fù)發(fā),一直于外院治療,癥狀反復(fù)發(fā)作。10 d前患者癥狀再次加重,到院內(nèi)就診,由門(mén)診收入院治療。入院癥見(jiàn):全身乏力,上樓梯時(shí)尤甚,咀嚼肌無(wú)力,舉臂無(wú)力,抬頸乏力,惡心欲嘔,構(gòu)音不清,語(yǔ)言低微,無(wú)吞咽困難,無(wú)眼瞼下垂,納差,眠可,二便調(diào)。既往有子宮肌瘤病史1年余,無(wú)其他疾病病史。體格檢查:神清,精神較差,構(gòu)音不清,語(yǔ)言低微,查體尚配合。脊柱正常生理彎曲,雙上肢肌力4級(jí),肌張力正常,雙下肢肌力III級(jí),肌張力減弱,四肢腱反射減弱,病理反射未引出。舌淡暗,苔黃稍膩,關(guān)脈浮,尺脈弱。

2.4 討論題目如何通過(guò)“五診法”來(lái)診斷重癥肌無(wú)力(痿病),其診斷標(biāo)準(zhǔn)如何?如何通過(guò)“十綱辨證”來(lái)對(duì)重癥肌無(wú)力(痿病)指導(dǎo)診療?

2.5 課堂教學(xué)的過(guò)程

2.5.1學(xué)生討論五診在重癥肌無(wú)力(痿病)診斷中的意義中國(guó)古代醫(yī)著中無(wú)重癥肌無(wú)力的具體記載,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)癥狀將其歸屬到不同的中醫(yī)病癥中,例如眼瞼下垂者,則屬于中醫(yī)病癥中的“瞼廢”或“瞼垂”,復(fù)視則屬于“視歧”;四肢無(wú)力則屬于“痿病”范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸到狹義“痿病”范疇內(nèi)。

重癥肌無(wú)力(痿病)臨床表現(xiàn)為骨骼肌無(wú)力,眼外肌最易受累,表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)或非對(duì)稱(chēng)性上瞼下垂和/或雙眼復(fù)視,具有為波動(dòng)性無(wú)力和易疲勞性,癥狀呈“晨輕暮重”。重癥肌無(wú)力(痿病)的表現(xiàn)較多,易出現(xiàn)誤診漏診情況,譬如眼瞼痙攣、Miller-Fisher綜合征、慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹、眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良、腦干病變、先天性肌無(wú)力綜合征等,需要檢查來(lái)進(jìn)一步鑒別,譬如檢查新斯的明試驗(yàn)、肌電圖、胸腺影像學(xué)檢查,特別是血清抗體檢測(cè),在重癥肌無(wú)力診療指南中單獨(dú)列出,抗ACHR抗體:50%～60%的眼肌型重癥肌無(wú)力、85%～90%的全身型重癥肌無(wú)力血清中可檢測(cè)到抗體?？筂uSK抗體:在10%～20%的ACHR抗體陰性重癥肌無(wú)力患者血清中可檢測(cè)到,抗LRP4抗體、抗橫紋肌抗體等[8]。

同學(xué)由此認(rèn)為“五診十綱”中的“查”診有助于疾病的診斷、中醫(yī)病因的診斷及病機(jī)的判斷。討論非常激烈,西醫(yī)可以使用檢查及檢驗(yàn)等新技術(shù)、新進(jìn)展,而中醫(yī)也需要使用。大家一致認(rèn)為中醫(yī)也是與時(shí)俱進(jìn)的,現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)步不能只算西醫(yī)的,應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)應(yīng)該也是中醫(yī)現(xiàn)代化的一部分。

2.5.2 學(xué)生討論十綱在診治重癥肌無(wú)力(痿病)中的作用西醫(yī)治療重癥肌無(wú)力使用膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制治療(包括糖皮質(zhì)激素和其他口服非激素類(lèi)免疫抑制劑)、胸腺切除以及近年提出的靶向生物制劑、自體造血干細(xì)胞移植等方法。大家也討論了膽堿酯酶抑制劑的腹痛、腹瀉不良作用,糖皮質(zhì)激素的高血糖、高血壓、骨質(zhì)疏松等不良作用以及硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺的骨髓抑制、肝腎功能損害等不良作用。并對(duì)胸腺切除、靶向生物制劑、自體造血干細(xì)胞有了一定的認(rèn)識(shí)。

同學(xué)們認(rèn)為西醫(yī)西藥治療有一定的優(yōu)勢(shì),但也需要注意不良作用。所以中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并重、中西醫(yī)并用是對(duì)于治療重癥肌無(wú)力(痿病)是一種好的選擇。在“十綱辨證”中大家討論:①重癥肌無(wú)力主要以骨骼肌無(wú)力,眼外肌最易受累等表現(xiàn)為特征。臨床上常見(jiàn)上瞼下垂、雙眼復(fù)視、咀嚼困難、構(gòu)音障礙、抬頭困難等癥狀,故重癥肌無(wú)力屬于陰證范疇。②表里辨證是辨別病變部位內(nèi)外、深淺及病情輕重緩急的重要準(zhǔn)則。重癥肌無(wú)力作為一種慢性進(jìn)展性疾病,影響氣血、臟腑等內(nèi)在部位受病,病因復(fù)雜,病位較深,起病緩慢或隱匿,病位在里,屬里證范疇。③重癥肌無(wú)力多由情志內(nèi)傷、先天不足、外感濕熱、飲食勞倦等損傷臟腑精氣,導(dǎo)致肌肉筋脈失養(yǎng)而發(fā)為該病。感受濕邪起病,多為濕浸經(jīng)脈,長(zhǎng)夏時(shí)令多為濕熱為患;晨輕暮重,勞倦益甚,多為脾腎虛衰;吞咽困難,多為胃氣虛衰;情志刺激起病,多為肝郁氣滯;上胞下垂,為脾虛肌肉不約;病重呼吸困難,乃系大氣下陷。因此,重癥肌無(wú)力以寒證為主,亦有熱證夾雜。④中醫(yī)認(rèn)為重癥肌無(wú)力的發(fā)生是各方面各種因素綜合作用的結(jié)果,主要是由先天不足、后天失養(yǎng)導(dǎo)致。起病急者,發(fā)展快,肢體不用,多屬實(shí)證;發(fā)病緩,病程長(zhǎng),肢體馳緩,多為虛癥。見(jiàn)圖1。

同學(xué)們積極討論重癥肌無(wú)力患者的病因病機(jī),并總結(jié)出主要是先天稟賦不足、后天失養(yǎng),導(dǎo)致的脾失健運(yùn);情志失調(diào)導(dǎo)致肝氣舒泄失常,木盛乘土;外邪所傷導(dǎo)致邪盛正傷;胸腺腫瘤失治誤治、病后失養(yǎng)導(dǎo)致?lián)p傷脾胃;以上病因?qū)е缕⑽笟馓?積虛成損,導(dǎo)致患者肌肉失養(yǎng),出現(xiàn)眼瞼下垂(上瞼屬脾)、四肢乏力(脾主四肢)、吞咽困難(胃主受納)等重癥肌無(wú)力癥狀。病程日久則延及他臟,出現(xiàn)肝、腎、肺、心等五臟病變。反之,心、肺、肝、腎的病變,也可以反過(guò)來(lái)影響脾胃,形成相互影響,錯(cuò)綜復(fù)雜的多維聯(lián)系。然而其病機(jī)轉(zhuǎn)化始終以脾胃虛損為中心環(huán)節(jié),這就是辨證論治的著眼點(diǎn)。

圖1 重癥肌無(wú)力病因病機(jī)分析圖

重癥肌無(wú)力患者常因感染、用藥不當(dāng)、過(guò)度勞累、月經(jīng)來(lái)潮、精神創(chuàng)傷等[9]導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)以及加重,需要進(jìn)行提前或者及時(shí)的干預(yù)。對(duì)重癥肌無(wú)力患者需進(jìn)行早期預(yù)防及攝生調(diào)養(yǎng),在“已病辨證”中建議患者宜多食甘溫補(bǔ)益之品,能起到補(bǔ)益、和中、緩急的作用;少食寒涼之品,以免損傷脾胃;建議患者調(diào)節(jié)心理壓力,好的心理狀態(tài)會(huì)給患者增添無(wú)比強(qiáng)大的抗病能力,堅(jiān)定的生活信念能促進(jìn)疾病早日康復(fù);要注意避免使用可能會(huì)導(dǎo)致肌無(wú)力加重的藥物,如氨基糖甙類(lèi)、神經(jīng)肌肉阻滯劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑等。在“未病辨證”中,建議患者增強(qiáng)體質(zhì),提高正氣抗邪能力;要注意避風(fēng)防寒,防止疾病趁虛而入;要合理安排作息時(shí)間,避免用眼疲勞、熬夜、過(guò)度操勞等;要學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)、減壓等。

因此,同學(xué)們認(rèn)為診治重癥肌無(wú)力患者時(shí)引入了“已病辨證”和“未病辨證”是必須的?！鞍司V辨證”中增加“已未”對(duì)于患者在全生命周期的指導(dǎo)有關(guān)鍵的作用。

2.5.3 老師總結(jié)過(guò)程老師對(duì)同學(xué)們運(yùn)用“五診十綱”診療重癥肌無(wú)力“痿病”的過(guò)程進(jìn)行歸納總結(jié),并引導(dǎo)學(xué)生們認(rèn)識(shí)到重癥肌無(wú)力的病因是脾胃虛弱、氣血虧虛,由虛及損。脾主四肢肌肉,脾氣不足,肌肉失養(yǎng),因而出現(xiàn)乏力;脊柱為天柱骨,屬腎,抬頸乏力,說(shuō)明患者腎氣不足,因此在治療上可以使用補(bǔ)脾益氣藥物,并在這個(gè)基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎藥物。在課堂上介紹廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑強(qiáng)肌腱力膠囊(組成:黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、甘草、升麻、當(dāng)歸、陳皮等),特點(diǎn)就是峻補(bǔ)脾胃,黃芪的用量是最大的特點(diǎn)。還介紹院內(nèi)健脾補(bǔ)腎藥丸穴位貼敷療法。而同學(xué)們總結(jié)的中西醫(yī)并重是對(duì)于治療重癥肌無(wú)力(痿病)是一種好的選擇,“中西醫(yī)并重,特色發(fā)展”是目前國(guó)家《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》[10]提出的基本原則。

2.5.4 學(xué)生的反饋同學(xué)們通過(guò)此次的課堂學(xué)習(xí),反饋是積極的。特別是知道鄧鐵濤教授在診療重癥肌無(wú)力獲得1991年國(guó)家中管局科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、1992年度國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)后更是興奮,所有的學(xué)生都對(duì)“五診十綱”診療重癥肌無(wú)力(痿病)有了充分認(rèn)識(shí)。

3 討論

國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授,經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐,凝練出“五診十綱”理論,是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)“四診八綱”理論的進(jìn)一步拓展,是中醫(yī)診療技術(shù)進(jìn)展的一個(gè)創(chuàng)新性理論。

陳可冀院士在筆者參編的《五診十綱與內(nèi)科臨床》一書(shū)作序時(shí)寫(xiě)道:“鄧鐵濤教授結(jié)合中醫(yī)臨床實(shí)踐的需要、醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的要求,在原有的‘五臟相關(guān)’理論的基礎(chǔ)上,又與時(shí)俱進(jìn)地提出了‘五診十綱’理念。我認(rèn)為,這是非常及時(shí)和必要的。我與鄧?yán)辖Y(jié)識(shí)交往幾十年,他最大的特長(zhǎng)之一,就是在學(xué)習(xí)、工作中善于思考,高瞻遠(yuǎn)矚,從而提綱挈領(lǐng),他凝練的新論斷往往對(duì)學(xué)科發(fā)展起到綱舉目張的作用”。

本論文通過(guò)對(duì)中醫(yī)院校中中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生中使用UMU問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示大部分同學(xué)對(duì)于“五診十綱”是認(rèn)同的,大部分同學(xué)認(rèn)為“四診八綱”在目前社情下不夠用的,認(rèn)為需要在“望聞問(wèn)切”基礎(chǔ)上增加“查”的占絕大部分,認(rèn)為“五診十綱”更適合在臨床上運(yùn)用。而且認(rèn)為“五診十綱”教學(xué)可以調(diào)動(dòng)學(xué)生自主思考的能力、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生中西醫(yī)結(jié)合的案例分析能力、可使學(xué)生提前進(jìn)入醫(yī)生角色。在教學(xué)試驗(yàn)上運(yùn)用“五診十綱”理論對(duì)重癥肌無(wú)力(痿病)進(jìn)行課堂教學(xué),進(jìn)一步證明“五診十綱”理論符合現(xiàn)代中醫(yī)臨床實(shí)際的診療,為新時(shí)代的中西醫(yī)教學(xué)提供了新思路和新方法。