周夢娟，朱曉麗，張態(tài)，段劍鋒，羅宇梅，馬維莉，陸涵，史婷婷，楊怡霖，李婷，查耀蕾，趙媛

（1.大理大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院；b.公衛(wèi)學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.內(nèi)分泌科；b.消化內(nèi)科；c.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南 大理 671000；3.南京大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000；4.紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，云南 紅河 661100）

急性胰腺炎非重癥患者不伴器官功能障礙，或僅有一過性（≤48 h）器官功能障礙，受損反應(yīng)程度差別較小，住院時間較為恒定[1]。但由于部分患者個體差異及疾病狀況差異等原因，導(dǎo)致部分患者發(fā)生住院時間延長，降低了病床周轉(zhuǎn)率，牽制臨床管理路徑實(shí)施，阻礙醫(yī)療決策執(zhí)行效率，增加住院費(fèi)用[2]。隨著國內(nèi)疾病診斷相關(guān)分類的廣泛應(yīng)用，避免發(fā)生住院時間延長成為醫(yī)院管理的趨勢[3]。目前國內(nèi)外研究多局限于對重癥急性胰腺炎住院時間影響因素分析[4-5]，對急性胰腺炎非重癥患者住院時間的評價研究較少，故本研究構(gòu)建急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長預(yù)測模型，以便快速準(zhǔn)確、動態(tài)評估患者住院時間延長發(fā)生風(fēng)險，早期預(yù)測及管理高危人群，為臨床管理和護(hù)理指導(dǎo)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2018 年1 月1 日—2021 年12 月31 日大理州某三級甲等醫(yī)院確診為急性胰腺炎非重癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲且診斷為急性胰腺炎非重癥患者[1]；資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有影響住院時間的嚴(yán)重心血管、內(nèi)分泌、惡性腫瘤者；病情突然惡化者。據(jù)本院2022 年1-3 月測得住院時間延長的發(fā)生率為18%，根據(jù)樣本量計(jì)算公式[6]：n=uα/22×pq/d2，uα/2=1.96，p=0.18，q=1-p=0.80，d=5%，同時假設(shè)缺失率10%，計(jì)算樣本量n=250 例。最終納入980 例患者。采用隨機(jī)數(shù)字法，按7∶3 的分配比例，建模組686 例，驗(yàn)?zāi)＝M294 例。本研究經(jīng)大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研倫理委員會審核通過（倫理審批號：DFY202205001）。

1.2 定義 住院時間為住院當(dāng)天至出院前1 d。參考同類文獻(xiàn)[2]，以住院時間第75 百分位數(shù)為分界點(diǎn)，超過該分界點(diǎn)定義為住院時間延長。本研究所納入患者的住院時間為9（8，11）d，故將超過11 d 的納入延長組，共96 例；非延長組共590 例。

1.3 研究方法 通過查閱文獻(xiàn)并咨詢消化內(nèi)科專家，設(shè)計(jì)適用于本研究的觀察指標(biāo)，該表共包含3 大類觀察指標(biāo)，包括（1）一般資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、文化情況、飲食情況、飲食習(xí)慣、吸煙史、飲酒史、親情支持度。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：C 反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板、總膽紅素、丙氨酸、天冬氨酸、總蛋白、白球比、尿素、肌酐、尿酸、血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。（3）評估量表：改良早期預(yù)警評分量表（Modified Early Warning Score,MEWS)、自理能力評估量表（Barthel Index,BI)和Morse 跌倒評估量表(Morse Fall Scale,MFS）。

1.3.1 改良早期預(yù)警評分量表 用于評估臨床病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，其評估客觀且準(zhǔn)確[7]。由體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、意識5 項(xiàng)生理指標(biāo)組成。體溫賦值0～2 分，心率、呼吸頻率、收縮壓、意識賦值0～3 分，總評分0～14 分。＜5 分為輕度，5～7 分為中度，≥7 分為重度。評分越高提示患者病情越嚴(yán)重[8]。

1.3.2 自理能力評估量表（Barthel 指數(shù)，BI）用來評估基礎(chǔ)性日常生活活動能力，作為評估患者生活自理能力的依據(jù)[9]。由進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、移動、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)組成。洗澡、修飾賦值0～5 分；進(jìn)食、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、上下樓梯賦值0～10 分；移動、平地行走賦值0～15 分；總分0～100 分。100 分為無需依賴，61～99 分為輕度依賴，41～60 分為中度依賴，≤40 分為重度依賴。分值越低，自理能力越差[9]。

1.3.3 Morse 跌倒評估量表 是臨床廣泛使用的跌倒評估工具，其耗時短且操作性強(qiáng)[10]。由跌倒史、多于一個醫(yī)學(xué)診斷、步行需要幫助、靜脈置管、步態(tài)和精神狀態(tài)6 項(xiàng)組成。跌倒史賦值0、25 分；靜脈置管賦值0、20 分；多于一個醫(yī)學(xué)診斷、精神狀態(tài)賦值0、15分；步行需要幫助賦值0、15、30 分；步態(tài)賦值0、10、20 分?？偡?25 分，分?jǐn)?shù)越高，跌倒風(fēng)險越大。＜25 分為低危險，25～45 分為中危險，＞45 分為高危險[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以“±S”表示，統(tǒng)計(jì)推斷采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以“M（P25，P75）”表示，統(tǒng)計(jì)推斷使用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U 檢驗(yàn)）。定性資料以頻數(shù)或百分比描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，得出住院時間延長的危險因素并構(gòu)建預(yù)測模型。通過計(jì)算受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）對預(yù)測模型進(jìn)行驗(yàn)證，以Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)判斷模型的擬合優(yōu)度。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長影響因素的單因素分析 將住院時間延長組與未延長組患者的資料進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2 組患者文化情況、飲食習(xí)慣、C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、丙氨酸、天冬氨酸、白球比、尿素和Morse 跌倒評估得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長影響因素的單因素分析

2.2 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長影響因素的多因素分析 以患者是否發(fā)生住院時間延長作為因變量，單因素分析中P＜0.05 的因素作為自變量，納入方程進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。相關(guān)賦值見表2。結(jié)果顯示，文化情況（OR=0.759，95%CI=0.599-0.962）、飲食習(xí)慣 （不良飲食類別）（OR=9.472，95%CI=4.435-20.229）、白細(xì)胞（OR=1.100，95%CI=1.040-1.163）、丙氨酸（OR=1.014，95%CI=1.009-1.019）、天冬氨酸（OR=0.991，95%CI=0.983-0.998）、Morse 跌倒評估得分（OR=1.018，95%CI=1.002-1.034）是獨(dú)立危險因素，根據(jù)預(yù)測模型公式：P=1/[1+exp（-Z）]，最終得到預(yù)測模型：Z=-2.357-0.276×文化情況+2.248×飲食習(xí)慣（不良飲食類別）+0.095×白細(xì)胞+0.014×丙氨酸-0.009×天冬氨酸+0.018×Morse 跌倒評估得分。見表3。

表2 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長影響因素的二元Logistic 回歸分析賦值表

表3 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長影響因素的Logistic 回歸分析

2.3 風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測效果分析 采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評價預(yù)測模型的校準(zhǔn)能力，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=10.441，P=0.235＞0.05，提示模型能較好地?cái)M合急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長發(fā)生情況，預(yù)測模型有較好的校準(zhǔn)能力。繪制ROC 曲線，計(jì)算AUC，評價模型的判別區(qū)分能力，結(jié)果（圖1）顯示AUC=0.789，95%CI：0.733～0.845，P＜0.001。以約登指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值，約登指數(shù)最大值為0.512，靈敏度為0.656，特異度為0.856。

圖1 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長預(yù)測模型ROC 曲線

2.4 風(fēng)險預(yù)測模型驗(yàn)證效果分析 將驗(yàn)證組患者資料代入本模型，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=1.440，P=0.994，AUC=0.893，95%CI （0.830-0.956），P＜0.001。最大約登指數(shù)為0.712，此時靈敏度為0.775，特異度為0.937，見圖2。當(dāng)P≥0.323 時，患者可能發(fā)生住院時間延長。本預(yù)測模型預(yù)測44 例患者發(fā)生住院時間延長，250 例未發(fā)生；實(shí)際結(jié)果為40 例發(fā)生住院時間延長，254 例未發(fā)生，準(zhǔn)確率為93.9%，具體如表4。Kappa=0.750，提示預(yù)測效果與實(shí)際臨床一致性較好。

圖2 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長驗(yàn)證模型ROC 曲線

表4 急性胰腺炎非重癥患者住院時間實(shí)際及預(yù)測對照表

3 討論

3.1 急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長影響因素

3.1.1 文化低的患者更易發(fā)生住院時間延長 本研究顯示，文化低的患者住院時間延長是文化高的0.759倍（OR=0.759，95%CI：0.599～0.962）。分析原因：文化程度高的患者對疾病診療、疾病康復(fù)知識、疾病決策等接受度、理解度較高，在治療與護(hù)理過程中，配合度和依從性也較高，因此文化程度高的患者住院時間較短[11]。另外，文化程度高的人群進(jìn)入醫(yī)院的陌生環(huán)境后，有能力處理生活差異、風(fēng)俗習(xí)慣、社會角色等的改變[12]，能較好地適應(yīng)住院環(huán)境，不易產(chǎn)生負(fù)性情緒[13]，不易發(fā)生文化休克，故文化程度高的患者住院時間較文化程度低的時間短。護(hù)理工作中，可細(xì)化個體化護(hù)理措施，針對文化程度較低的患者，通過個體化護(hù)理對患者弱勢方面進(jìn)行細(xì)化指導(dǎo)、強(qiáng)化認(rèn)知，增強(qiáng)患者健康素養(yǎng)水平，尊重文化差異及文化背景，加強(qiáng)文化溝通，以改善知識缺乏、應(yīng)對能力較弱的局面，促進(jìn)護(hù)理依從性，降低住院時間。

3.1.2 飲食習(xí)慣傾向不良飲食類別的患者更易發(fā)生住院時間延長 本研究顯示，飲食習(xí)慣與急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長關(guān)系密切，以定時定量為參照，飲食習(xí)慣傾向不良飲食類別的患者住院時間延長是飲食習(xí)慣定時定量的9.472 倍（OR=9.472，95%CI：4.435～20.229）。不良飲食類別是指暴飲暴食，喜食高脂、高鹽、辛辣刺激等飲食[14]。在就餐的類別上以一種偏激、過度的形式，短時間內(nèi)進(jìn)食量較大或是進(jìn)食某一類成分含量較高的食物，會刺激大量胰液分泌，導(dǎo)致消化酶在胰腺內(nèi)發(fā)生自身消化，進(jìn)食總量、脂肪等含量越多，胰腺炎癥狀就會越嚴(yán)重，住院時間也會越久[1]。由于飲食習(xí)慣的不易改變性，患者在住院期間，如果受以往不良飲食習(xí)慣的影響，會加重胰腺負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致住院時間延長[1]。因此，護(hù)理工作中應(yīng)基于最佳證據(jù)總結(jié)，指導(dǎo)急性胰腺炎患者合理規(guī)范飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，加強(qiáng)健康教育，倡導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，提高急性胰腺炎患者健康行為能力[15]。

3.1.3 白細(xì)胞高的患者更易發(fā)生住院時間延長 本研究顯示，白細(xì)胞高的患者住院時間延長是白細(xì)胞低的1.100 倍（OR=1.100，95%CI：1.040～1.163）。白細(xì)胞升高往往作為感染的指標(biāo)，同時也可作為感染性胰腺壞死的診斷和療效判斷指標(biāo)[1]。胰腺炎時會出現(xiàn)急性胰周滲液堆積、急性壞死物質(zhì)積聚，導(dǎo)致白細(xì)胞升高，極易發(fā)展為感染性胰腺壞死[16]，疾病進(jìn)展快，預(yù)后不良，因此更易發(fā)生住院時間延長。病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞升高時，應(yīng)加強(qiáng)對該患者的病情觀察情況，盡早告知醫(yī)生存在感染風(fēng)險，警惕疾病加重而延長住院時間。

3.1.4 丙氨酸高的患者更易發(fā)生住院時間延長 本研究顯示，丙氨酸高的患者住院時間延長是丙氨酸低的1.014 倍（OR=1.014，95%CI：1.009～1.019）。我國急性胰腺炎的主要病因是膽石病，可引起膽源性胰腺炎，當(dāng)丙氨酸活性＞150IU/L 時，預(yù)示膽源性胰腺炎[17]。膽源性胰腺炎除胰腺炎癥狀外，還會損傷肝功能，使已經(jīng)升高的丙氨酸繼續(xù)升高[18]。因此丙氨酸高的急性胰腺炎非重癥患者易并發(fā)肝功能損傷，臨床癥狀更多，病情更嚴(yán)重，更易發(fā)生住院時間延長[18]。護(hù)理工作中，可基于微信平臺干預(yù)促進(jìn)該類患者健康信息獲取、應(yīng)用、評價的能力，以改善肝功能，降低丙氨酸水平，促進(jìn)胰腺炎恢復(fù)，減緩住院時間[19]。

3.1.5 天冬氨酸高的患者更易發(fā)生住院時間延長本研究顯示，天冬氨酸高的患者住院時間延長是天冬氨酸低的0.991 倍（OR=0.991，95%CI：0.983～0.998）。天冬氨酸和丙氨酸一樣，同樣是反應(yīng)肝功能的指標(biāo)[20]。天冬氨酸高的急性胰腺炎非重癥患者不僅胰腺受損，肝功能也受影響，引起共病狀態(tài)。

3.1.6 Morse 跌倒評估得分高的患者更易發(fā)生住院時間延長 本研究顯示，Morse 跌倒評估得分高的患者住院時間延長是Morse 跌倒評估低的1.018 倍（OR=1.018，95%CI：1.002～1.034）。跌倒作為住院患者不安全事件中最常見的問題，跌倒后可造成患者疼痛、功能損害等，使住院天數(shù)延長、醫(yī)療費(fèi)用增加[10]。Morse跌倒評估量表用來評估跌倒風(fēng)險，可方便預(yù)測患者跌倒的概率，Morse 跌倒評估得分高，跌倒概率大，也側(cè)面反映了患者整體狀態(tài)不佳，可能是存在多個醫(yī)學(xué)診斷、精神狀態(tài)不良等，故Morse 跌倒評估得分高的患者更易發(fā)生住院時間延長[21]。臨床上應(yīng)定期對患者進(jìn)行Morse 跌倒評估評價，根據(jù)評分高低進(jìn)行相應(yīng)跌倒預(yù)防措施；并聯(lián)合醫(yī)院管理者有技巧性地開展預(yù)防跌倒管理的科室講座[22]，避免因跌倒而導(dǎo)致的住院時間延長。

3.2 臨床指導(dǎo)意義 本研究篩選了急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長的影響因素，并根據(jù)篩選結(jié)果構(gòu)建和驗(yàn)證了急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長風(fēng)險預(yù)測模型。構(gòu)建模型Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=10.441，P=0.235＞0.05，驗(yàn)證模型Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=1.440，P=0.994＞0.05，均提示模型能較好地?cái)M合急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長發(fā)生情況，住院時間延長實(shí)際概率與模型預(yù)測概率一致性較高，預(yù)測模型有較好的校準(zhǔn)能力。構(gòu)建模型AUC=0.789，95%CI：0.733～0.845，P＜0.001；將驗(yàn)證組患者資料代入模型，顯示AUC=0.893，95%CI：0.830～0.956，P＜0.001。2 個模型AUC 均＞0.7，表示模型可接受，預(yù)測能力較好。構(gòu)建模型靈敏度為0.656，特異度為0.856；驗(yàn)證模型靈敏度為0.775，特異度為0.937；均＞0.7，趨近于1。且驗(yàn)證模型被不同人群驗(yàn)證后，準(zhǔn)確率為93.9%，Kappa 值為0.750，提示預(yù)測效果與實(shí)際臨床一致性較好，該預(yù)測模型具有準(zhǔn)確區(qū)分急性胰腺炎非重癥患者住院時間是否延長的能力。本研究得出臨界值P 為0.323，將受試人群以此分為高風(fēng)險和低風(fēng)險，該臨界值對于接受必要的預(yù)防性措施和避免不必要的過度干預(yù)權(quán)衡具有重要意義。當(dāng)實(shí)際計(jì)算的P 概率值超過0.323 時提示患者發(fā)生住院時間延長的風(fēng)險較高。此時需對高危人群進(jìn)行干預(yù)措施，以降低住院時間延長的風(fēng)險。本研究制定較高辨識度的簡易預(yù)測模型，且各模型因子可調(diào)可控，可根據(jù)模型因子對患者進(jìn)行及時疾病管控、及時干預(yù)，以提高科室疾病診療及管理水平，平衡醫(yī)療資源配置，提高患者生活質(zhì)量[23]。

3.3 本研究的局限性 本研究構(gòu)建了急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長風(fēng)險預(yù)測模型，但仍存在以下局限性：（1）僅在某州采用便利抽樣進(jìn)行調(diào)查，建議未來進(jìn)行多中心大樣本調(diào)查；（2）本研究僅對急性胰腺炎非重癥患者住院時間延長進(jìn)行分析，建議未來完善具體病因?qū)е碌募毙砸认傺追侵匕Y患者的研究；（3）建議延長研究時限，進(jìn)一步探討患者遠(yuǎn)期的預(yù)后狀況。