袁剛,石川

1 妄想的定義和特征

妄想是精神病理學(xué)中最常見和最重要的概念之一,是思維內(nèi)容障礙的主要表現(xiàn)形式,常見關(guān)系、被害、夸大和嫉妒方面的內(nèi)容,是在病態(tài)推理和判斷的基礎(chǔ)上所形成的牢固信念。妄想具有以下特征:①其內(nèi)容與事實(shí)不符,缺乏客觀現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),甚至有相反的證據(jù),但患者仍堅(jiān)信不疑。②內(nèi)容是個(gè)體的心理現(xiàn)象,不為相同背景或信仰的人群所共有,并非集體信念,但文化背景和個(gè)人經(jīng)歷對(duì)其內(nèi)容的表達(dá)會(huì)有所影響。③內(nèi)容涉及患者本人,且與個(gè)人有利害關(guān)系。只有在確定個(gè)體的思維同時(shí)滿足上述特征時(shí),才能認(rèn)定為妄想。

這是沈漁邨《精神病學(xué)》教科書中的妄想定義和相關(guān)特征[1]。和事實(shí)不相符合并非妄想必須具有的特征,有時(shí)妄想的內(nèi)容和事實(shí)會(huì)偶然相符合。設(shè)想一個(gè)人自幼被收養(yǎng),他不知道這個(gè)事實(shí),在他患精神分裂癥后,他無(wú)任何理由堅(jiān)信自己的養(yǎng)父母不是自己的親生父母,患者的這個(gè)信念是符合事實(shí)的,但這不能否認(rèn)這個(gè)信念不是妄想。妄想的本質(zhì)及其病理意義并不取決于事實(shí),而是取決于導(dǎo)致妄想的心理過程的性質(zhì)[2]。

不能區(qū)分兩個(gè)沒有形式障礙的文本哪個(gè)是精神分裂癥患者書寫的妄想,哪個(gè)是作家虛構(gòu)的離奇故事?患者陳述的內(nèi)容之所以是妄想是因?yàn)樗嘈抛约宏愂龅膬?nèi)容是真實(shí)的。作家則認(rèn)為自己書寫的內(nèi)容是自己心靈構(gòu)建的產(chǎn)物,并非客觀存在。妄想之為妄想,也不取決于其內(nèi)容,而是取決于當(dāng)事人對(duì)其持有的信念。

2 目前妄想分類面臨的困難

不對(duì)妄想進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆诸?妄想就是一堆信念的無(wú)序聚合。同時(shí)妄想可能是異質(zhì)的,有不同的病理機(jī)制,在不同的精神疾病中有不同的病理意義和診斷價(jià)值,所以有必要對(duì)妄想進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆诸惒?duì)其分類方法進(jìn)行分析。臨床診療中常見的關(guān)系妄想、被害妄想、夸大妄想是根據(jù)妄想內(nèi)容直接命名的方式,易理解但弊端也很明顯:發(fā)現(xiàn)一種新內(nèi)容的妄想是以前名稱不能涵蓋的,就要給它一個(gè)新的名稱,這個(gè)名稱可以無(wú)限擴(kuò)展,這僅是命名而并非分類,沒有觸及妄想的實(shí)質(zhì)。同時(shí)掩蓋了值得重視的問題,比如說(shuō)不同內(nèi)容的被害妄想可能有不同的性質(zhì)和病理意義,放在一個(gè)名稱下就會(huì)忽略其在不同精神疾病中的診斷價(jià)值。依據(jù)妄想的起源分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想是一種有價(jià)值的分類方法,原發(fā)性妄想是指妄想直接產(chǎn)生于大腦的某種病理變化,找不到心理學(xué)的原因來(lái)解釋,也與既往經(jīng)歷和當(dāng)時(shí)的現(xiàn)實(shí)處境缺乏可理解的聯(lián)系。是精神分裂癥的特征性癥狀之一,對(duì)診斷精神分裂癥具有重要價(jià)值[1]。繼發(fā)性妄想是指繼發(fā)于其他異常心理過程的妄想,是對(duì)其他原發(fā)障礙的推理和解釋[1]。這種分類方法面臨的困難是:①妄想成型后,臨床醫(yī)生很難追溯妄想產(chǎn)生時(shí)患者的內(nèi)心體驗(yàn),所以在臨床上要確認(rèn)原發(fā)性妄想相當(dāng)困難。②要確定妄想是否為原發(fā)性妄想,需要確定妄想內(nèi)容和患者當(dāng)時(shí)的心理背景、既往經(jīng)歷和當(dāng)時(shí)的現(xiàn)實(shí)環(huán)境有沒有可以理解的聯(lián)系。以妄想知覺為例,患者的知覺內(nèi)容和他的妄想內(nèi)容缺乏可以理解的聯(lián)系,但可否理解取決于相應(yīng)的文化背景,這樣在確定原發(fā)性妄想時(shí)引入了更為復(fù)雜、變異更大的文化變量,使原發(fā)性妄想的判定更為困難,面對(duì)不熟悉的文化,很難判定原發(fā)性妄想。這種分類方法操作上的困難是一方面,主要問題還在于繼發(fā)性妄想不能滿足理想分類應(yīng)該滿足的原則。

3 理想的分類原則及一種分類嘗試

理想的妄想分類應(yīng)該滿足以下原則:①兩分類構(gòu)成妄想的全部集合;②兩個(gè)分類是互斥的,一個(gè)妄想要么是A類妄想,要么是非A類妄想;③分類對(duì)診斷具有重大意義,即對(duì)精神分裂癥的診斷來(lái)說(shuō),A類妄想=特征性,非A類妄想=非特征性,即這種分類劃出了一條絕對(duì)分界線。(前提是按照等級(jí)診斷原則預(yù)先排除了器質(zhì)性精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙,同時(shí)也不涉及其他精神病理現(xiàn)象和鑒別診斷。在后文中,說(shuō)某種病理現(xiàn)象是精神分裂癥的特征性癥狀即是精神分裂癥充分但非必要的條件,非特征性癥狀是精神分裂癥既非充分也非必要的條件均應(yīng)如此理解)。④A類和非A類妄想間具有明確的界限,即對(duì)于一個(gè)妄想,我們?cè)瓌t上是能夠判定它是A類還是非A類的。在上述原則上將妄想分為荒謬妄想和非荒謬妄想兩類并定義如下:①荒謬妄想:妄想陳述的內(nèi)容或進(jìn)行的推理違反了已知的直觀的物理因果律,即這類妄想在現(xiàn)實(shí)中不可能發(fā)生。②非荒謬的妄想:妄想陳述的內(nèi)容或進(jìn)行的推理沒有違反已知的直觀的物理因果律,即這類妄想在現(xiàn)實(shí)中是有可能發(fā)生的?；颊邎?jiān)信自己的丈夫和他們的女兒有不正當(dāng)性關(guān)系的嫉妒妄想違反了倫理原則,但沒有違反已知的直觀的物理因果律,其丈夫與其女兒發(fā)生性關(guān)系在物理世界確實(shí)是可能的,這是一個(gè)非荒謬妄想?；颊哧愂鲎约旱恼煞蚝团畠翰唤柚魏维F(xiàn)代化工具就能發(fā)生超越時(shí)空限制的性關(guān)系,那么就違反了已知的直觀的物理因果律,就是一個(gè)荒謬的妄想。

4 該分類的論證及兩個(gè)限定

荒謬妄想是精神分裂癥的特征性癥狀,非荒謬妄想是精神分裂癥非特征性的癥狀。該論斷借助以下思想實(shí)驗(yàn)論證:布滿烏云和下雨兩個(gè)現(xiàn)象在人類的經(jīng)驗(yàn)中總是恒常地聯(lián)系在一起相繼出現(xiàn),人類的心靈會(huì)把兩個(gè)現(xiàn)象聯(lián)系起來(lái),把布滿烏云看成下雨的原因?，F(xiàn)在制造一個(gè)和真實(shí)環(huán)境沒有差別的人工環(huán)境,這個(gè)環(huán)境里的現(xiàn)象可以人為操控。將幼童放在里面成長(zhǎng),人為操控在陽(yáng)光出現(xiàn)后下雨,在烏云出現(xiàn)后雨停止。幼童就會(huì)得出陽(yáng)光是下雨的原因,他們得出了和我們完全相反的信念,卻不能說(shuō)幼童有精神障礙,我們也是這樣憑借現(xiàn)象間的恒常聯(lián)系得出烏云是下雨的原因。大衛(wèi)·休謨對(duì)因果律的懷疑論思想表明人類的心靈有一種由其生物性因素決定的內(nèi)在先天本能,這種先天本能將因果律概念應(yīng)用于經(jīng)驗(yàn)中恒常相繼出現(xiàn)的現(xiàn)象間,在現(xiàn)象間建立因果關(guān)聯(lián)以使現(xiàn)象成為可預(yù)測(cè)的。人類在生存的同一個(gè)世界會(huì)得出相同的因果關(guān)聯(lián),如果有人和我們面對(duì)同一個(gè)世界卻得出和我們不同的因果關(guān)聯(lián),只能將其歸咎于這個(gè)人心靈內(nèi)在的先天本能出了某種障礙,產(chǎn)生荒謬妄想的原因就是一種生物性因素。這種分類方法僅僅依據(jù)妄想內(nèi)容是否違反已知直觀的物理因果律,因而具有了超文化的普遍性。將物理因果律給出“已知”和“直觀”的限定是因?yàn)橛行┎煌瑢こ５男拍铍y以判定為妄想。①“已知”限定:假設(shè)一個(gè)人首次經(jīng)驗(yàn)到一種世界上存在但此前從未有人經(jīng)驗(yàn)過的現(xiàn)象,這個(gè)人確信自己對(duì)該經(jīng)驗(yàn)的陳述為真,我們就無(wú)法判斷該陳述的真假,自然也無(wú)法判定為妄想。②“直觀”限定:地球圍繞太陽(yáng)旋轉(zhuǎn)是真的物理因果律,但人類的直觀體驗(yàn)卻是太陽(yáng)圍繞地球旋轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在一個(gè)沒有接受過現(xiàn)代科學(xué)教育的人陳述了太陽(yáng)圍繞地球旋轉(zhuǎn)的信念,這個(gè)信念違反了物理因果律,卻不能認(rèn)為他有精神障礙。給出“直觀”限定是因?yàn)橛行┱娴奈锢硪蚬墒沁`反直觀的,或者是直觀體驗(yàn)所不能認(rèn)識(shí)的。

5 非荒謬妄想的一個(gè)例外

荒謬妄想是精神分裂癥的特征性癥狀,非荒謬妄想中卻有一個(gè)反例使該分類方法不滿足理想分類的第3個(gè)原則,即一種符合定義的非荒謬妄想?yún)s是精神分裂癥的特征性癥狀。本文列舉的非血統(tǒng)妄想的內(nèi)容確實(shí)不違反已知直觀的物理因果律,其內(nèi)容確實(shí)有可能在現(xiàn)實(shí)中發(fā)生且已經(jīng)發(fā)生。按照定義非血統(tǒng)妄想是一個(gè)非荒謬妄想,但非血統(tǒng)妄想?yún)s是精神分裂癥的特征性癥狀。論證如下:我們會(huì)獲得我的兒子成為我的兒子的經(jīng)驗(yàn),卻不會(huì)獲得我們的父母成為我們父母的經(jīng)驗(yàn),在經(jīng)驗(yàn)中每個(gè)人都無(wú)法確認(rèn)自己的父母就是自己的親生父母。可以想象有許多幼年時(shí)候就被收養(yǎng)的小孩,終其一生都認(rèn)為自己的養(yǎng)父母就是自己的親生父母,除非外貌上巨大的差異超出了正常變異的范圍,但子輩和父輩外貌的相似性是一種歸納性的經(jīng)驗(yàn)知識(shí),要從眾多對(duì)父輩和子輩的外貌對(duì)比中才能歸納出這種知識(shí),如果沒有觀察其他父輩和子輩的經(jīng)驗(yàn),是沒有這種知識(shí)的。設(shè)想一對(duì)養(yǎng)父母把一個(gè)幼童帶到一個(gè)荒無(wú)人煙的小島上養(yǎng)大,這個(gè)小孩就不會(huì)形成父輩和子輩外貌相似的知識(shí),就算他和養(yǎng)父母的外貌差異巨大或分屬不同的人種,他也會(huì)認(rèn)為自己的養(yǎng)父母就是自己的親生父母。子輩對(duì)父輩的親緣觀念并不取決于真實(shí)的血緣,我認(rèn)為我的父親是我的父親的觀念也不是經(jīng)驗(yàn)知識(shí),而是以在撫養(yǎng)和成長(zhǎng)過程中的一種親密連接為基礎(chǔ)而形成的一種觀念。人類的心靈有一種由其生物性因素決定的內(nèi)在先天本能,就是和幼年時(shí)候撫養(yǎng)自己長(zhǎng)大的對(duì)象建立一種親密連接。這種親密連接并非情感,是一種比情感更底層、更基礎(chǔ)的功能。現(xiàn)實(shí)生活中有許多父母和子女因?yàn)楦鞣N原因反目成仇、互不相認(rèn)的情況,情感倫理發(fā)生了由社會(huì)和心理原因造成的改變,不是由生物性因素引起的,這種更底層更基礎(chǔ)的功能沒有破壞,這種情感的改變就是可以理解的。精神分裂癥患者的非血統(tǒng)妄想則是因?yàn)檫@種由生物性因素決定的內(nèi)在先天本能發(fā)生了某種障礙,產(chǎn)生非血統(tǒng)妄想的原因也是一種生物性因素,非血統(tǒng)妄想是精神分裂癥的特征性癥狀。

6 認(rèn)識(shí)論視角下的分類嘗試

荒謬和非荒謬妄想的分類方法因非血統(tǒng)妄想的反例不能滿足理想分類最重要的第3個(gè)原則,且不能保證沒有其他反例,所以需要構(gòu)建新的分類方法。在認(rèn)識(shí)論中,依據(jù)把握其真值的方式將知識(shí)區(qū)分為兩類。先驗(yàn)知識(shí):憑借心靈內(nèi)在的先天本能和理性把握其真值的知識(shí)。主要有①自我意識(shí)的判斷。如:我存在;我的思想和意志是我的;我的心靈和外部世界是有界限的。這類判斷是憑借心靈內(nèi)在的先天本能直觀把握的基礎(chǔ)信念,并不依賴于任何感官經(jīng)驗(yàn)。②數(shù)學(xué)定理和形式邏輯的真理,這類知識(shí)并不依賴于經(jīng)驗(yàn)內(nèi)容,而是憑借理性的邏輯規(guī)律來(lái)保障,是理性的必然產(chǎn)物。③依據(jù)上面的論證,人類關(guān)于父輩的信念,即我認(rèn)為我的父母是我的父母的信念也是一種先驗(yàn)知識(shí)。經(jīng)驗(yàn)知識(shí):其真值的把握依賴我們對(duì)現(xiàn)象世界的經(jīng)驗(yàn)觀察,現(xiàn)象間的因果關(guān)系就是一種經(jīng)驗(yàn)知識(shí)。在烏云和下雨兩個(gè)現(xiàn)象間建立的因果關(guān)系就是這樣的經(jīng)驗(yàn)知識(shí),我們不憑借經(jīng)驗(yàn)是無(wú)法把握這類知識(shí)的。和先驗(yàn)知識(shí)的定義相類似,本文將先驗(yàn)妄想定義為由人類大腦的生物性因素決定的內(nèi)在先天本能和理性出現(xiàn)了某種障礙而產(chǎn)生的歪曲信念,即對(duì)先驗(yàn)知識(shí)進(jìn)行了歪曲的信念,上文已經(jīng)論證了荒謬妄想和非血統(tǒng)妄想就是這樣的先驗(yàn)妄想。不能歸入先驗(yàn)妄想的其他妄想就是經(jīng)驗(yàn)妄想,從而將妄想分為先驗(yàn)妄想和經(jīng)驗(yàn)妄想。

7 為什么這樣分類

7.1 臨床意義 荒謬和非荒謬妄想的分類中,非荒謬妄想中的非血統(tǒng)妄想這個(gè)反例使非荒謬妄想不等于非特征性。同樣,歸于繼發(fā)性妄想中的一些妄想也是精神分裂癥的特征性癥狀,繼發(fā)性妄想也不等于非特征性。假設(shè)患者存在一個(gè)言語(yǔ)性幻聽及與這個(gè)幻聽內(nèi)容相一致的自己的思想和意志被外界操控的信念,可以把這個(gè)信念看成繼發(fā)于幻聽,但思想和意志被操控的信念是對(duì)自我意識(shí)這種先驗(yàn)知識(shí)的歪曲,是特征性的妄想。本文提出的理想分類的第3個(gè)原則是希望在特征性和非特征性之間劃出一條絕對(duì)分界線從而有利于臨床診療,但無(wú)論是原發(fā)和繼發(fā)還是荒謬和非荒謬的分類均不能滿足該原則,先驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)妄想的分類方法則彌補(bǔ)了這個(gè)缺陷,即先驗(yàn)妄想=特征性,經(jīng)驗(yàn)妄想=非特征性。臨床實(shí)踐中,如果能夠確定患者的妄想是先驗(yàn)妄想,那么排除器質(zhì)性精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙后就是精神分裂癥,如果是經(jīng)驗(yàn)妄想,就需要做更多的鑒別診斷。先驗(yàn)妄想是對(duì)人類先驗(yàn)知識(shí)的歪曲,很容易列舉其外延:異己體驗(yàn)和被動(dòng)體驗(yàn)的妄想、荒謬妄想、原發(fā)性妄想、非血統(tǒng)妄想。同時(shí)先驗(yàn)知識(shí)具有超文化的普遍性,因此先驗(yàn)妄想也勿需考慮文化因素而具有普遍性。

7.2 理論意義 先驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)妄想的分類不僅有助于臨床實(shí)踐,同時(shí)具有重要的理論意義。有關(guān)妄想的精神病理學(xué)研究多數(shù)是在卡爾·雅斯貝爾斯的基礎(chǔ)上對(duì)原發(fā)性妄想進(jìn)行深入分析,這些研究表明原發(fā)性妄想在精神分裂癥中是獨(dú)特的,具有重要的診斷價(jià)值[3-5]。本文借助認(rèn)識(shí)論的理論資源首次提出的先驗(yàn)妄想完全涵蓋了荒謬妄想和原發(fā)性妄想,且較兩者有更抽象的內(nèi)涵,因而具有更廣泛的外延。正是這種外延的擴(kuò)大使先驗(yàn)妄想包含了非荒謬妄想和繼發(fā)性妄想中的特征性妄想,從而使先驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)妄想的分類滿足了理想分類的第3個(gè)原則。正如先驗(yàn)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)知識(shí)是最抽象的知識(shí)分類,先驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)妄想的分類也在一個(gè)高度抽象的層級(jí)上區(qū)分了兩種性質(zhì)完全不同的妄想,對(duì)先驗(yàn)妄想的起源及其實(shí)質(zhì)進(jìn)行了分析。這種分類提示在有關(guān)妄想的理論和實(shí)證研究中,應(yīng)該重視妄想的異質(zhì)性,對(duì)先驗(yàn)妄想和經(jīng)驗(yàn)妄想或許應(yīng)該采用不同的研究方法。先驗(yàn)妄想的性質(zhì)對(duì)理解精神分裂癥來(lái)說(shuō)至關(guān)重要,至少?gòu)木癫±韺W(xué)的視角來(lái)看,精神分裂癥很可能是人類心靈內(nèi)在的先天本能和理性能力出現(xiàn)了某種障礙,這個(gè)觀點(diǎn)指引著繼續(xù)對(duì)精神分裂癥的其他特征性癥狀進(jìn)行闡釋:①思維形式障礙是精神分裂癥的特征性癥狀,可以用諾姆·喬姆斯基創(chuàng)建的普遍語(yǔ)法理論將思維形式障礙看作人類大腦先天的語(yǔ)言能力出現(xiàn)的障礙來(lái)進(jìn)行解釋;②精神分裂癥患者的一些異常行為可以用自由意志的障礙來(lái)理解,自由意志是人類先天的直觀體驗(yàn);③人類的理性能力保障了三大邏輯規(guī)律,我們發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者出現(xiàn)了同一律被破壞的跡象;④我們相信存在一個(gè)超文化的由人類先驗(yàn)功能決定的行為規(guī)則系統(tǒng),今后將嘗試闡釋精神分裂癥患者的怪異行為是如何打破這個(gè)行為規(guī)則系統(tǒng)的。

本文是對(duì)妄想極為不成熟的一點(diǎn)思考,在概念和論證方面都比較粗疏,希望能激起更多的思考和討論。