陳影 楊韻博 龐辰久

1河南大學人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院眼科 河南省立眼科醫(yī)院,鄭州 450003;2南陽市中心醫(yī)院眼科,南陽 473000

患兒男性,11歲,配戴角膜塑形鏡矯正近視1年,戴鏡后出現(xiàn)右眼疼、睜眼困難,當?shù)蒯t(yī)院診斷為右眼角膜炎,給予妥布霉素滴眼液及小牛血去蛋白提取物眼用凝膠4次/d點眼治療,2 d后癥狀持續(xù)加重,遂于河南省立眼科醫(yī)院就診。患兒既往體健;視力右眼為指數(shù)/20 cm,左眼為0.8;右眼瞼水腫,瞼裂區(qū)有黃綠色黏液狀分泌物,結(jié)膜水腫,混合充血(+++),角膜水腫,中央鼻上方見4 mm×4 mm白色潰瘍病灶(圖1A);右眼角膜刮片Giemsa染色鏡檢發(fā)現(xiàn)少量桿菌;角膜活體共聚焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)右眼角膜病灶及周圍大量炎性細胞浸潤及大量樹突狀細胞,可見高反光物沉積,角膜內(nèi)皮隱見較多炎性細胞附著,未發(fā)現(xiàn)典型真菌菌絲、孢子及阿米巴包囊(圖1B)。初步診斷:右眼細菌性角膜潰瘍。給予莫西沙星滴眼液和妥布霉素滴眼液交替點眼,點眼間隔為10 min,加替沙星眼用凝膠睡前點眼,全身靜脈滴注頭孢他啶2 g/d,治療3 d后病灶未見明顯好轉(zhuǎn),遂行角膜病灶刮除,丁胺卡那霉素沖洗液沖洗病灶,繼續(xù)上述藥物治療3 d,病灶縮小、局限(圖2),角膜刮片細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性(圖3),經(jīng)鑒定為銅綠假單胞菌,對喹諾酮類、氨基糖苷類藥物敏感。繼續(xù)上述藥物治療1周,結(jié)膜充血減輕,角膜水腫好轉(zhuǎn),病灶縮小。將莫西沙星滴眼液和妥布霉素滴眼液點眼次數(shù)減少為6次/d,加用0.1%氟米龍滴眼液,3次/d,每周遞減1次且監(jiān)測眼壓1次。1個月后復診,右眼視力恢復至0.6,病灶處遺留角膜云翳(圖4)。

圖1 患者初診時右眼眼前節(jié)檢查 A:眼前節(jié)圖像顯示結(jié)膜混合充血,角膜水腫,角膜鼻上方見白色潰瘍灶 B:角膜活體共焦顯微鏡檢查可見病灶區(qū)大量炎癥細胞浸潤(箭頭) 圖2 患者右眼刮除病灶治療3 d眼前節(jié)圖像 病灶縮小,角膜水腫減輕 圖3 角膜刮片細菌培養(yǎng) 可見大量綠色細菌生長 圖4 患者右眼治療1個月眼前節(jié)圖像 病灶處遺留角膜瘢翳

討論青少年近視眼防控已成為全社會關(guān)注的問題,角膜塑形鏡是目前近視防控的重要方法之一[1-2]。近年來接受角膜塑形鏡矯正的青少年近視眼患者逐漸增多,且趨于低齡化[3-4]。長期夜間配戴角膜塑形鏡可導致角膜缺氧,增加了角膜上皮損傷的風險;角膜塑形鏡對眼部護理要求較高,而兒童的自我保護意識不強,在缺少監(jiān)護人監(jiān)督和指導的情況下容易造成角膜感染等嚴重并發(fā)癥[5]。因此兒童佩戴角膜塑形鏡的安全性不容忽視,應引起老師和家長的高度重視。

本例患兒配戴角膜塑形鏡后出現(xiàn)右眼疼痛、畏光流淚、視力下降,角膜潰瘍,當?shù)蒯t(yī)院診斷為細菌性角膜炎,給予抗生素滴眼液聯(lián)用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠治療;但抗生素用量不足,且局部滴用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠阻礙了抗生素的滲透,降低了其治療效果。經(jīng)角膜刮片微生物鏡檢和角膜活體共焦顯微鏡檢查明確診斷為細菌性角膜炎,細菌培養(yǎng)明確致病菌為銅綠假單胞菌,采用角膜病灶刮除、抗生素沖洗聯(lián)合應用多種局部及全身抗生素進行治療,感染被迅速控制,病灶逐漸縮小;同時,應用糖皮質(zhì)激素滴眼液以減少角膜瘢痕形成,最終取得了良好效果。

在角膜塑形鏡引起的細菌性角膜炎中,銅綠假單胞菌性角膜炎較常見且起病急,進展迅速;且銅綠假單胞菌毒力強,能產(chǎn)生蛋白溶解酶,可快速造成角膜基質(zhì)溶解甚至穿孔,導致嚴重視力下降,甚至有眼球喪失的危險[3,6]。一旦明確診斷為銅綠假單胞菌性角膜炎,應迅速予以頻繁足量廣譜抗生素滴眼液點眼,同時聯(lián)合全身抗生素應用[7]。角膜刮片鏡檢在角膜炎的鑒別診斷中有重要作用,細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結(jié)果對指導用藥有十分重要的意義。角膜活體共聚焦顯微鏡可觀察活體情況下角膜中真菌菌絲以及阿米巴包囊,以排除真菌性角膜炎的可能,是感染性角膜炎的診斷和鑒別診斷的重要方法[8]。

角膜塑形鏡相關(guān)性角膜炎常為細菌性,角膜損傷、護理液污染為常見病因[10]。本例患兒角膜感染可能與患兒住校期間摘戴角膜塑形鏡操作中損傷角膜上皮有關(guān)。有研究顯示,角膜塑形鏡護理液污染的陽性率高達83%[9],因此佩戴時應嚴格按照規(guī)范流程,佩戴前清潔手部、角膜塑形鏡和鏡盒以及護理液的使用均要規(guī)范以避免污染。對于存在倒睫、瞼緣炎、干眼等癥狀者應治愈后再配戴角膜塑形鏡,且一旦出現(xiàn)眼部不適,應立即停戴,并及時就診,避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突