朱讀偉，姜梅英，胡少華，周娟婷，劉玉妮，朱宏梅，俞鳳

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.急診科；b.護理部，安徽 合肥 230022）

急診患者具有發(fā)病急、病種復(fù)雜多樣、病情輕重程度不一、護患接觸時間短等特點，使得急診預(yù)檢分診工作難度大、風(fēng)險高。而隨著我國急診醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，“大急診、大急救、大平臺”的急診醫(yī)療服務(wù)體系[1]對急診預(yù)檢分診工作提出了更高的要求，因此確立統(tǒng)一、細(xì)化的質(zhì)量評價體系對促進急診預(yù)檢分診質(zhì)量提升具有重要意義。1966 年美國學(xué)者Donabedian等[2]提出“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型，已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價研究，開辟了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3 個維度進行評價的新視野。由于急診預(yù)檢分診質(zhì)量由直接與間接參與患者服務(wù)的所有環(huán)節(jié)組成，具有多學(xué)科、多環(huán)節(jié)特性，因此本研究以Donabedian 理論為指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)研究、現(xiàn)場調(diào)研、半結(jié)構(gòu)式訪談、德爾菲專家函詢法與層次分析法相結(jié)合，構(gòu)建急診預(yù)檢分診質(zhì)量評價指標(biāo)體系，旨在為科學(xué)評價急診預(yù)檢分診質(zhì)量提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由6 名成員組成，包括1 名護理部主任、1 名急診科護士長、2 名急診科?？谱o士和2 名急診科護理碩士，主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱與分析、現(xiàn)場調(diào)研、半結(jié)構(gòu)式訪談和資料分析、編制和發(fā)放專家函詢問卷、專家意見整理與數(shù)據(jù)分析等。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1 文獻(xiàn)研究 以中文檢索詞“預(yù)檢/分診/急救/急診護理/急診醫(yī)療，質(zhì)量評價/護理質(zhì)量/護理質(zhì)量評價/評價指標(biāo)/敏感指標(biāo)”和英文檢索詞“triage/emergency nursing/emergency care/emergency nursing measure/emergency medical，nursing quality/nursing sensitive indicators/index system/quality evaluation/quality assurance”，檢索中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Cochrane 等數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)，借鑒了《急診預(yù)檢分診專家共識》[3]和《急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則》、《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》(WS/T 390—2012)、《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （2020 年版）》[4]等國家衛(wèi)生政策與標(biāo)準(zhǔn)，遵循衛(wèi)生管理績效評價理論中評價指標(biāo)的SMART 篩選原則[5]提取相關(guān)指標(biāo)，初步形成急診預(yù)檢分診質(zhì)量評價指標(biāo)條目池。

1.2.2 現(xiàn)場調(diào)研 研究小組在安徽省3 所綜合性三級甲等醫(yī)院進行現(xiàn)場調(diào)研，實地了解急診預(yù)檢分診的每一個環(huán)節(jié)執(zhí)行情況以及醫(yī)護患間的協(xié)調(diào)溝通情況，收集所在醫(yī)院有關(guān)急診預(yù)檢分診的文件，進行閱讀、總結(jié)。梳理了急診預(yù)檢分診主要流程包括患者信息采集、預(yù)檢分診、急診掛號、急診候診、急診接診5 個主流程及26 個子流程，提煉每個流程下可測量的評價指標(biāo)。

1.2.3 半結(jié)構(gòu)式訪談 采用目的抽樣法，以樣本信息飽和為原則，對安徽省3 所綜合性三級甲等醫(yī)院3 名急診醫(yī)師、5 名急診專科護士和10 名急診患者/家屬進行了半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談前對各類訪談對象的2 名人員進行預(yù)訪談后修改并完善了訪談提綱：（1）您認(rèn)為急診預(yù)檢分診工作流程和具體內(nèi)容應(yīng)該包括哪些？ （2）您認(rèn)為該從哪些方面評價急診預(yù)檢分診質(zhì)量，依據(jù)是什么？ （3）您認(rèn)為有哪些因素會影響急診預(yù)檢分診質(zhì)量？ （4）您認(rèn)為當(dāng)前評價急診預(yù)檢分診質(zhì)量的方式或內(nèi)容存在哪些不足？ （5）您認(rèn)為該從哪些方面加強和提升急診預(yù)檢分診質(zhì)量？ 為了減少偏倚，所有訪談均由1 名受過質(zhì)性訪談培訓(xùn)的研究小組成員進行，訪談結(jié)束后與另1 名研究成員同時用Colaizzi 7 步分析法對訪談資料進行分析，并將分析的最終結(jié)果反饋到4名訪談對象中，據(jù)此檢驗資料的分析結(jié)果與訪談對象真實的感受相符。最終提煉出“醫(yī)院等級與醫(yī)療水平”“急診工作量”“分診護士素養(yǎng)”“評估性指標(biāo)”“正確性指標(biāo)”“時限性指標(biāo)”“急救與應(yīng)急反應(yīng)”和“溝通與協(xié)作”8 個相關(guān)主題。

1.2.4 擬訂專家函詢問卷 研究小組根據(jù)文獻(xiàn)研究、現(xiàn)場調(diào)研和半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，擬訂結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3 個維度為一級指標(biāo)，14 個二級指標(biāo)和77個三級指標(biāo)，制訂第1 輪專家函詢問卷。函詢問卷包括三部分：（1）問卷說明，簡要介紹研究目的、意義及問卷填寫方法；（2）專家基本情況調(diào)查表：包括專家一般資料、內(nèi)容熟悉程度調(diào)查表和判斷依據(jù)調(diào)查表；（3）指標(biāo)函詢表：對各層級指標(biāo)的重要性進行判定，采用Likert 5 級評分法，即1～5 分代表 “非常不重要～非常重要”，并在每項指標(biāo)后附有修改意見欄。

1.3 專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）專家所在醫(yī)院為三級甲等綜合醫(yī)院，或所在學(xué)校為國家教育行政部門批準(zhǔn)或備案的高等醫(yī)學(xué)院校；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱；（4）在專業(yè)領(lǐng)域具有工作經(jīng)驗10 年以上者；（5）有較高積極性，同意完成多輪函詢。排除標(biāo)準(zhǔn)：在第1 輪函詢問卷中“專家對本研究問題的熟悉程度”填寫“很不熟悉”、“不太熟悉”、“一般”的專家。

1.3.2 實施專家函詢 2021 年8—12 月通過微信、電子郵件、現(xiàn)場發(fā)放方式共實施2 輪專家函詢。按照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[6]刪除重要性賦值均數(shù)＜3.50、變異系數(shù)＞0.25 且滿分比＜20%的指標(biāo)。第1 輪函詢結(jié)束后，研究小組根據(jù)專家建議和函詢結(jié)果進行討論，對問卷指標(biāo)進行修訂，形成第2 輪函詢問卷，并附第1 輪專家意見匯總和修改說明、各指標(biāo)的重要性評分均值，進行第2 輪函詢。經(jīng)過2 輪函詢后，專家意見趨于一致，確立急診預(yù)檢分診質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2010、SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析，計量資料采用（±S）表示；計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示；專家積極性用函詢問卷的回收率表示；專家權(quán)威性用熟悉程度和判斷依據(jù)的均值表示；專家意見的一致性和協(xié)調(diào)性用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（W）表示。應(yīng)用MATLAB 軟件進行層次分析[7]，確定各級指標(biāo)的權(quán)重。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的一般資料 本研究進行2 輪專家函詢，咨詢了安徽省、浙江省、江蘇省、湖南省聲譽較高的8 所三級甲等醫(yī)院及2 所高等院校的20 名專家。專家年齡：33～58（40.25±6.96）歲；工作年限：10～39（19.30±8.29）年；學(xué)歷：博士2 名，碩士8 名，本科10 名；職稱：正高級職稱3 名，副高級職稱10 名，中級職稱7 名；專業(yè)領(lǐng)域：急診護理管理者11 名，急診專科護士5 名，急診教育專家2 名，急診醫(yī)療專家2 名。

2.2 專家的積極性和權(quán)威性 2 輪專家函詢均發(fā)放問卷20 份，有效回收率均為100%；2 輪函詢提出意見的專家分別為15 名（75%）、4 名（20%），表明專家對研究問題的積極性高。2 輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.925、0.950，其中熟悉程度分別為0.890、0.940，判斷依據(jù)均為0.960。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家函詢指標(biāo)的變異系數(shù)為0～0.380，＞0.250 的指標(biāo)有5 個；第2 輪專家函詢指標(biāo)的變異系數(shù)為0～0.284，＞0.250 的指標(biāo)有1 個。2 輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)（W）分別為0.170（χ2=285.209，P＜0.001）和0.196（χ2=329.997，P＜0.001），見表1。

表1 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢結(jié)果 第1 輪專家函詢問卷，依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，研究小組對指標(biāo)體系進行如下修訂。（1）刪除9 項指標(biāo)：刪除二級指標(biāo)“分診規(guī)章制度”和其下設(shè)的三級指標(biāo)“分診規(guī)章制度完善、規(guī)范、定期修訂”“分診規(guī)章制度有效落實”，專家認(rèn)為“分診規(guī)章制度”涵蓋了多項結(jié)構(gòu)性、過程性指標(biāo)內(nèi)容，如“執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”“實施標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診程序”等，都屬于分診規(guī)章制度落實的具體形式，意義有重疊。同樣，刪除與工作年限、職稱、學(xué)歷等指標(biāo)的內(nèi)涵有重合的三級指標(biāo)“分診護士能級構(gòu)成比”。刪除三級指標(biāo) “分診護士基礎(chǔ)生命支持 （basic life support,BLS）/高級生命支持（advanced cardiovascular life support,ACLS）認(rèn)證率”，專家認(rèn)為當(dāng)前國內(nèi)尚未開展BLS/ACLS 認(rèn)證工作，此指標(biāo)不適宜國內(nèi)。刪除3 項敏感性不強的三級指標(biāo)“消防安全設(shè)施、器材合格率”“患者急診停留時間”“患者綠色通道停留時間”。刪除三級指標(biāo)“中/重度疼痛患者1 h 內(nèi)疼痛復(fù)評率”，專家認(rèn)為此類患者疼痛復(fù)評應(yīng)由搶救室護士或住院部、留觀室護士負(fù)責(zé)，急診預(yù)檢分診護士可操作性低。（2）修改19 項指標(biāo)：修改9 項指標(biāo)措辭，例如“人身安全與防恐裝備配置完善”改為“分診區(qū)人身安全保障體系完善”，專家認(rèn)為急診預(yù)檢分診護士人身安全保障不僅來自于配置完善的呼救、報警裝備，其工作區(qū)域有無警務(wù)室或安保人員，以及支援效率也很重要。修改后的措辭更加嚴(yán)謹(jǐn)，指標(biāo)定義更加明確。合并9 項指標(biāo)，例如將“急性胸痛患者10 min內(nèi)心電圖檢查完成率”“頭部創(chuàng)傷患者30 min 內(nèi)CT檢查完成率”等6 項三級指標(biāo)合并為3 項三級指標(biāo)“根據(jù)患者風(fēng)險類型關(guān)注檢驗、檢查、治療時限”“根據(jù)患者風(fēng)險類型關(guān)注檢驗、檢查、治療結(jié)果”“根據(jù)患者風(fēng)險類型關(guān)注預(yù)防措施落實情況”，專家認(rèn)為雖然當(dāng)前政策文件將某些緊急時限性疾病的時間軸和時間窗考核列為急診急救質(zhì)控指標(biāo)，但并未細(xì)化為急診分診質(zhì)控指標(biāo)，各醫(yī)院?？谱o理技術(shù)和要求存在差異，應(yīng)將指標(biāo)進行整合以提高適用性。同樣，合并“高危跌倒/墜床風(fēng)險評估”等3 項三級指標(biāo)為1 項三級指標(biāo)“患者潛在風(fēng)險評估率”。拆分1 項指標(biāo)，將“分診物品、設(shè)備配置完善”拆分為“急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、明確”“評估物品、設(shè)備配置完善”。（3）增加5項指標(biāo)：增加二級指標(biāo)“溝通協(xié)調(diào)”和其下設(shè)的三級指標(biāo)“與患者/家屬溝通有效率”“與急診醫(yī)護溝通、協(xié)作有效率”“與院內(nèi)各部門溝通有效率”“與院外機構(gòu)溝通有效率”，專家認(rèn)為急診預(yù)檢分診的科學(xué)管理是為了保證患者的就診安全，有效的溝通協(xié)調(diào)應(yīng)貫穿始終，保障整個流程的順暢。

第2 輪專家函詢問卷，刪除1 項變異系數(shù)＞0.250的三級指標(biāo)“急診預(yù)檢分診投訴處理率”。最終確立了急診預(yù)檢分診質(zhì)量評價指標(biāo)體系，包括3 個一級指標(biāo)、13 個二級指標(biāo)、68 個三級指標(biāo)。應(yīng)用層次分析法確定各指標(biāo)的權(quán)重并進行一致性檢驗，本研究所有指標(biāo)的一致性比率均＜0.1，表明各項指標(biāo)的權(quán)重判斷無邏輯錯誤，見表2。

表2 急診預(yù)檢分診質(zhì)量評價指標(biāo)體系及函詢結(jié)果

3 討論

3.1 急診預(yù)檢分診質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性 本研究以Donabedian 的 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型為理論框架廣泛查閱文獻(xiàn)，借鑒了《急診預(yù)檢分診專家共識》，并以國家相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與指導(dǎo)文件為政策導(dǎo)向提取了急診預(yù)檢分診相關(guān)評價指標(biāo)，結(jié)合現(xiàn)場調(diào)研和半結(jié)構(gòu)式訪談法，從急診醫(yī)、護、患角度了解對急診預(yù)檢分診質(zhì)量的看法和建議，以補充文獻(xiàn)回顧的不足，保證擬定的指標(biāo)體系初稿全面、系統(tǒng)、實用。采用德爾菲法開展了2 輪專家函詢，選擇了在工作年限、學(xué)歷、職稱等方面均具有代表性、權(quán)威性的20 名專家。2 輪函詢問卷的有效回收率均為100%，權(quán)威系數(shù)分別為0.925、0.950，說明所遴選的函詢專家積極性和權(quán)威程度處于較高水平。2 輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.170、0.196（P＜0.001），有研究認(rèn)為肯德爾和諧系數(shù)在0.4～0.5 表明專家協(xié)調(diào)程度較好[8]，本研究遴選的專家從事的專業(yè)領(lǐng)域涵蓋了急診護理管理、急診臨床護理、急診醫(yī)療和急診教育，與本研究內(nèi)容密切相關(guān)且熟悉?？铺攸c，由于分析角度各不同，且專家權(quán)威程度較高意見難以協(xié)調(diào)，導(dǎo)致肯德爾和諧系數(shù)不在此范圍，但P＜0.001，仍說明研究結(jié)果可靠。本研究將函詢結(jié)果和層次分析法結(jié)合，確定了各層級指標(biāo)權(quán)重，所有指標(biāo)的一致性比率均＜0.1，權(quán)重分配合理，將專家的主觀判斷進行量化處理，提高了研究結(jié)果的邏輯性和科學(xué)性[9]。

3.2 急診預(yù)檢分診質(zhì)量評價指標(biāo)體系的內(nèi)容與權(quán)重分析

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo) 結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要評價實施急診預(yù)檢分診工作的基本條件，本研究結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括4 個二級指標(biāo)和22 個三級指標(biāo)，涵蓋了急診預(yù)檢分診所需的空間環(huán)境、軟硬件配置、人員等要素。其中二級指標(biāo)中權(quán)重最高的是“急診預(yù)檢分診資質(zhì)”（0.370），三級指標(biāo)中組合權(quán)重最高的是 “分診業(yè)務(wù)培訓(xùn)次數(shù)/年”“分診業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核合格率”（0.041）。說明安排資歷高、能力強、經(jīng)過良好培訓(xùn)的具有分診資質(zhì)的護士進行分診是分診質(zhì)量的重要保障和關(guān)鍵因素[10]。分診護士是接觸急危重癥患者的第一人，其專業(yè)能力直接影響患者的安全[11]。有學(xué)者提出[12]，過度分診會導(dǎo)致急診醫(yī)療資源分配不合理，真正高?；颊叻炊赡艿貌坏阶銐虻募本荣Y源；分診不足可能導(dǎo)致急救時間延誤或危重患者漏診，造成嚴(yán)重后果，分診護士的水平與患者的安全息息相關(guān)。研究表明[13]制定統(tǒng)一的急診預(yù)檢分診崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和進行系統(tǒng)、規(guī)范的分診業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核，可以有效提高分診護士個人業(yè)務(wù)能力，培養(yǎng)良好的臨床思維，提高分診效能。

3.2.2 過程指標(biāo) 本研究過程指標(biāo)的構(gòu)建參照了現(xiàn)場調(diào)研和半結(jié)構(gòu)式訪談梳理的急診預(yù)檢分診流程，確立了“急診預(yù)檢分診行為規(guī)范”“充分評估”“正確分診”“預(yù)警”“候診管理”“應(yīng)急反應(yīng)”“溝通協(xié)調(diào)”7 個二級指標(biāo)和38 個三級指標(biāo)，強調(diào)對急診預(yù)檢分診流程關(guān)鍵節(jié)點的分診行為特征進行描述。劉偉等[14]研究結(jié)果確立的過程指標(biāo)突出了分診?？颇芰?，與這種“?？菩汀敝笜?biāo)相比，本研究構(gòu)建的“流程型”指標(biāo)增加了過程質(zhì)量監(jiān)控的可操作性,方便管理者在復(fù)雜的急診預(yù)檢分診流程中快速、準(zhǔn)確地識別薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性地改進措施。二級指標(biāo)中權(quán)重最大的是“應(yīng)急反應(yīng)”（0.285），由于急診科是兼具緊急性、突發(fā)性和不確定性的科室，急診預(yù)檢分診護士需要具備較強的應(yīng)急反應(yīng)能力，面對各類緊急情況可以作出快速、有效的應(yīng)對，如合理調(diào)整分診策略、借助外援資源控制局面等[15]。三級指標(biāo)中組合權(quán)重最高的是“患者病情變化應(yīng)對與控制快速、有效”（0.461）。王蕾等[16]提出在實際的分診過程中，Ⅱ級病人和Ⅲ級病人是可以相互轉(zhuǎn)換的，由于沒有可靠的輔助工具來跟蹤和管理病人，護士對病情的管理相對靜態(tài)。因此現(xiàn)代分診注重二次分診和再評估，即初次分診完成后，在一定時間內(nèi)或患者出現(xiàn)病情變化時再次評估患者，可防止患者在等候過程中因病情變化或初次分診錯誤等引起的猝死、傷殘。

3.2.3 結(jié)果指標(biāo) 急診預(yù)檢分診質(zhì)量結(jié)果評價主要體現(xiàn)在患者和護士的結(jié)局上。本研究結(jié)果指標(biāo)包括2 個二級指標(biāo)和8 個三級指標(biāo)。二級指標(biāo)“分診不良事件”權(quán)重高于“分診滿意度”，說明不良事件是結(jié)果評價的重點內(nèi)容，這可能與急診科是高風(fēng)險科室，不良事件發(fā)生率高，相對于滿意度，不良事件的負(fù)性影響更需關(guān)注有關(guān)。而急診預(yù)檢分診按照“輕重緩急”原則安排救治次序、分配醫(yī)療資源等具有倫理特殊性和敏感性[17]，使用滿意度這一指標(biāo)充滿爭議。研究表明急診滿意度評價復(fù)雜，患者的病情嚴(yán)重程度、文化程度、信息需求、分診等候時間等因素都會影響滿意度[18-20]，但是在我國醫(yī)療質(zhì)量評價中，滿意度已成為一項常規(guī)性指標(biāo)，故本研究仍將其納入指標(biāo)體系中。