楊慈慈 耿玉倩 黃瑾 桑姍 方雨婷 劉昳

1南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,南京 210029;2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院眼科,南京 210022;3南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院眼科,南京 210006

患者,男,41歲,因左眼視物不清2年伴耳鳴1個(gè)月余,于2021年4月19日至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院眼科就診,眼科檢查:左眼視力0.08,矯正視力0.8;雙眼眼壓均為18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);左眼瞳孔正圓,瞳孔直徑約5 mm,直接對光反射遲鈍;右眼瞳孔正圓,瞳孔直徑約3 mm,直接對光反射靈敏,余眼前節(jié)及眼底未見明顯異常;雙眼視野檢查示可見生理盲點(diǎn),全視野范圍內(nèi)各部位光敏感度正常。請神經(jīng)外科醫(yī)師會診,頭顱CT檢查后診斷為頭頸部腺樣囊性癌,行腫瘤次全切除術(shù)及放射治療。術(shù)后6個(gè)月,患者因左眼視物不清伴分泌物增多及左耳脹痛2周,再次就診。眼科檢查:左眼視力指數(shù)20 cm;眼壓19 mmHg,球結(jié)膜中度充血,角膜中央可見4 mm×4 mm潰瘍,熒光素鈉染色陽性,前房可見積膿,眼后段結(jié)構(gòu)窺不清(圖1)。激光掃描角膜共焦顯微鏡示病灶內(nèi)大量炎性細(xì)胞浸潤(圖2)。結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌及真菌生長。角膜知覺檢查顯示左眼角膜知覺反射遲鈍。耳鼻喉科醫(yī)師會診診斷為左中耳炎。臨床診斷為左眼感染性角膜潰瘍,左眼神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎,左中耳炎。給予氧氟沙星眼膏(日本參天制藥株式會社)1次/2 h點(diǎn)眼,頭孢曲松鈉3.0g 1次/d靜脈滴注。治療5 d后,患者眼部及耳部癥狀明顯減輕,左眼角膜潰瘍范圍縮小至3 mm×3 mm(圖3A、B),前房積膿消失。停用全身抗感染藥物,加用小牛血去蛋白提取物滴眼液(沈陽興齊眼藥股份有限公司)1次/2 h點(diǎn)眼并佩戴角膜繃帶鏡。持續(xù)治療5 d后檢查發(fā)現(xiàn)左眼角膜上皮缺損持續(xù)不愈,予利多卡因聯(lián)合羅哌卡因1:1約0.2 ml球結(jié)膜下浸潤麻醉后行左眼角膜羊膜覆蓋術(shù)。術(shù)中將羊膜覆蓋全角膜,于角膜緣進(jìn)行間斷縫合。術(shù)后1 d,羊膜貼敷緊密,角膜緣無滲出及分泌物(圖4A)。術(shù)后1周羊膜貼敷緊密、無溶解,拆除縫線(圖4B)。術(shù)后2周羊膜仍覆蓋角膜,未見溶解跡象(圖4C)。術(shù)后1個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶愈合并呈片狀云翳,球結(jié)膜中度充血,角膜緣上方可見一新發(fā)1.5 mm×1.5 mm角膜潰瘍灶,前房下方積膿(圖4D);壓迫淚囊區(qū)可見大量膿性分泌物自下淚小點(diǎn)溢出,淚囊區(qū)皮膚無紅腫和壓痛;結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌。綜合診斷為左眼淚囊炎、左眼感染性角膜潰瘍、左眼神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎、左中耳炎。給予全身頭孢曲松鈉3.0 g 1次/d靜脈滴注,局部氧氟沙星眼膏、小牛血去蛋白提取物滴眼液1次/2 h點(diǎn)眼抗感染治療,治療5 d后行左淚囊鼻腔吻合術(shù);術(shù)后隨訪1年角膜潰瘍已形成角膜云翳(圖5),淚道沖洗通暢。

圖1 治療前患眼眼前節(jié)照相檢查 A:眼前節(jié)照相示左眼角膜中央一約4 mm×4 mm潰瘍灶下方可見前房積膿(黑色箭頭) B:角膜熒光素鈉染色呈陽性(白色箭頭) 圖2 治療前患眼角膜激光掃描共焦顯微鏡檢查 病灶內(nèi)見大量炎性細(xì)胞浸潤,病灶區(qū)及內(nèi)皮面見大量炎性反光物 圖3 治療5 d后患眼眼前節(jié)照相 A:眼前節(jié)照相示左眼角膜潰瘍范圍縮小至3 mm×3 mm B:角膜熒光素鈉染色示中央缺損區(qū)著色 圖4 羊膜覆蓋術(shù)后眼前節(jié)照相 A:術(shù)后1 d,羊膜貼敷緊密 B:術(shù)后1周,羊膜仍覆蓋角膜緣 C:術(shù)后2周,羊膜仍覆蓋角膜,未見溶解 D:術(shù)后1個(gè)月,潰瘍病灶愈合并呈片狀云翳,云翳上方可見一新發(fā)1.5 mm×1.5 mm角膜潰瘍灶(白色箭頭) 圖5 治療后1年眼前節(jié)照相 左眼角膜上方可見兩處角膜云翳

討論本例患者為頭頸部腺樣囊性癌手術(shù)中三叉神經(jīng)和角膜神經(jīng)損傷導(dǎo)致的繼發(fā)神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎,同時(shí)因有中耳炎和慢性淚囊炎反復(fù)發(fā)作,最終造成反復(fù)角膜潰瘍。神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎的治療應(yīng)根據(jù)角膜上皮缺損范圍及程度采取不同的方案[1-2]。本例患者在感染性角膜潰瘍得到有效控制的前提下應(yīng)用角膜營養(yǎng)藥物及佩戴角膜繃帶鏡治療。但由于角膜神經(jīng)營養(yǎng)作用喪失,角膜上皮缺損仍遷延不愈,為防止角膜潰瘍穿孔,對患眼行全角膜濕態(tài)羊膜覆蓋術(shù)。羊膜含有許多生長因子[3],具有抗炎、抗瘢痕和抗血管生成的生物特性[4-5],廣泛用于角膜病變和多種眼表相關(guān)病變的治療[6]。但新鮮羊膜存在取材受限、易受污染等問題,限制了其在臨床上的使用[7]。濕態(tài)羊膜具有與新鮮羊膜相同的生物活性,且有效保存了多種營養(yǎng)因子和抗炎因子,防止角膜頑固性潰瘍的進(jìn)展,促進(jìn)角膜上皮缺損的愈合[8-9]。本例患者全角膜濕態(tài)羊膜覆蓋術(shù)后2周羊膜無溶解跡象,透明度高,且在1年的隨訪中角膜潰瘍未再發(fā)作,表明濕態(tài)羊膜可有效治療神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎。

本例患者的診療過程中的教訓(xùn)也值得注意,該患者第一次出現(xiàn)角膜潰瘍時(shí)我們僅關(guān)注了角膜病變區(qū)的檢查,忽視了淚囊的檢查,導(dǎo)致慢性淚囊炎引起的第二次感染性角膜潰瘍。因此在眼部感染性疾病的診治過程中要明確感染源并及時(shí)處理,以免導(dǎo)致病情惡化。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突