劉艾紅 朝陽(yáng) 彭穎潔 李素云

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

衰弱（Frailty）是指老年人多個(gè)系統(tǒng)生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，可導(dǎo)致一系列臨床負(fù)性事件的發(fā)生，如跌倒、失能、功能衰退、住院甚至死亡，導(dǎo)致老年人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的需求和醫(yī)療費(fèi)用的增加[1-3]。我國(guó)社區(qū)老年人衰弱發(fā)生率為5.9%～17.4%，另有26.8%～62.8%的老年人處于衰弱前期[4-5]。英國(guó)老年病學(xué)會(huì)衰弱管理指南[6]中指出衰弱及衰弱前期具有潛在的可逆性。對(duì)衰弱狀態(tài)進(jìn)行早期識(shí)別并采取積極的干預(yù)措施，可延緩衰弱的發(fā)展，提高老年人生存質(zhì)量、減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。由于衰弱的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且有關(guān)衰弱評(píng)估工具繁多，各種標(biāo)準(zhǔn)的衰弱群體存在一定的異質(zhì)性，我國(guó)衰弱研究仍處于初步階段，干預(yù)性研究缺乏足夠的證據(jù)。中醫(yī)學(xué)在衰弱的具體干預(yù)上手段豐富，范圍廣泛，且具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)[7]，因此，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)利用中醫(yī)理論探究老年衰弱的治療十分重要。本文綜述老年衰弱的中醫(yī)干預(yù)進(jìn)展，為中醫(yī)防治衰弱研究提供新的思路和方法。

1 中醫(yī)對(duì)衰弱的解釋

中醫(yī)尚無(wú)衰弱的具體定義，但根據(jù)疲乏、步行速度減慢、非意愿體質(zhì)量下降和身體活動(dòng)量低等臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“虛勞”范疇。虛勞是以臟腑功能虛損，氣血陰陽(yáng)衰弱，久虛而難復(fù)積累成勞為主要核心病機(jī)，以五臟和氣血陰陽(yáng)之虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性衰弱證候的總稱(chēng)[8]?！疤搫凇笔滓?jiàn)于《金匱要略》中，對(duì)其闡述為勞傷所致的慢性虛損衰弱疾病的病因、脈證和治法，提出了五臟氣血陰陽(yáng)衰弱為虛勞病的理論基礎(chǔ)，精氣損耗和脾氣虛弱是虛勞的兩個(gè)病機(jī)[9]。為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)老年衰弱的研究提供了理論基礎(chǔ)，李方玲等[10]結(jié)合衰弱指數(shù)量表[11]的變量以及中醫(yī)上對(duì)人體衰老和體質(zhì)衰弱的病因病機(jī)分析，認(rèn)為中醫(yī)病名可命名為“衰老病”，其基本病機(jī)為陰陽(yáng)虧虛、氣血津液、臟腑虛衰，形體衰弱。李金輝等[12]認(rèn)為老年衰弱的核心病機(jī)是五臟衰弱,其理由是Fried衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]中的5 個(gè)維度恰好符合中醫(yī)的五臟學(xué)說(shuō)。方傳明等［14］則認(rèn)為衰弱與中醫(yī)學(xué)中的“正氣虛弱”意義相近，且非簡(jiǎn)單靜止的過(guò)程，呈現(xiàn)更多的是虛實(shí)夾雜、虛實(shí)轉(zhuǎn)化的復(fù)雜動(dòng)態(tài)變化。張亞強(qiáng)等[15]通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，提出五臟失和是老年衰弱發(fā)展演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與李金輝等[12]五臟衰弱觀(guān)點(diǎn)一致。綜上所述，五臟虛損、正氣漸衰是老年衰弱的共性特征，其病機(jī)大體為陰陽(yáng)虧虛、五臟俱衰、氣血俱虧等特點(diǎn)，但以上觀(guān)點(diǎn)大多基于中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)下總結(jié)歸納，仍需要大量臨床實(shí)踐研究進(jìn)一步深入探討。

2 老年衰弱患者中醫(yī)證型分布

《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南·老年衰弱（制定）》將中醫(yī)辨證體系中的八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，提出腎精虧虛證、氣血虧虛證、脾腎陽(yáng)虛證、脾虛痰濕證、五臟虛弱證5 種臨床常見(jiàn)證型診斷[16]。劉亞楠[17]對(duì)200 例老年衰弱患者臨床癥型總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，衰弱患者以氣血兩虛型（39%）和脾虛痰濕型（36%）居多，其次為腎精虧虛證（15%）和脾腎陽(yáng)虛證（10%），且各年齡段證型分布規(guī)律不一致。分析原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，氣血陰陽(yáng)損耗虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)逐漸衰退，從而發(fā)展成老年衰弱癥狀。顧雅婷[18]對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)216 名老年衰弱患者中醫(yī)證型研究發(fā)現(xiàn)，有52.31%患者以腎精虧虛證型為主，脾虛痰濕證24.07%，脾腎陽(yáng)虛證15.28%，氣血虧虛證8.33%。王博深[19]對(duì)500 例老年衰弱患者的中醫(yī)證型研究發(fā)現(xiàn)氣血兩虛證占29%，脾虛痰濕證占18.4%，脾腎陽(yáng)虛證占26.8%，肝腎陰虛證占25.8%。以上研究結(jié)果具有差異性，分析原因可能是研究對(duì)象不足，缺乏代表性，另一方面是由于老年人群往往多系統(tǒng)復(fù)雜病證同時(shí)并存，老年衰弱患者中醫(yī)證型是否與不同疾病之間存在關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步研究。因此建議從中醫(yī)學(xué)的視角整體狀態(tài)對(duì)老年衰弱人群進(jìn)一步亞組劃分，既滿(mǎn)足多系統(tǒng)復(fù)雜病癥又能針對(duì)個(gè)體差異化辨證分析。

3 老年衰弱的中醫(yī)評(píng)估

我國(guó)目前尚未形成具有中醫(yī)特色的衰弱評(píng)估方法，大多采用國(guó)際通用評(píng)估量表基礎(chǔ)根據(jù)國(guó)情略做修改后用于衰弱研究[20]。但由于老年人多系統(tǒng)復(fù)雜病證并存，很難以單一方法評(píng)估體現(xiàn)中醫(yī)整體觀(guān)念思維下對(duì)人的整體綜合評(píng)價(jià)。鑒于此，已有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究，關(guān)欣等[21]以中醫(yī)思維主導(dǎo)，衰弱指數(shù)（FI）模型[11]為框架，結(jié)合臨床衰弱量表（CFS）[22]，初步構(gòu)建了以中醫(yī)虛證相關(guān)癥狀為核心指標(biāo)的《中西醫(yī)結(jié)合老年衰弱評(píng)估量表》，該量表包括氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、因虛致實(shí)證候相關(guān)的中醫(yī)癥狀36 個(gè)、西醫(yī)量表5 個(gè)、多重用藥指標(biāo)1 個(gè)，共42 個(gè)條目，總量表的專(zhuān)家內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.90，Cronbach's α 系數(shù)為0.746，經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信度和效度。喬琳琳等[23]采用該量表對(duì)108 例老年住院患者的衰弱狀況進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)計(jì)算中西醫(yī)FI，并根據(jù)FI-CGA 計(jì)算綜合FI，采用CFS 識(shí)別患者的衰弱分級(jí)，結(jié)果顯示中西醫(yī)FI 與綜合FI、衰弱分級(jí)均呈正相關(guān)；同時(shí)，綜合FI 與衰弱分級(jí)也呈正相關(guān)，提示該量表評(píng)估結(jié)果符合臨床實(shí)際，客觀(guān)反映了被評(píng)估老年患者的衰弱狀態(tài)。但仍需擴(kuò)大樣本量研究并進(jìn)一步探索在老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)測(cè)方面的效果檢驗(yàn)。因此構(gòu)建中醫(yī)特色的衰弱評(píng)價(jià)體系，在借鑒和學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上仍需要在量表的理論結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建上，條目的設(shè)計(jì)篩選上以及語(yǔ)言的調(diào)適等需充分體現(xiàn)中醫(yī)理論思想。

4 老年衰弱患者中醫(yī)干預(yù)

4.1 辨證施膳

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治未病”，未病先防，既病防變。飲食是五臟六腑、四肢百骸得以濡養(yǎng)的源泉，也是人體氣血津液的來(lái)源[24]。衡先培等[16]指出老年衰弱綜合征患者食療的基本原則為：飲食有節(jié)、合理調(diào)配。營(yíng)養(yǎng)充分，平衡膳食，結(jié)合體質(zhì)與食物的性味，應(yīng)時(shí)而施，根據(jù)衰弱人群的差異性在遵循總體原則的基礎(chǔ)上辨證施膳，利用食物屬性來(lái)調(diào)節(jié)膳食平衡。陰虛宜食用滋陰潤(rùn)燥的食物，例如燕窩、銀耳、蜂蜜、百合、鴨肉、兔肉、甲魚(yú)、牡蠣等；陽(yáng)虛證宜食用羊肉、雞肉、韭菜、刀豆、桂圓、荔枝等溫陽(yáng)補(bǔ)虛的食物；老年人臟腑衰退，氣血不足，多以虛證為主，飲食以補(bǔ)肝腎、調(diào)陰陽(yáng)為主，可選用人參、首烏、杜仲；消化代謝失調(diào)，可適當(dāng)加入潤(rùn)腸健脾之品，如蜂蜜、芍藥、核桃仁等[25]。其優(yōu)點(diǎn)為不良反應(yīng)較少，制作簡(jiǎn)易、便于居家長(zhǎng)期服用。但需要在辨證指導(dǎo)下使用，避免出現(xiàn)用藥禁忌，勿隨意在食物中添加中藥，且不計(jì)用量長(zhǎng)期食用，則會(huì)起到相反結(jié)果，氣血陰陽(yáng)失調(diào)引起藥源性疾病的發(fā)生[26]。沈秀芬等[27]根據(jù)不同體質(zhì)給予辨證施膳，可以提高葡萄膜炎患者的療效及生存質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。閆淑珍[28]用黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓、薏米、山楂、神曲和小麥淀粉一起制成藥膳面條，以改善慢性腎衰竭所致腎性貧血，延緩腎衰竭的進(jìn)展。賀戀詞等[29]在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證施膳，應(yīng)用健脾益腎藥膳雌雞粥干預(yù)社區(qū)老年衰弱患者調(diào)節(jié)臟腑功能，補(bǔ)益氣血，有效改善社區(qū)老年衰弱患者的衰弱狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況。針對(duì)老年衰弱患者不同的體質(zhì)，辨證施膳，利用食物本身屬性來(lái)調(diào)配飲食，可有效改善衰弱癥狀。但上述研究未進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照，且樣本量略小，未來(lái)研究中建議進(jìn)行多地區(qū)、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，擴(kuò)大樣本量，以明確膳食對(duì)老年衰弱的作用效果。

4.2 穴位按摩或穴位敷貼

穴位按摩以中醫(yī)內(nèi)病外治理論為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)整體觀(guān)念和辨證論治[30]。穴位敷貼療法是內(nèi)通臟腑、外連肢體、溝通表里、貫穿經(jīng)絡(luò)的內(nèi)病外治的獨(dú)特治療方式，可以達(dá)到將藥物與穴位、經(jīng)絡(luò)連為一體的綜合性治療方法，其可在刺激穴位、激發(fā)經(jīng)絡(luò)的同時(shí)將藥物的有效成分輸送到作用部位，發(fā)揮藥物的治療效果，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)，恢復(fù)正常水平，達(dá)到治療的功效。王鈞等[31]對(duì)老年衰弱患者采用托瑪琳粉5 g 置于患者雙側(cè)足三里穴位處，第1 天1 次，維持8 小時(shí)，28 天后FRAIL 衰弱指數(shù)分值較治療前明顯下降，患者的血清CRP 較治療前明顯下降，血漿IgG、IgA 水平均高于用藥前。提示托瑪琳粉敷貼足三里穴，能部分改善老年衰弱患者的免疫功能，降低患者衰弱指數(shù)。CHAN 等[32]研究發(fā)現(xiàn)采用穴位按壓的方法能有效改善社區(qū)老年人衰弱狀態(tài)，連續(xù)12 周后，穴位按壓組衰弱老年人群睡眠質(zhì)量、疼痛控制、抑郁情緒均得到明顯改善。但以上研究尚存在諸多不足，觀(guān)察指標(biāo)僅局限于癥狀管理，缺乏對(duì)全人角度中醫(yī)體質(zhì)方面的研究。

4.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

中醫(yī)學(xué)的運(yùn)動(dòng)觀(guān)和運(yùn)動(dòng)方式具有注重運(yùn)動(dòng)中的天人相應(yīng)、形氣神共調(diào)，辨證對(duì)待運(yùn)動(dòng)量，強(qiáng)調(diào)勞而勿傷等特點(diǎn)[14]，更加適合老年人多系統(tǒng)復(fù)雜病癥的保健。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能使筋脈、血液流通而不凝滯，氣血運(yùn)行通暢調(diào)達(dá)，能祛病抗邪，延緩衰老。華佗五禽戲、導(dǎo)引術(shù)、八段錦、易筋經(jīng)、內(nèi)外家武術(shù)等運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引之術(shù)均有防疾抗衰的良好效果[33]。戈玉杰等[34]對(duì)社區(qū)65 例衰弱前期患者給予為期8 周簡(jiǎn)式太極拳訓(xùn)練，結(jié)果顯示太極拳訓(xùn)練可明顯降低患者衰弱水平，平衡能力顯著增強(qiáng)，且8 周干預(yù)效果優(yōu)于4 周。說(shuō)明通過(guò)一定周期的訓(xùn)練可以使老年人群衰弱狀態(tài)得到改善和逆轉(zhuǎn)，且干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)效果更為顯著。鄭麗維等[35]采用傳統(tǒng)保健運(yùn)動(dòng)八段錦對(duì)38 例老年高血壓衰弱患者進(jìn)行12 周干預(yù)后，患者步速值、握力值顯著提高，衰弱總分較干預(yù)前明顯降低。綜上，對(duì)老年衰弱患者進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效改善其衰弱狀況，提高患者軀體活動(dòng)能力，且太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度低，節(jié)奏慢，具有一定安全性。但以上研究樣本量小，對(duì)衰弱程度未進(jìn)行分層，缺乏長(zhǎng)期效果的追蹤，仍需進(jìn)一步探討和驗(yàn)證。

4.4 情志護(hù)理

《內(nèi)經(jīng)》記載：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、悲傷肺、恐傷腎”，中醫(yī)認(rèn)為人的五臟主五態(tài)情志，各臟腑與情志息息相關(guān)，情志過(guò)極可引起臟腑功能失調(diào)間接導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。情志護(hù)理主要是通過(guò)護(hù)士的態(tài)度、言行等要素改善患者情緒狀況，消除患者的負(fù)面情緒，從而增強(qiáng)患者的意志和信心，最終有利于疾病的恢復(fù)[36]。芮文心等[37]調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人衰弱綜合征與五態(tài)情志有顯著的相關(guān)性，其中衰弱得分與“怒、憂(yōu)、思、恐”呈正相關(guān)，“喜”呈負(fù)相關(guān)，也進(jìn)一步印證了“情志致病”學(xué)說(shuō)，可通過(guò)實(shí)施情志干預(yù)措施改善老年人群衰弱狀況。鄧世翩等[38]對(duì)38 例腫瘤化療伴衰弱患者在中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的基礎(chǔ)上給予情志護(hù)理，通過(guò)順意法、五聲疏泄法、呼吸法等調(diào)節(jié)患者形神失常的病理狀態(tài)，有效降低腫瘤化療患者衰弱程度，顯著減輕其癌因性疲乏癥狀。因此在老年衰弱人群中根據(jù)個(gè)體特異性因人施護(hù)，采用說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)法、順情從欲法、移精變氣法、暗示法、情志相勝法等情志護(hù)理，可有效的改善和緩解負(fù)性情緒，促進(jìn)其心理健康。

4.5 生活起居調(diào)護(hù)

老年人形體衰弱，精力體力減退，要順應(yīng)天之陰陽(yáng)二氣的變化。日常起居中應(yīng)注意避風(fēng)寒，適寒溫。保持充足睡眠；冬春季宜晚出門(mén)、早休息，夏秋季宜早睡早起；勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累，順應(yīng)天地的陰陽(yáng)變化有規(guī)律的作息，以維持體內(nèi)陰陽(yáng)的平衡。THALéN-LINDSTR?M 等[39]研究表明，不規(guī)律作息會(huì)引發(fā)肥胖、高血壓、糖尿病等一系列疾病，該研究從科學(xué)的角度和分子機(jī)制的深度證明了生活起居規(guī)律的重要性。目前，尚未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)改善衰弱有效性的實(shí)踐研究，但為中醫(yī)技術(shù)干預(yù)衰弱老年人的管理提供了理論依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視老年人的日常健康行為，幫助建立科學(xué)的生活起居習(xí)慣，進(jìn)而改善其衰弱狀態(tài)。

5 小結(jié)

基于辨證論治思想，通過(guò)飲食調(diào)節(jié)、穴位按摩或穴位敷貼、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、情志護(hù)理、生活起居調(diào)護(hù)等對(duì)老年衰弱患者進(jìn)行辨證施治、施膳、施護(hù)等，充分發(fā)揮中醫(yī)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為我國(guó)老年衰弱患者干預(yù)開(kāi)拓了新思路。目前我國(guó)老年人衰弱干預(yù)研究尚處于起步階段，中醫(yī)干預(yù)手段大多局限于理論或部分臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏不同衰弱分期和證型針對(duì)性干預(yù)措施以及長(zhǎng)期有效性追蹤，建議今后關(guān)注老年衰弱的整體狀態(tài)，在中醫(yī)治未病思想指導(dǎo)下，動(dòng)態(tài)關(guān)注不同衰弱分期，建立科學(xué)評(píng)價(jià)體系及干預(yù)模式，構(gòu)建基于中醫(yī)特色的老年衰弱管理模式，積極推動(dòng)社會(huì)健康老齡化。