朱夢 楊凱麗 徐麗妍 范棋 顧宇偉 王晴 殷姍姍 龐辰久 趙東卿 任勝衛(wèi)

1鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院 河南省立眼科醫(yī)院,鄭州 450003;2河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院 河南省立眼科醫(yī)院,鄭州 450003

圓錐角膜是一種以角膜中央或旁中央擴張變薄并向前呈錐形突出為特征的疾病,常導(dǎo)致高度近視不規(guī)則散光,晚期因視力嚴重下降而致盲[1]。圓錐角膜好發(fā)于青春期,逐漸進展,于30～40歲趨于穩(wěn)定[1-2]。圓錐角膜的全球患病率約為1.38‰[3],男女比例在0.91～2.83∶1之間[4]。以往有研究發(fā)現(xiàn)圓錐角膜的嚴重程度和年齡呈明顯的負相關(guān),并且臨床表現(xiàn)存在性別差異[5-6]。除此之外,合并頻繁揉眼、哮喘、家族史等也會加重疾病[4,7-8]。不同國家或地區(qū)圓錐角膜患病率具有明顯差異,其中亞洲人群中患病率較高[3]。因此,研究本地區(qū)圓錐角膜患者的臨床特征對于疾病的病因及個性化診療具有較高的參考價值。目前,關(guān)于中國不同年齡段內(nèi)圓錐角膜患者性別差異的研究較為有限。本研究擬通過綜合驗光結(jié)果和角膜地形圖參數(shù)測量值評估圓錐角膜患者在不同年齡不同性別之間的分布特征,并分析與圓錐角膜嚴重程度相關(guān)的影響因素,以期為圓錐角膜病因研究提供線索,并為患者個性化診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究設(shè)計,納入2019年1月至2021年12月在河南省立眼科醫(yī)院圓錐角膜門診確診的圓錐角膜患者。圓錐角膜的診斷標準[1,9]:(1)裂隙燈顯微鏡檢查中Fleischer環(huán)、Vogt線、Munson征、角膜瘢痕至少1項陽性;(2)角膜中央或旁中央擴張變薄并向前呈錐形突出;(3)角膜地形圖檢查發(fā)現(xiàn)典型的圓錐角膜前后表面異常抬高等改變。排除標準:(1)已發(fā)生急性角膜水腫的患眼;(2)既往行角膜移植手術(shù)的患眼;(3)因患者配合欠佳、角膜瘢痕、疾病過于嚴重等原因?qū)е聶z查結(jié)果不“OK”的患眼。最終納入908例患者1 476眼進行分析,其中雙眼患者622例,單眼患者286例(圖1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,經(jīng)河南省立眼科醫(yī)院倫理委員會批準[批文號:HNEECKY-2019(5)],所有受試者或監(jiān)護人均被告知研究的目的和意義并簽署知情同意書。

圖1 本研究患者納入流程圖

1.2 方法

1.2.1病史采集 病史由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且考核合格的醫(yī)師通過面對面詢問的方式通過問卷調(diào)查的方式獲得,記錄患者的首次確診年齡(發(fā)病年齡)、首次來我院就診年齡、性別、揉眼史(揉眼頻率≥1次/d)、變態(tài)反應(yīng)性疾病史、全身其他疾病史以及圓錐角膜家族史等信息。

1.2.2一般檢查 每一項相關(guān)檢查均由經(jīng)驗豐富且經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格的醫(yī)師或?qū)I(yè)操作技師按照標準化操作流程完成:(1)裂隙燈顯微鏡檢查 醫(yī)師使用裂隙燈顯微鏡(日本Topcon公司)檢查并記錄患者眼前節(jié)及小瞳下眼底情況,必要時擴瞳檢查眼底。(2)驗光檢查 使用綜合驗光儀(CV-5000,日本Topcon公司)進行驗光,囑患者坐于檢查椅上,調(diào)整驗光儀瞳距和驗光頭及鏡眼距離,調(diào)整水平傾斜度,檢查并記錄患者雙眼球鏡度、柱鏡度、散光軸向、矯正視力及主導(dǎo)眼,計算等效球鏡度=球鏡度+柱鏡度/2,以佩戴框架眼鏡或硬性角膜接觸鏡更好的矯正視力作為最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)。(3)眼壓測量 使用全自動非接觸式眼壓計(TX-20,日本Topcon公司)測量患者眼壓,囑患者坐于儀器前,下頜置于下頜托,額部緊貼額托,盡可能睜大眼睛后注視正前方,先測量右眼,再測量左眼,每眼連續(xù)測量3次,確保3次測量結(jié)果的差異在3 mmHg以內(nèi),取平均值作為測量結(jié)果;采用Dresden 法計算校正眼壓:校正眼壓=眼壓+0.040×[550-中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)][10]。

1.2.3角膜地形圖檢查 對所有患者行Pentacam HR(德國Oculus公司)檢查,囑患者下頜置于下頜托,額部緊貼額托,將遮光布罩在患者頭頂,調(diào)整直至藍色裂隙光直射到患者角膜上。囑患者注視檢查儀器的注視燈,必要時上提上眼瞼以避免眼瞼遮擋,期間應(yīng)避免壓迫眼球,依照屏幕中箭頭提示調(diào)整儀器的位置,進行圖像的自動采集。采集成像質(zhì)量為“OK”的測量結(jié)果,記錄患者的平坦角膜曲率(flat keratometry,Kf)、陡峭角膜曲率(steep keratometry,Ks)、CCT、頂點角膜厚度(apex corneal thickness,ACT)、最薄點角膜厚度(thinnest corneal thickness,TCT)、角膜前表面高度(anterior corneal surface elevation,AE)和角膜后表面高度(posterior corneal surface elevation,PE)。

1.2.4亞組分析 根據(jù)就診年齡將患者分為<21歲組、21～<31歲組、≥31歲組進行不同亞組的臨床特征分析,并比較相同年齡組內(nèi)不同性別患者眼部測量參數(shù)的差異。依據(jù)Ks將圓錐角膜分成輕度圓錐角膜組(Ks<48 D)、中度圓錐角膜組(48 D≤Ks<55 D)和重度圓錐角膜組(Ks≥55 D)[11],分析病情嚴重程度與圓錐角膜患者年齡、性別、揉眼史、變態(tài)反應(yīng)性疾病史、全身其他疾病史、圓錐角膜家族史的關(guān)聯(lián)性。

1.2.5質(zhì)量控制 按照標準化操作流程對患者進行病史采集和眼部檢查資料的收集,確保資料準確可靠。數(shù)據(jù)采取雙人雙錄入,并由第3位高級職稱醫(yī)師核實數(shù)據(jù)的一致性及解決分歧。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。本研究中計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗。計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗均不符合正態(tài)分布,以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗,進一步做兩兩比較采用Dunn法,并記錄Bonferroni校正后的P值;采用廣義線性模型中的有序Logistic回歸分析年齡、性別與圓錐角膜疾病嚴重程度的關(guān)聯(lián)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圓錐角膜患者一般情況

本研究共納入圓錐角膜患者908例1 476眼,其中男684例,女224例;男女比例3.05∶1?；颊吣挲g范圍在6～58歲,其中平均發(fā)病年齡20(17,26)歲,平均就診年齡21(18,27)歲,86.56%(786/908)的患者就診年齡<31歲。9.80%(89/908)的患者合并有變態(tài)反應(yīng)性疾病史,25.55%(232/908)的患者合并有全身其他疾病史,1.98%(18/908)的患者有圓錐角膜家族史。1 476只圓錐角膜患眼中,27.57%(407/1 476)為重度圓錐角膜,61.94%(568/917)有揉眼史。

患眼球鏡度、柱鏡度、SE、BCVA、眼壓、校正眼壓、Kf、Ks、Km、ACT、TCT、AE、PE分別為-4.00(-7.00,-1.75)D、-3.50(-6.00,-1.50)D、-6.00(-8.84,-3.66)D、0.50(0.30,0.80)、12.00(10.30,13.80)mmHg、15.40(13.60,17.00)mmHg、45.8(43.70,50.30)D、49.85(46.40,54.90)D、47.65(45.00,52.40)D、471.50(438.00,501.00)μm、460.00(425.00,490.00)μm、21.00(13.00,34.75)μm、51.00(33.00,75.00)μm。

2.2 不同年齡組圓錐角膜患者眼部測量參數(shù)的分布特征

各年齡組間患眼球鏡度、柱鏡度、SE、眼壓、校正眼壓和TCT總體比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(H球鏡度=11.787,P=0.003;H柱鏡度=6.829,P=0.033;HSE=7.086,P=0.029;H眼壓=6.227,P=0.044;H校正眼壓=9.321,P=0.009;HTCT=6.984,P=0.030)。<21歲組患眼的球鏡度、眼壓和校正眼壓均低于21～<31歲組,柱鏡度高于21～<31歲組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);<21歲組患眼的TCT高于≥31歲組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 不同就診年齡組圓錐角膜患者眼部測量參數(shù)的比較[M(Q1,Q3)]Table 1 Comparison of ocular measurements among different age groups [M(Q1,Q3)]組別例數(shù)/眼數(shù)(n)就診年齡(歲)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)BCVA眼壓(mmHg)校正眼壓(mmHg)<21歲組418/67617(15,19)-4.00(-6.50,-1.50)-4.00(-6.00,-1.50)-5.625(-8.38,-3.56)0.50(0.30,0.80)11.90(10.10,13.75)15.10(13.20,17.00)21^<31歲組368/59125(22,27)-5.00(-7.75,-2.00)a-3.00(-6.00,-1.25)a-6.375(-9.31,-3.88)a0.60(0.40,0.80)12.00(10.50,13.90)a15.70(13.95,17.10)a≥31歲組122/20934(32,37)-4.38(-7.00,-1.44)-4.00(-6.00,-2.50)-6.125(-8.56,-3.00)0.50(0.30,0.80)12.10(10.50,13.60)15.65(13.50,17.00)H值-11.7876.8297.0862.8596.2279.321P值-0.0030.0330.0290.2390.0440.009組別例數(shù)/眼數(shù)(n)Kf(D)Ks(D)Km(D)ACT(μm)TCT(μm)AE(μm)PE(μm)<21歲組418/67645.90(43.50,50.30)49.90(46.40,55.10)47.70(45.00,52.60)474.00(438.00,503.00)462.00(426.00,493.00)22.00(12.00,35.00)51.00(32.00,75.00)21^<31歲組368/59145.90(43.70,50.05)49.90(46.40,54.70)47.80(45.10,52.35)467.00(437.00,496.00)458.00(422.00,485.00)21.00(13.00,34.00)51.00(34.00,73.00)≥31歲組122/20944.95(43.90,50.30)49.10(46.47,54.375)47.00(44.80,52.30)475.00(440.75,501.00)459.00(423.75,484.00)a20.00(14.00,35.00)54.00(37.750,77.25)H值0.2551.5411.0004.5756.9840.5650.165P值0.8800.4630.6060.1020.0300.7540.921 注:與<21歲組比較,aP<0.05(Kruskal-Wallis H檢驗,Dunn法) 1 mmHg=0.133 kPa SE:等效球鏡度;BCVA:最佳矯正視力;Kf:平坦角膜曲率;Ks:陡峭角膜曲率;Km:平均角膜曲率;ACT:頂點角膜厚度;TCT:最薄點角膜厚度;AE:角膜前表面高度;PE:角膜后表面高度 Note:Compared with <21 years group,aP<0.05 (Kruskal-wallis H test,Dunn test) 1 mmHg=0.133 kPa SE:spherical equivalent;BCVA,best corrected visual acuity;Kf:flat keratometry;Ks:steep keratometry;Km:mean keratometry;ACT:apex corneal thickness;TCT:thinnest corneal thickness;AE:anterior cor-neal surface elevation;PE:posterior corneal surface elevation

2.3 不同性別組圓錐角膜患者眼部測量參數(shù)的分布特征

男性組患眼的發(fā)病年齡和就診年齡低于女性組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(H=16.487、30.119,均P<0.001);男性組患眼的球鏡度低于女性組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=5.884,P=0.015);男性組患眼的柱鏡度高于女性組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=4.561,P=0.033);男性組患眼的眼壓和校正眼壓低于女性組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(H=3.987、6.991,均P<0.05);男性組患眼的AE和PE高于女性組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(H=9.100、7.285,均P<0.01)(表2)。

2.4 各年齡組內(nèi)不同性別患者眼部測量參數(shù)的分布特征

<21歲組中,男性患眼球鏡度、眼壓低于女性,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(H=4.754、4.434,均P<0.05)(表3)。21～<31歲組中,男性患者柱鏡度低于女性,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=4.073,P=0.044),其余參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表4);≥31歲組中,不同性別間各參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表5)。

表2 不同性別組圓錐角膜患者眼部測量參數(shù)的比較[M(Q1,Q3)]Table 2 Comparison of ocular measurements of keratoconus patients between different sexes [M(Q1,Q3)]組別例數(shù)/眼數(shù)發(fā)病年齡(歲)就診年齡(歲)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)BCVA眼壓(mmHg)校正眼壓(mmHg)男性組684/1 10119(17,24)20(17,25)-4.00(-7.00,-1.50)-3.75(-6.00,-1.50)-6.00(-8.75,-3.50)0.50(0.30,0.80)12.00(10.20,13.70)15.20(13.50,16.90)女性組224/37521(17,27)23(18,28)-4.50(-7.50,-2.00)-3.50(-6.00,-1.50)-6.25(-8.9375,-3.75)0.60(0.40,0.80)12.30(10.60,13.80)15.80(14.10,17.35)H值16.48730.1195.8844.5612.7261.7033.9876.991P值<0.001<0.0010.0150.0330.0990.1920.0460.008組別例數(shù)/眼數(shù)Kf(D)Ks(D)Km(D)ACT(μm)TCT(μm)AE(μm)PE(μm)男性組684/1 10145.90(43.60,50.50)49.90(46.20,55.40)47.70(44.90,52.70)473.00(439.00,502.00)460.00(423.00,491.00)22.00(13.00,36.00)53.00(34.00,77.00)女性組224/37545.70(43.90,49.30)49.50(46.85,54.10)47.40(45.50,51.55)470.00(437.50,498.00)460.00(427.00,484.00)19.00(11.00,30.00)45.00(31.00,67.50)H值0.0940.5670.3822.3930.6309.1007.285P值0.7590.4520.5360.1220.4270.0030.007 注:(Kruskal-Wallis H檢驗) 1 mmHg=0.133 kPa SE:等效球鏡度;BCVA:最佳矯正視力;Kf:平坦角膜曲率;Ks:陡峭角膜曲率;Km:平均角膜曲率;ACT:頂點角膜厚度;TCT:最薄點角膜厚度;AE:角膜前表面高度;PE:角膜后表面高度 Note:(Kruskal-Wallis H test) 1 mmHg=0.133 kPa SE:spherical equivalent;BCVA,best corrected visual acuity;Kf:flat keratometry;Ks:steep keratome-try;Km:mean keratometry;ACT:apex corneal thickness;TCT:thinnest corneal thickness;AE:anterior corneal surface elevation;PE:posterior corneal surface el-evation

表3 <21歲年齡組不同性別圓錐角膜患者眼部測量參數(shù)的比較[M(Q1,Q3)]Table 3 Comparison of ocular measurements between different sexes at age <21 years [M(Q1,Q3)]性別眼數(shù)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)BCVA眼壓(mmHg)校正眼壓(mmHg)Kf(D)男539-3.88(-6.50,-1.50)-4.00(-6.00,-1.50)-5.50(-8.38,-3.50)0.50(0.30,0.80)11.80(10.10,13.50)14.80(13.13,16.80)46.20(43.40,51.08)女137-4.50(-7.00,-2.00)-4.00(-6.00,-2.25)-6.50(-8.75,-4.00)0.50(0.40,0.80)12.50(10.20,14.90)15.40(13.20,17.90)45.70(44.30,48.80)H值-4.7540.4143.6921.2374.4343.6180.687P值-0.0290.5200.0550.2660.0350.0570.407性別眼數(shù)Ks(D)Km(D)ACT(μm)TCT(μm)AE(μm)PE(μm)男53949.95(46.00,55.80)47.90(44.73,53.58)475.50(436.00,503.00)460.00(423.00,493.00)22.00(11.00,37.00)54.00(31.00,80.00)女13749.90(47.50,53.20)47.40(46.00,51.00)477.00(438.00,506.00)464.00(429.00,495.00)20.00(13.00,30.00)46.00(33.00,66.00)H值1.7051.2520.0430.2701.3431.220P值0.1920.2630.8360.6030.2460.269 注:(Kruskal-Wallis H檢驗) 1 mmHg=0.133 kPa SE:等效球鏡度;BCVA:最佳矯正視力;Kf:平坦角膜曲率;Ks:陡峭角膜曲率;Km:平均角膜曲率;ACT:頂點角膜厚度;TCT:最薄點角膜厚度;AE:角膜前表面高度;PE:角膜后表面高度 Note:(Kruskal-Wallis H test) 1 mmHg=0.133 kPa SE:spherical equivalent;BCVA,best corrected visual acuity;Kf:flat keratometry;Ks:steep keratome-try;Km:mean keratometry;ACT:apex corneal thickness;TCT:thinnest corneal thickness;AE:anterior corneal surface elevation;PE:posterior corneal surface el-evation

表4 21^<31歲年齡組不同性別圓錐角膜患者眼部測量參數(shù)的比較[M(Q1,Q3)]Table 4 Comparison of ocular measurements between different sexes at age 21-<31 years [M(Q1,Q3)]性別眼數(shù)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)BCVA眼壓(mmHg)校正眼壓(mmHg)Kf(D)男426-4.50(-7.88,-2.00)-3.50(-6.00,-1.50)-6.31(-9.50,-3.78)0.60(0.30,0.80)11.95(10.30,14.00)15.60(13.80,17.20)45.90(43.90,50.00)女165-5.50(-8.00,-3.00)-2.50(-5.44,-1.00)-7.00(-9.38,-4.13)0.60(0.40,0.80)12.35(11.00,13.80)15.90(14.30,17.10)45.80(43.53,49.78)H值3.6944.0730.9730.1032.2263.0340.850P值0.0550.0440.3240.7480.1360.0820.356性別眼數(shù)Ks(D)Km(D)ACT(μm)TCT(μm)AE(μm)PE(μm)男42650.10(46.73,54.70)47.80(45.30,52.38)470.50(441.50,497.75)458.50(422.00,489.00)22.00(13.25,33.75)52.00(36.00,73.75)女16549.50(46.33,54.18)47.80(44.85,52.10)463.50(437.00,493.25)457.50(428.00,482.25)18.00(10.25,33.00)47.00(30.00,72.00)H值1.127-0.8683.2372.1291.8672.520P值0.2880.3520.0720.1450.1720.112 注:(Kruskal-Wallis H檢驗) 1 mmHg=0.133 kPa SE:等效球鏡度;BCVA:最佳矯正視力;Kf:平坦角膜曲率;Ks:陡峭角膜曲率;Km:平均角膜曲率;ACT:頂點角膜厚度;TCT:最薄點角膜厚度;AE:角膜前表面高度;PE:角膜后表面高度 Note:(Kruskal-Wallis H test) 1 mmHg=0.133 kPa SE:spherical equivalent;BCVA,best corrected visual acuity;Kf:flat keratometry;Ks:steep keratome-try;Km:mean keratometry;ACT:apex corneal thickness;TCT:thinnest corneal thickness;AE:anterior corneal surface elevation;PE:posterior corneal surface el-evation

表5 ≥31歲年齡組不同性別圓錐角膜患者眼部測量參數(shù)的比較[M(Q1,Q3)]Table 5 Comparison of ocular measurements between different sexes at age ≥31 years [M(Q1,Q3)]性別眼數(shù)球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)BCVA眼壓(mmHg)校正眼壓(mmHg)Kf(D)男136-4.85(-7.00,-1.69)-4.50(-6.00,-2.88)-7.00(-10.00,-3.94)0.50(0.30,0.80)12.30(10.68,13.60)15.70(14.15,17.43)44.75(42.95,50.70)女73-3.88(-6.56,-1.06)-3.50(-6.00,-1.94)-5.38(-7.53,-3.25)0.50(0.30,0.80)11.85(10.00,13.40)15.25(13.20,16.80)45.30(44.13,49.80)H值1.4060.9291.3460.9743.0373.0420.401P值0.2360.3350.2460.3240.0810.0810.526性別眼數(shù)Ks(D)Km(D)ACT(μm)TCT(μm)AE(μm)PE(μm)男13649.30(46.35,56.95)46.50(44.60,52.08)479.50(439.25,505.75)463.00(422.00,493.00)22.00(15.00,35.25)56.50(39.75,76.25)女7349.05(47.33,53.83)47.30(45.40,51.38)471.00(445.00,488.75)456.50(427.00,478.75)18.00(9.25,29.75)43.00(28.75,68.75)H值1.0840.5620.0090.1143.7763.631P值0.2980.4530.9240.7360.0520.057 注:(Kruskal-Wallis H檢驗) 1 mmHg=0.133 kPa SE:等效球鏡度;BCVA:最佳矯正視力;Kf:平坦角膜曲率;Ks:陡峭角膜曲率;Km:平均角膜曲率;ACT:頂點角膜厚度;TCT:最薄點角膜厚度;AE:角膜前表面高度;PE:角膜后表面高度 Note:(Kruskal-WallisH test) 1 mmHg=0.133 kPa SE:spherical equivalent;BCVA,best corrected visual acuity;Kf:flat keratometry;Ks:steep keratome-try;Km:mean keratometry;ACT:apex corneal thickness;TCT:thinnest corneal thickness;AE:anterior corneal surface elevation;PE:posterior corneal surface el-evation

2.5 圓錐角膜嚴重程度相關(guān)的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,不同程度圓錐角膜組之間性別構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.973,P=0.019);揉眼史、變態(tài)反應(yīng)性疾病史、合并全身其他疾病史和家族史在不同嚴重程度患者中的分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表6)。將發(fā)病年齡和性別納入多因素有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示,調(diào)整性別因素后,發(fā)病年齡與圓錐角膜嚴重程度呈負相關(guān)(比值比=0.981,95%置信區(qū)間:0.963～0.999)(表7)。

在發(fā)病年齡<21歲和就診年齡<21歲患者中,不同嚴重程度圓錐角膜組性別構(gòu)成比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.974、13.344,均P<0.01);其中重度圓錐角膜組男性占比明顯高于輕度和中度圓錐角膜組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(表8)。

表6 圓錐角膜疾病嚴重程度影響因素的單因素分析Table 6 Univariate analysis of influencing factors for keratoconus severity組別眼數(shù)發(fā)病年齡[M(Q1,Q3),歲]a就診年齡[M(Q1,Q3),歲]a性別(男/女,眼數(shù)n/n)b揉眼史(是/否,n/n)b變態(tài)反應(yīng)性疾病史(是/否,n/n)b全身其他疾病史(是/否,n/n)b家族史(是/否,n/n)b輕度圓錐角膜組53420(17,26)21(18,27)401/133195/12947/488139/39515/519中度圓錐角膜組53520(17,26)22(18,27)379/156205/12658/477148/38711/524重度圓錐角膜組40719(17,25)21(17,27)321/86168/9443/36497/3109/398χ2/H值5.6521.3247.9732.3291.4131.7620.717P值0.0590.5160.0190.6760.4930.4140.699 注:(a:Kruskal-Wallis H檢驗;b:Pearson χ2檢驗) Note:(a:Kruskal-Wallis H test;b:Pearson χ2 test)

表7 圓錐角膜疾病嚴重程度影響因素的多因素有序Logistic回歸分析Table 7 Multivariate ordered logistic regression analysis of influencing factors for keratoconus severity變量β值SE值Wald χ2值P值OR值95%CI發(fā)病年齡-0.0200.00934.4880.0340.9810.963^0.999性別0.0960.14020.4710.4921.1010.836^1.449 注:(有序Logistic回歸) OR:比值比;CI:置信區(qū)間 Note:(Ordered logistic regression) OR:odds ratio;CI:confidence interval

表8 不同嚴重程度圓錐角膜組患者各年齡范圍內(nèi)性別構(gòu)成比較Table 8 Comparison of sex ratio by age among different keratoconus groups組別眼數(shù)不同年齡范圍內(nèi)性別構(gòu)成(男/女,n)發(fā)病年齡<21歲發(fā)病年齡21^<31歲發(fā)病年齡≥31歲就診年齡<21歲就診年齡21^<31歲就診年齡≥31歲輕度圓錐角膜組534213/60142/5146/22190/51157/5554/27中度圓錐角膜組535203/75142/5734/24175/62165/6439/30重度圓錐角膜組407197/33ab87/4437/9174/24ab104/4643/16χ2值11.9741.9695.62013.3440.9743.893P值0.0030.3740.0600.0010.6140.143 注:與輕度圓錐角膜組相比,aP<0.05;與中度圓錐角膜組相比,bP<0.05(Pearson χ2檢驗) Note:Compared with mild keratoconus group,aP<0.05;compared with moderate keratoconus group,bP<0.05 (Pearson χ2 test)

3 討論

本研究通過主覺驗光、角膜地形圖參數(shù)評估中國圓錐角膜患者在不同年齡、不同性別中的分布特征,并分析與圓錐角膜疾病嚴重程度相關(guān)的影響因素,為中國圓錐角膜患者的病因研究和個性化診治提供參考。

一項來自美國的多中心隊列研究基線結(jié)果顯示圓錐角膜患者平均年齡為(39.29±10.90)歲[12];新加坡一項以醫(yī)院為基礎(chǔ)的亞洲圓錐角膜患者平均年齡為(29.50±9.40)歲[13];來自歐洲多個國家合作的隊列研究發(fā)現(xiàn)圓錐角膜患者基線平均年齡為(26.6±6.6)歲[14];新西蘭一項全國性研究發(fā)現(xiàn)圓錐角膜患者的平均年齡為(41.0±15.7)歲[15]。而本研究納入的患者平均年齡僅為21(18,27)歲,且86.56%的患者年齡在31歲以下,符合圓錐角膜好發(fā)于青春期這一特點,為后續(xù)病因及隊列研究提供很好的基礎(chǔ)。與中國東部沿海地區(qū)研究[4]數(shù)據(jù)比較,本研究患者Kf、Ks較小,TCT較大,且重度患者占比相對較小,提示患者疾病嚴重程度較輕;該差異可能與研究樣本量及采用的病情分級方法不同有關(guān)。因此,了解不同地區(qū)的圓錐角膜的臨床特征有助于發(fā)現(xiàn)圓錐角膜的影響因素,為疾病的病因研究提供參考,同時也為多中心的比較研究提供基礎(chǔ)。

本研究顯示就診年齡<21歲患者近視度數(shù)和SE小于21～<31歲組,柱鏡度大于21～<31歲組,各年齡組BCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義;然而Rana等[16]研究發(fā)現(xiàn),來自尼泊爾蒂爾甘加眼科研究所的圓錐角膜患者年齡與BCVA呈明顯的正相關(guān)。該結(jié)果的差異可能與種族、樣本量及BCVA計算方法不一致有關(guān)。眼壓受角膜厚度及彈性影響較大,圓錐角膜患者眼壓低于普通健康人群,可能與角膜厚度和硬度降低有關(guān)[17-18],校正后的眼壓與正常人基本一致[19]。TCT是區(qū)分不同嚴重程度圓錐角膜的重要參數(shù)[20-21]。既往研究報道中國正常人中角膜厚度隨年齡的增長而變薄[22]。而Naderan等[23]、Ertan等[5]和Rafati等[24]的研究中尚未發(fā)現(xiàn)圓錐角膜患者中角膜厚度參數(shù)與年齡有明顯的相關(guān)性。而針對白種人的研究中也未發(fā)現(xiàn)有相似的特征,提示角膜厚度與年齡的相關(guān)性存在種族差異[25-28]。本研究發(fā)現(xiàn)圓錐角膜的發(fā)病年齡與圓錐角膜嚴重程度呈負相關(guān),與Shanti等[29]和Ertan等[5]研究結(jié)果相一致;但也有研究并未發(fā)現(xiàn)年齡與疾病嚴重程度之間存在關(guān)聯(lián)[7,23,30-32]。不同的研究結(jié)果可能與研究人群的樣本量、種族、納入標準和采用的病情分級方法存在差異有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)圓錐角膜患者中男女比例為3.05∶1,男性患者年齡顯著低于女性,且男性患者的散光度、AE、PE值和重度圓錐角膜占比均顯著高于女性,提示男性患者發(fā)病年齡更早,疾病嚴重程度更重,這與Mou等[4]的研究結(jié)果一致。這種性別差異可能與性激素的分泌有關(guān)[33]。角膜表達了性激素代謝和細胞活動的多種受體和酶,這些受體和酶進一步與性激素結(jié)合,引起性激素水平的變化,進而導(dǎo)致男性和女性之間的其他解剖和生理差異,從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生[6,34-35]。通過對年齡亞組分析發(fā)現(xiàn),21歲以下的患者性別存在差異,21歲及以上患者沒有明顯的性別差異,這與不同年齡層之間雌激素、雄激素等的分泌存在差異有關(guān)[36-38]。此外,男性和女性之間圓錐角膜嚴重程度差異可能與二者的社會和文化角色不同,對疾病的重視程度存在差異有關(guān)[5]。

頻繁揉眼、哮喘、圓錐角膜家族史等可能與圓錐角膜的疾病嚴重程度之間存在相關(guān)性。Mou等[4]發(fā)現(xiàn)眼部特異性反應(yīng)引起的瘙癢使患者頻繁揉眼從而導(dǎo)致圓錐角膜疾病程度加重。Sahebjada等[7]對澳大利亞人群進行研究發(fā)現(xiàn)哮喘是唯一與圓錐角膜疾病嚴重程度相關(guān)的影響因素。有研究發(fā)現(xiàn)揉眼和圓錐角膜家族史是疾病進展的獨立危險因素,并且家族中圓錐角膜患者越多疾病程度越重[8,32]。然而,本研究發(fā)現(xiàn)揉眼、變態(tài)反應(yīng)性疾病史、合并全身其他疾病史和家族史在不同嚴重程度中的分布差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與不同地區(qū)種族、生活習(xí)慣、膳食方式及紫外線暴露等因素存在差異有關(guān)。未來應(yīng)進行多中心圓錐角膜影響因素研究,有效控制危險行為因素,從而延緩疾病的發(fā)展。

本研究是一項以醫(yī)院為基礎(chǔ)的單中心橫斷面研究,雖然較以往研究中樣本量大,但研究結(jié)果的外推仍受到一定的限制,需要在以后的研究中進一步行多中心研究闡明圓錐角膜的臨床特征及與疾病嚴重程度相關(guān)的影響因素,并在此基礎(chǔ)上進一步行隊列研究,為疾病的病因及進展研究提供參考。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)圓錐角膜患者中男性多于女性,且男性患者的發(fā)病年齡更小。在21歲以下圓錐角膜患者中重度患者男性占比明顯高于輕度和中度。高發(fā)病年齡是圓錐角膜疾病嚴重程度的保護因素。提示在臨床上應(yīng)對年齡較小的患者,尤其是男性患者采取更積極的防治措施。

利益聲明所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明朱夢:采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章;楊凱麗:采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、文章修改;徐麗妍、范棋、顧宇偉、王晴、殷姍姍、龐辰久、趙東卿:采集數(shù)據(jù);任勝衛(wèi):醞釀并設(shè)計本試驗、分析/解釋數(shù)據(jù)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、文章定稿