劉茜,王杉杉,吳丹陽

近幾年,各個國家和地區(qū)精神分裂癥的患病率逐年升高[1]。精神分裂癥一旦確診,應盡早使用抗精神病藥。因此,選用療效好、不良反應少的抗精神病藥至關重要。南京腦科醫(yī)院是江蘇省精神衛(wèi)生中心,抗精神病藥品種及劑型相對齊全,用藥更具有代表性。近幾年由于新型抗精神病藥在療效和不良反應上的優(yōu)化、藥品新劑型在患者服藥依從性上的改善以及醫(yī)保改革的變化等因素使得精神分裂癥藥物治療的格局不斷變化。本研究對近4年精神分裂癥患者使用的抗精神病藥進行分析,來探討藥物治療的趨勢、新藥的使用情況、國家藥品集中采購帶來的變化以及新冠疫情對用藥的影響,為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 通過查閱南京腦科醫(yī)院醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)及藥品字典,抽取2018年至2021年門診和住院精神分裂癥患者使用的抗精神病用藥數(shù)據(jù),包括藥品名稱、年消耗量、年銷售金額等,剔除超說明書用藥以及系統(tǒng)性錄入謬誤的數(shù)據(jù),診斷和用藥均符合《中國精神分裂癥防治指南(第二版)》[2]。

1.2 方法 將抗精神病藥分為第1代和第2代抗精神病藥,運用Excel 2010軟件分別統(tǒng)計其銷售金額和構(gòu)成比。以限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、銷售金額、日均費用(DDC)、排序比(B/A)等為指標,分析我院抗精神病藥使用情況。其中DDD值主要取自http://www.whocc.no/atc_ddd_index/,未收載藥物以推薦的成人常規(guī)日劑量的中間值或結(jié)合說明書及臨床習慣確定[3]。

2 結(jié)果

2018～2021年間,我院使用的抗精神病藥共計17種,其中第1代抗精神病藥8種,包括氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、硫必利、五氟利多和氯普噻噸,第2代抗精神病藥9種,包括奧氮平、喹硫平、氯氮平、利培酮、氨磺必利、阿立哌唑、齊拉西酮、帕利哌酮和哌羅匹隆。

2.1 抗精神病藥的DDDs和銷售金額 4年間抗精神病藥物總DDDs逐年增長,但總體排序變化不大。DDDs排序前6位的均為第2代抗精神病藥,且奧氮平、喹硫平和阿立哌唑的DDDs逐年顯著上升。哌羅匹隆從第17位上升到第10位,DDDs增長約3113%。第1代抗精神病藥的DDDs排序相對靠后,4年間用量平穩(wěn)略減,其中氯普噻噸從第15位下降至第17位,DDDs減少了約78%,2021年該藥未再使用。第2代抗精神病藥中7個品種均位列銷售金額的前8位,其中奧氮平連續(xù)3年位居第1。哌羅匹隆銷售金額從第13位上升到第7位,增長約2573%。氯氮平銷售金額從第9位下降至第11位,減少約52%。見表1。

表1 各種抗精神病藥的DDDs及銷售金額

2.2 抗精神病藥的DDC和B/A 相較于價格低廉的第1代抗精神病藥,第2代抗精神病藥價格較高。除氯丙嗪、奮乃靜,4年里總體抗精神病藥的DDC值呈下降趨勢,其中部分高價的第2代抗精神病藥尤其明顯。奧氮平DDC下降了53.5%。2021年約56%的品種B/A接近1,而2018年約60%的品種B/A接近1,同步性略有下降。2021年17種抗精神病藥物中有6種(37.5%)的品種B/A>1。見表2。

表2 各種抗精神病藥的DDC和B/A

2.3 5種抗精神病藥不同口服劑型的DDDs和銷售金額 17種抗精神病藥中有5種口服劑型不唯一,不同口服劑型在4年間存在變化的差異。奧氮平口崩片DDDs從2018年到2021年增長約785%,而普通片僅略微上漲。阿立哌唑口崩片DDDs從2018年到2021年增長約48%,而普通片略微下降。氯氮平口崩片DDDs從2019年到2021年增長約1189%,而普通片略微下降。喹硫平緩釋片DDDs從2020年到2021年增長約558%,而普通片略微下降。利培酮普通片和口崩片從2018年到2020年均略微下降,口服溶液劑變化不明顯, 2021年其普通片增長約23%,口服溶液劑增長約82%,口崩片不再采購。

3 討論

我院2018到2021年抗精神病藥的總DDDs上升了13.34%,這不僅與精神分裂癥發(fā)病率逐年升高有關,也說明了越來越多的患者重視疾病,積極服藥治療。近4年來DDDs排名前12位基本沒有變化,說明我院主要使用藥物的品種基本穩(wěn)定。

我國指南[2]指出第1代和第2代抗精神病藥治療首發(fā)精神分裂癥都有效(A級證據(jù),1級推薦),但第2代抗精神病藥對精神分裂癥的陽性癥狀及陰性癥狀均有效,且引起錐體外系反應、遲發(fā)性運動障礙等不良反應較少,故基于有限證據(jù)推薦作為首發(fā)精神分裂癥患者的一線用藥(C級證據(jù),3級推薦)。目前我院抗精神病藥的使用以第2代抗精神病藥為主,DDDs排名前6位均為第2代抗精神病藥,相較第1代抗精神病藥臨床接納度高。氨磺必利、氯氮平、奧氮平及利培酮對總體癥狀和陽性癥狀的治療優(yōu)于氟哌啶醇,氨磺必利和奧氮平用于以陰性癥狀為主的患者證據(jù)充足(A級證據(jù),1級推薦)且均對認知功能有中度改善[2],因此奧氮平在療效及安全性能上相比其他抗精神病藥物更加優(yōu)越[4]。在我院連續(xù)四年銷售金額和DDDs均排第一。喹硫平用藥頻度排名第二,其勝在改善認知功和安全性方面,且更適合75歲以上的老年人[5]。第1代抗精神病藥不良反應較多,近年來臨床應用有所下降。但由于價格低廉且對陽性癥狀效果好,仍保有一定市場份額。其中氯普噻噸在2021年出現(xiàn)長時間的斷貨情況,可能與原材料的供應和合適的藥品定價有關,未來經(jīng)典低價藥的存續(xù)將會是持續(xù)關注的問題。

部分新引進的第2代抗精神病藥(帕利哌酮和哌羅匹隆)的DDDs雖然排名靠后,用量卻逐年上升,說明臨床逐漸開始接納和嘗試使用較新的抗精神病藥。有研究顯示帕利哌酮在改善患者社會功能方面較利培酮獲得更加滿意的效果[6]。目前我院使用的是其緩釋片劑型,使用了滲透泵技術(shù)使峰谷血藥濃度相對穩(wěn)定,從而保證了其穩(wěn)定的療效以及較低的不良反應率[7]。價格也降低,故近兩年臨床更傾向于使用帕利哌酮,利培酮用量驟減。

藥物新劑型對臨床藥物選擇也有一定的影響?？诒榔瑒┬涂稍跓o水的條件下于口腔中數(shù)秒內(nèi)崩解,隨吞咽動作進入消化道,對吞服片劑或膠囊劑有困難的患者顯著提高服藥依從性。我院引進了奧氮平、阿立哌唑、氯氮平和利培酮口腔崩解片和口服溶液劑,臨床接納度好,用量顯著增加。有研究指出給藥方案越復雜,患者停藥風險越大,依從性越差[8]。因而喹硫平的緩釋劑型將普通片劑的一日兩次降為一日一次服藥,在我院兩年用量激增。

近幾年我院抗精神病藥DDDs穩(wěn)步升高,但總體用藥金額逐年下降,2021年較2019年下降了11.05%,而有研究表明2016年至2018年抗精神病藥的年度總金額和DDDs的趨勢是完全同步逐年上升[2]。這種背離趨勢可能與仿制藥的大量上市以及國家?guī)Я坎少彽男抡呦⑾⑾嚓P。2018年底國家醫(yī)療保障局發(fā)布《4+7城市藥品集中采購文件》(“4+7”帶量采購),并于2020年推廣至全國?！?+7”帶量采購不僅實現(xiàn)了中標藥品的價格下降,同時也帶動了非中標藥品(如原研藥)的價格下降,大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔,減少國家醫(yī)保基金支出[9]。2020年起我院奧氮平所有劑型和規(guī)格均在目錄中,用藥頻度較前緩增,但DDC大幅降至7.79元。而喹硫平僅部分普通平片進入第三批集采品種,所以日費用沒有明顯變化。部分第2代抗精神病藥(如帕利哌酮、齊拉西酮等)藥品價格較高,臨床應用較少,“4+7”帶量采購實施后價格顯著降低,用量明顯增加。

WHO《2022年世界精神衛(wèi)生報告》中指出全球精神疾病的嚴重程度日益上漲,尤其是新冠疫情對此造成顯著影響。2020年我院就診的外省市患者大幅較少,同時還有很多本地患者難以就診取藥,總DDDs年增長率僅為3.8%。我院在2020年下半年專門開設了針對復診患者的網(wǎng)絡問診和購藥平臺,保障精神分裂癥患者的診療和用藥,提高了患者的用藥依從性,2021年總DDDs年增長率大幅升至8%。

綜上所述,2018～2021年我院抗精神病藥應用以第2代抗精神病為主。隨著醫(yī)療水平和居民生活水平的不斷提高,未來藥物選擇會趨向于療效好、不良反應小的第2代抗精神病藥,甚至更新型的抗精神病藥?？咕癫∷幍氖褂们闆r也受“4+7”帶量采購政策和新冠疫情的影響。