張楠，馬麗，劉光英，周學(xué)通，安曉華，滕敏

[山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）a.東院專科護(hù)理門診；b.東院麻醉手術(shù)科，山東 濟(jì)南 250021]

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是當(dāng)代高級(jí)智能的機(jī)器人外科手術(shù)平臺(tái)，可為臨床開展更復(fù)雜、精細(xì)的手術(shù)提供良好技術(shù)保障，得到了越來(lái)越多外科醫(yī)生的青睞[1]。與以往腔鏡手術(shù)相比，該系統(tǒng)最大程度地延伸了外科醫(yī)生的手、眼功能，有效避免操作者因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間手術(shù)導(dǎo)致的疲乏和手腕顫抖，其精準(zhǔn)程度和安全性已得到證實(shí)[2-3]。但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備工作繁瑣、安裝調(diào)試耗時(shí)長(zhǎng)，有研究顯示是將近開放手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間的2 倍[4]。手術(shù)接臺(tái)時(shí)間是衡量手術(shù)室護(hù)理服務(wù)和管理質(zhì)量的重要指標(biāo)，是手術(shù)室工作效率的影響因素之一[5]。如能有效縮短達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間將有利于減少患者術(shù)前等待時(shí)間、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、提高達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)間的運(yùn)作效率、為醫(yī)生提供更多開展達(dá)芬奇機(jī)器人高難度手術(shù)的機(jī)會(huì)，提高醫(yī)院的服務(wù)水平[6]。國(guó)外已有多項(xiàng)提高機(jī)器人手術(shù)周轉(zhuǎn)效率的研究[7-9]，但我國(guó)的研究較少。本研究通過(guò)PDCA 循環(huán)管理方法，有效縮短了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我院手術(shù)室2019 年7 月引進(jìn)省內(nèi)首臺(tái)具有熒光顯影成像功能的第三代達(dá)芬奇機(jī)器人，年平均手術(shù)量約700 臺(tái)次。選取2022 年3-5 月我院手術(shù)室達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)間122 臺(tái)接臺(tái)手術(shù)作為對(duì)照組，沿用常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備管理方法；2022 年6-8 月達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)間137 臺(tái)接臺(tái)手術(shù)作為觀察組，實(shí)行PDCA 循環(huán)管理策略。

納入標(biāo)準(zhǔn)：胃腸外科、泌尿外科和胸外科全麻下的接臺(tái)手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前懷疑腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移需先行剖腹探查術(shù)的胃腸外科手術(shù)；（2）需先進(jìn)行經(jīng)輸尿管鏡支架植入術(shù)的泌尿外科手術(shù)；（3）需等快速病理結(jié)果的肺楔形切除術(shù)的胸外科手術(shù)。2 組患者的一般資料、麻醉方式、手術(shù)類型等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 對(duì)照組接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備管理方法 采用常規(guī)接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備管理方法。前一臺(tái)手術(shù)患者出室后由物業(yè)人員終末處理手術(shù)房間，巡回護(hù)士在術(shù)前等待室核對(duì)患者后將患者接入達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)間。與此同時(shí)，洗手護(hù)士準(zhǔn)備接臺(tái)手術(shù)所用的器械、一次性耗材、高值耗材以及機(jī)器人特殊器械。患者進(jìn)入手術(shù)間由患者、麻醉師與巡回護(hù)士三方核查后開始進(jìn)行麻醉、靜脈通路的建立、體位的擺放等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)開始前，巡回護(hù)士需完成床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、三維成像系統(tǒng)、控制臺(tái)系統(tǒng)3 個(gè)部分的安裝。安裝電刀（雙極/單極）、超聲刀等其他常用設(shè)備，并設(shè)置正確參數(shù)。連接完畢后啟動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行開機(jī)自檢，確認(rèn)初始位置并確保機(jī)械臂間不會(huì)相互碰撞。自檢完成后將器械臂和鏡頭臂展開備用。器械護(hù)士需完成手術(shù)無(wú)菌臺(tái)的整理、用物清點(diǎn)，并將器械臂和鏡頭臂依次套上無(wú)菌保護(hù)套，安裝好機(jī)器人適配器。同時(shí)調(diào)節(jié)各機(jī)械臂的位置，將無(wú)菌器械臂和鏡頭臂收攏至最小面積備用。手術(shù)醫(yī)生到位后，巡回護(hù)士操作達(dá)芬奇機(jī)器人床旁機(jī)械系統(tǒng)完成與患者的位置對(duì)接。隨后，由醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒，建立穿刺孔置入Trocar，器械護(hù)士配合醫(yī)生安裝鏡頭，并完成3D 對(duì)焦、白平衡、鏡頭角度設(shè)置，調(diào)至使用狀態(tài)，接機(jī)完畢。

2.2 觀察組接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備管理方法 觀察組在對(duì)照組接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備管理方法的基礎(chǔ)上實(shí)行PDCA 循環(huán)管理策略。

2.2.1 計(jì)劃階段

2.2.1.1 成立質(zhì)量改善小組 縮短達(dá)芬奇機(jī)器人接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間問(wèn)題涉及到多部門、多學(xué)科的合作，如助手醫(yī)生Trocar 置入困難、機(jī)械操作按鈕功能不熟悉，需主刀醫(yī)生支持；全英文的達(dá)芬奇機(jī)器人說(shuō)明書、操作系統(tǒng)界面，以及機(jī)器人故障排除均需達(dá)芬奇機(jī)器人相關(guān)技術(shù)人員支持。在醫(yī)院的大力支持下，本項(xiàng)目納入了護(hù)理部、麻醉科、臨床科室、手術(shù)室、器械公司等多個(gè)協(xié)同部門的成員，多學(xué)科的全面性和專業(yè)性促進(jìn)了項(xiàng)目的順利進(jìn)展。

2.2.1.2 確定項(xiàng)目衡量指標(biāo) 本PDCA 項(xiàng)目的衡量指標(biāo)為達(dá)芬奇機(jī)器人接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，指前一臺(tái)手術(shù)患者出室至下一臺(tái)接臺(tái)手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)房間后至接機(jī)完畢。

2.2.1.3 回顧調(diào)查 調(diào)取2022 年3—5 月達(dá)芬奇手術(shù)間122 臺(tái)全麻手術(shù)患者的接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。

2.2.1.4 根因分析 （1）小組成員結(jié)合實(shí)際，對(duì)手術(shù)銜接過(guò)程中存在的問(wèn)題和可能影響接臺(tái)手術(shù)時(shí)間的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，繪制魚骨圖，見圖1。（2）運(yùn)用80/20 法則[10]，確定影響術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的原因有：助手醫(yī)生機(jī)器人設(shè)備操作不熟練、手術(shù)物品準(zhǔn)備不全、多次調(diào)整接機(jī)位置、穿刺孔建立不順暢、新入科器械護(hù)士手術(shù)配合不熟練、新手術(shù)開展無(wú)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、醫(yī)生遲到等。其中前5 條為主要原因，也是本次PDCA 擬解決的關(guān)鍵問(wèn)題。影響達(dá)芬奇機(jī)器人接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間原因分析頻數(shù)分布，見表1。

表1 影響達(dá)芬奇機(jī)器人接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間原因分析頻數(shù)分布表（n=122）

圖1 影響達(dá)芬奇機(jī)器人接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間原因分析魚骨圖

2.2.1.5 對(duì)策擬定 分析影響接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的主要原因，根據(jù)“5W1H （問(wèn)題what、原因why、人員who、時(shí)間/程序when、地點(diǎn)where、方法how）”的方法進(jìn)行對(duì)策擬定[11]，對(duì)策擬定時(shí)間為2022 年6月，地點(diǎn)為護(hù)士辦公室，具體內(nèi)容見表2。

表2 達(dá)芬奇機(jī)器人接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間

表2

2.2.2 實(shí)施階段

2.2.2.1 制作可供醫(yī)生、護(hù)士快速查閱的機(jī)器人使用、配合知識(shí)手冊(cè) 達(dá)芬奇機(jī)器人官方學(xué)習(xí)網(wǎng)站，配套?？剖謨?cè)及使用說(shuō)明書均為全英文版本，對(duì)我院達(dá)芬奇機(jī)器人的使用和開展造成了不便。因此在查閱大量國(guó)內(nèi)外資料以及英語(yǔ)專業(yè)人員幫助基礎(chǔ)下[12]，結(jié)合我院臨床需要, 編制達(dá)芬奇機(jī)器人中英文對(duì)照翻譯表，制作可供醫(yī)生、護(hù)士快速查閱的中文版知識(shí)手冊(cè)。內(nèi)容包括：系統(tǒng)概述、系統(tǒng)連接、系統(tǒng)啟動(dòng)、圖像系統(tǒng)的使用、患者手推車的使用、手術(shù)控制臺(tái)的使用、術(shù)前系統(tǒng)準(zhǔn)備、術(shù)前患者準(zhǔn)備、通道定位和對(duì)接、系統(tǒng)關(guān)機(jī)和存放、清潔和維護(hù)、錯(cuò)誤處理、患者穿刺孔通道定位示意圖、患者手推車擺放位置示意圖、護(hù)理整體工作模式、手術(shù)物品的管理、?？剖中g(shù)配合共16 項(xiàng)。其中術(shù)前患者準(zhǔn)備通道定位和對(duì)接、穿刺孔通道定位、患者手推車、泊機(jī)擺放位置是影響達(dá)芬奇機(jī)器人接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間原因的主要原因，也是本次項(xiàng)目學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)于縮短接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間具有重要意義。以胃腸外科胃癌根治術(shù)為例，本小組共繪制了3 種示意圖。其中手繪示意圖包含整個(gè)手術(shù)間儀器設(shè)備、人員的平面位置構(gòu)圖；工作場(chǎng)景示意圖采用模擬真實(shí)手術(shù)間情形的三維立體圖，機(jī)械臂、手推車的位置擺放和患者體位擺放要點(diǎn)包含在內(nèi)；穿刺孔定位圖為每個(gè)穿刺孔的具體解剖學(xué)位置。通過(guò)查看繪制成冊(cè)的患者體位擺放位置，手推車、泊機(jī)、穿刺孔位置等，將提高一次性入位的成功率，避免因不斷調(diào)整位置而造成準(zhǔn)備時(shí)間的延長(zhǎng)。

2.2.2.2 制作達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)物品準(zhǔn)備一覽表根據(jù)手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)護(hù)理配合的最佳證據(jù)總結(jié)[13-14]等文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際臨床需要，制定不同科室不同種手術(shù)類型的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)物品準(zhǔn)備一覽表。同時(shí)將其張貼于無(wú)菌間、手術(shù)房間使用庫(kù)存區(qū)、無(wú)菌櫥三處，方便隨時(shí)查閱，有助于手術(shù)用物一次性備全，減少術(shù)前術(shù)中物品準(zhǔn)備時(shí)間。

2.2.2.3 構(gòu)建機(jī)器人手術(shù)亞?？婆嘤?xùn)模式 成立機(jī)器人?？谱o(hù)理小組，包含組長(zhǎng)1 名，由具有豐富達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)的國(guó)家級(jí)手術(shù)室?？谱o(hù)士擔(dān)任；副組長(zhǎng)1 名，由具有豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士擔(dān)任，并負(fù)責(zé)兼職機(jī)器人手術(shù)教學(xué)培訓(xùn)工作；有一定的機(jī)器人手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)及科研能力的護(hù)士入選達(dá)芬奇機(jī)器人?？平M培訓(xùn)成員。將編寫完成的知識(shí)手冊(cè)用于?？菩〗M預(yù)備成員的理論培訓(xùn)。采用一對(duì)一帶教法對(duì)預(yù)備成員進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)配合技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括機(jī)械臂套無(wú)菌罩、調(diào)節(jié)甜蜜點(diǎn)、3D 校準(zhǔn)、白平衡、機(jī)器人器械安裝與使用、故障的簡(jiǎn)單處理及排除等。通過(guò)不斷練習(xí)操作增強(qiáng)手術(shù)配合的熟練度和速度，縮短接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，并盡快獨(dú)立掌握各?？贫鄻踊氖中g(shù)配合。培訓(xùn)結(jié)束后由帶教老師進(jìn)行理論及技能的綜合考評(píng)。

2.2.3 檢查階段（check）結(jié)合指南及臨床實(shí)際情況，由專人定期對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)物品一覽表、快速查閱機(jī)器人的知識(shí)手冊(cè)進(jìn)行更新，對(duì)新術(shù)式的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)物品一覽表進(jìn)行補(bǔ)充。教學(xué)護(hù)士針對(duì)準(zhǔn)入理論、熟練度與速度、知識(shí)的管理、修訂各類手術(shù)護(hù)理配合知識(shí)等方面，對(duì)接受培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行綜合考核和評(píng)價(jià)。護(hù)士長(zhǎng)和?？平M長(zhǎng)每周定期調(diào)整機(jī)器人手術(shù)亞?？谱o(hù)士隊(duì)伍并進(jìn)行能力培訓(xùn)與提升。

2.2.4 處理階段（action）每月進(jìn)行質(zhì)控總結(jié)，提煉執(zhí)行和檢查環(huán)節(jié)的成功經(jīng)驗(yàn)，以及執(zhí)行和檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯總分析。未解決的問(wèn)題納入下一輪PDCA循環(huán)管理方案中。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組實(shí)施PDCA 循環(huán)管理后達(dá)芬奇機(jī)器人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較實(shí)施前明顯減少（P<0.01），見表2。

4 討論

4.1 運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理有效縮短達(dá)芬奇機(jī)器人接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間 護(hù)理團(tuán)隊(duì)在機(jī)器人手術(shù)的開展中扮演著重要角色，良好的手術(shù)銜接體系及持續(xù)的環(huán)節(jié)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間、提升醫(yī)護(hù)患三方滿意度具有重要意義。通過(guò)運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理，基于科室管理現(xiàn)狀應(yīng)用魚骨圖對(duì)人員、制度、流程等方面進(jìn)行根因分析，查找影響達(dá)芬奇機(jī)器人接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的主要原因，發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間與手術(shù)室手術(shù)管理及達(dá)芬奇機(jī)器人?？婆嘤?xùn)管理有關(guān)。通過(guò)組建了多部門協(xié)作的質(zhì)量改進(jìn)管理小組，并參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南制定策略[15-19]。研究成果顯著，其中達(dá)芬奇機(jī)器人中英文對(duì)照翻譯詞匯表有效解決工作中的閱讀障礙，便于團(tuán)隊(duì)及時(shí)查找機(jī)器人相關(guān)使用說(shuō)明；使用、配合知識(shí)手冊(cè)中的患者穿刺孔通道定位示意圖、患者手推車、體位擺放位置示意圖等為不同類型機(jī)器人手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備提供規(guī)范路徑，降低巡回護(hù)士體位擺放時(shí)間、泊機(jī)時(shí)間，且一次性入位成功率提高，有效解決醫(yī)護(hù)人員對(duì)機(jī)器人設(shè)備操作不熟練的問(wèn)題。制作達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)物品準(zhǔn)備一覽表并張貼可提高洗手護(hù)士手術(shù)用物準(zhǔn)備的速率和準(zhǔn)確率減少術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；專業(yè)化的培訓(xùn)模式為機(jī)器人?？平M預(yù)備成員培訓(xùn)起到規(guī)范化指導(dǎo)作用，其中?？剖中g(shù)配合等標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的制定規(guī)范了達(dá)芬奇機(jī)器人?？菩〗M各環(huán)節(jié)的臨床工作，高效率高質(zhì)量地完成手術(shù)配合。通過(guò)對(duì)預(yù)備成員規(guī)范化的技能培訓(xùn)和定期考核，提高安裝達(dá)芬奇機(jī)器人器械臂無(wú)菌套、專用器械和校準(zhǔn)內(nèi)鏡的時(shí)間，以此縮短接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，與姚一葦?shù)萚20]研究一致。在各項(xiàng)舉措的規(guī)范落實(shí)下，有效縮短了達(dá)芬奇機(jī)器人接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。

4.2 本輪PDCA 循環(huán)管理方案落實(shí)中的不足之處與展望 在本研究中，通過(guò)PDCA 循環(huán)有效縮短達(dá)芬奇機(jī)器人接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，但由于時(shí)間限制仍有需要改進(jìn)之處。例如影響接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的主要原因中包括醫(yī)生不熟悉打孔位置、助手不了解機(jī)器功能按鈕等，雖然本次PDCA 制作了可供醫(yī)生快速查閱的機(jī)器人使用知識(shí)手冊(cè)，但是仍缺乏針對(duì)醫(yī)生培訓(xùn)、實(shí)際操作等層面的管理方案。如能同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)生層面的管理方案，將對(duì)進(jìn)一步縮短達(dá)芬奇機(jī)器人接臺(tái)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間具有重要意義。其次隨著新技術(shù)的開展，越來(lái)越多的外科科室逐漸加入到達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)行列中，患者手推車擺放位置示意圖、手術(shù)物品管理、專科手術(shù)配合、患者穿刺孔通道定位示意圖等知識(shí)手冊(cè)均需要進(jìn)一步更新，達(dá)芬奇機(jī)器人護(hù)理團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模式仍待探索，計(jì)劃性分批次進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)配合專項(xiàng)培訓(xùn)有待進(jìn)一步落實(shí)。