武蕊 林梅 張嵐 強(qiáng)俊蓮

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

跌倒指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任何場所，未預(yù)見性的跌倒于地面或跌倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷[1]。全球每年約有3%的住院患者發(fā)生跌倒[2]。跌倒是導(dǎo)致患者疾病負(fù)擔(dān)和死亡率增加的重要原因之一[3]，也是我國老年人傷害就診、創(chuàng)傷性骨折和傷害死亡的首要原因[4]。世界衛(wèi)生組織對老年人劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了界定，規(guī)定60～74歲為低齡老年人，75～89歲為老年人，90歲以上為長壽老年人[5]。低齡老年人的生理、心理功能沒有明顯衰退，跌倒風(fēng)險容易被忽視[6]。研究結(jié)果顯示，老年人年齡越低，跌倒后導(dǎo)致中重度傷害的占比越高[7]。我院自2018年1月至2021年12月共發(fā)生住院患者跌倒不良事件71例，其中60～74歲患者36例，占比高達(dá)50.70%。對36例低齡老年住院患者跌倒不良事件進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)低齡老年住院患者的特征及其發(fā)生跌倒的原因，制定針對性預(yù)防措施，降低跌倒發(fā)生率，減輕跌倒傷害程度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2021年12月我院通過護(hù)理不良事件上報系統(tǒng)上報的低齡老年住院患者跌倒事件。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合住院患者跌倒定義范疇[1]；②患者年齡在60～74歲范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診患者（指急診就診及留觀患者）。符合納排標(biāo)準(zhǔn)的低齡老年住院患者跌倒不良事件共36例，其中男20例，女16例，平均年齡（66.25±3.11）歲。

1.2 方法

對36例跌倒不良事件進(jìn)行回顧性分析。美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫（national database of nursing quality indicators，NDNQI）對患者跌倒傷害程度進(jìn)行分級[1]。①無傷害：患者未因跌倒而受傷（無體征或癥狀），X線、CT檢查或其他跌倒后的評估未發(fā)現(xiàn)受傷情況。②輕度傷害：患者跌倒后需要敷料、冰塊、傷口清理、抬起上肢、局部藥物來緩解癥狀，或?qū)е吗鰝虿羵?。③中度傷害：患者跌倒后需要傷口縫合，局部需要皮膚膠來幫助傷口愈合，或夾板治療，或局部肌肉/關(guān)節(jié)拉傷。④重度傷害：跌倒導(dǎo)致手術(shù)、石膏固定治療、需要神經(jīng)科會診（顱底骨折，硬膜外/下血腫）或內(nèi)傷（肋骨骨折，肝臟小裂傷）或患凝血疾病的患者需要接受輸血治療。⑤死亡：患者因為跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死（而非因為導(dǎo)致跌倒的生理事件本身而致死）。

2 結(jié)果

2.1 36例低齡老年住院患者發(fā)生跌倒的時間及地點分布

36例跌倒事件中，發(fā)生在00:00～08:00、16:00～24:00兩個時間段居多，合計占比88.89%。見圖1。跌倒地點發(fā)生在衛(wèi)生間的19例（52.78%），病室內(nèi)12例（33.33%），病區(qū)走廊4例（11.11%），病區(qū)外（院區(qū)內(nèi)）1例（2.78%）。

圖1 跌倒發(fā)生時間分布

2.2 36例低齡老年住院患者跌倒不良事件的主要因素

導(dǎo)致36例跌倒不良事件的主要因素見表1。

表1 發(fā)生跌倒的主要因素

2.3 36例跌倒不良事件發(fā)生時患者的活動過程

36例低齡老年住院患者跌倒事件發(fā)生時患者活動過程見表2。

表2 跌倒發(fā)生時患者的活動過程

2.4 36例低齡老年住院患者的主要診斷疾病分類

以國際疾病分類（international Classification of diseases，ICD）為依據(jù)[8]，36例患者的主要診斷疾病分類排在前3位的依次為循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤相關(guān)疾病、損傷。見表3。

表3 主要診斷疾病分類

2.5 36例低齡老年住院患者跌倒傷害分級

36例患者跌倒后的損傷主要為擦傷、劃傷、軟組織損傷、皮下出血、骨折和顱內(nèi)出血。跌倒傷害分級中，無傷害7例（19.44%），輕度傷害10例（27.78%），中度傷害5例（13.89%），重度傷害14例（38.89%），無跌倒致死亡患者。

2.6 36例低齡老年住院患者發(fā)生跌倒前的肢體障礙情況

36例低齡老年患者中，跌倒前無肢體活動障礙者26例（72.22%），上下肢均有活動障礙5例（13.89%），下肢障礙3例（8.33%），上肢障礙2例（5.56%）。

2.7 36例低齡老年住院患者入院時跌倒風(fēng)險評分

統(tǒng)一使用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表在患者入院時進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估。其中低危21例（58.33%），中危9例（25.00%），高危6例（16.67%）。

2.8 跌倒發(fā)生時當(dāng)班責(zé)任護(hù)士的工作年限

36例跌倒不良事件發(fā)生時，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士的工作年限≤10年19例（52.78%），11～20年13例（36.11%），21～30年4例（11.11%）。

3 討論

3.1 關(guān)注常見高風(fēng)險因素，進(jìn)行跌倒原因分析

能夠引起跌倒的風(fēng)險因素是多方面的，常見的有行為因素、環(huán)境因素、疾病因素和藥物/治療因素等。

3.1.1 行為因素

行為因素是指增加跌倒風(fēng)險的不恰當(dāng)行為，可以進(jìn)行糾正和改變[9]。常見的行為因素有老年人的危險行為（如登高搬重物、步態(tài)不穩(wěn)者拒絕攙扶、拒絕在床上排便等）、不恰當(dāng)?shù)厥褂幂o助器具、穿著長度/大小不合適的衣服/鞋子等。

3.1.1.1 排泄相關(guān)性跌倒

本研究中，由患者排尿/排便前后體位改變導(dǎo)致的跌倒不良事件即排泄相關(guān)性跌倒22例，占比高達(dá)61.11%。排泄相關(guān)性跌倒，是指發(fā)生在與排泄相關(guān)的活動過程中的跌倒，排泄相關(guān)活動包括離床去洗手間或床旁便器排便、從洗手間或床旁回床位、或伸手去取如廁相關(guān)用物等[10]。部分多人間病房無坐便器，只有蹲便，當(dāng)患者由蹲位轉(zhuǎn)向站立位時，容易因體位性低血壓導(dǎo)致暈厥進(jìn)而站立不穩(wěn)發(fā)生跌倒。排泄是人體生理活動的重要內(nèi)容，采取措施確保低齡老年患者如廁安全，是管理者亟待解決的問題。

3.1.1.2 低齡老年患者對跌倒預(yù)防的依從性較低

國外學(xué)者將依從性（adherence）定義為患者的行為與醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療建議的一致程度[11]。有關(guān)研究結(jié)果顯示，部分老年患者對預(yù)防跌倒措施的依從性欠佳[12]。低齡老年人剛剛由中年步入老年，大部分人生活上可以自理，認(rèn)知正常，有獨立的社交能力，能參加社會活動、文化娛樂活動及體育活動，住院前身體狀況良好，無明顯的體能虛弱，跌倒風(fēng)險較低，易存在不服老心理，依從性較低；對跌倒的嚴(yán)重后果（關(guān)節(jié)脫位、骨折、出血）認(rèn)識不足，對預(yù)防跌倒的相關(guān)知識掌握和執(zhí)行程度均欠佳。本組中，因不愿呼叫護(hù)士或不忍叫醒家屬而執(zhí)意自行下床活動導(dǎo)致的跌倒事件23例，占全部跌倒事件的63.89%，跌倒前活動能力無障礙的患者26例，入院時約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評分為低危的患者21例。上述情況均符合低齡老年人的人群特征。由于此類人群不重視安全宣教，對跌倒的預(yù)防措施和跌倒后的應(yīng)急處理不掌握，反而會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的跌倒傷害，本組跌倒后重度傷害的患者14例。

3.1.2 環(huán)境因素

環(huán)境因素可分為家庭環(huán)境因素、社區(qū)公共環(huán)境因素及醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境因素[9]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常見的危險環(huán)境因素有地面濕滑、光線昏暗、病室內(nèi)物品過多導(dǎo)致?lián)頂D影響出入等。醫(yī)院衛(wèi)生間使用頻率過高，地面濕滑未及時清理，是導(dǎo)致患者跌倒的高危因素。本組因地面濕滑而發(fā)生跌倒的患者1例，因病室內(nèi)物品過多被絆倒的患者1例。

3.1.3 疾病因素

常見的易致跌倒的疾病因素有心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病和視力相關(guān)疾病等。本組36例患者的主要診斷疾病中，以循環(huán)系統(tǒng)疾病和腫瘤相關(guān)疾病為主。腦血管病患者會出現(xiàn)不同程度的平衡功能、認(rèn)知功能、感覺功能和協(xié)調(diào)功能障礙，易發(fā)生跌倒[9]；心血管病患者由于心臟功能異常，容易出現(xiàn)因腦血流灌注不足發(fā)生缺氧而引發(fā)頭暈，進(jìn)而有可能造成跌倒。腫瘤患者由于疾病本身、腫瘤相關(guān)治療所帶來的不良反應(yīng)（如放化療不良反應(yīng)導(dǎo)致的體力下降）、骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的肢體功能障礙、患者因疾病承受的巨大經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力等多重因素的影響，會面臨更大的跌倒風(fēng)險，是跌倒的高發(fā)人群[13-14]。

3.1.4 藥物/治療因素

一般認(rèn)為增加跌倒風(fēng)險藥物（fall risk-increasing drugs，F(xiàn)RIDs）是導(dǎo)致患者跌倒的藥物/治療因素[15]。在臨床中可采取用藥教育、藥物風(fēng)險評估等措施對引起跌倒的藥物因素進(jìn)行積極干預(yù)[16]。易致跌倒的藥源性因素主要包括心血管藥、抗凝藥、降壓藥、降糖藥、抗變態(tài)反應(yīng)藥、氨基糖苷類抗菌藥、胃腸解痙藥等[17]，其中抗凝藥、降壓藥、降糖藥均易導(dǎo)致暈厥、低血糖等不良反應(yīng)。本組3例患者為服用抗凝藥后出現(xiàn)暈厥癥狀導(dǎo)致的跌倒不良事件，均造成了重度傷害，患者的身心受到較大創(chuàng)傷，延長住院時間的同時也增加了住院費用。

3.2 結(jié)合原因分析，制定低齡老年住院患者跌倒預(yù)防對策

住院患者跌倒是可以采取措施積極預(yù)防的?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》中，住院患者跌倒發(fā)生率是護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)之一，對住院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防已納入三級醫(yī)院評審要求。國內(nèi)外學(xué)者一直致力于采取措施，降低跌倒發(fā)生率和跌倒傷害率[18-19]。結(jié)合上述原因分析，以國家衛(wèi)生健康委員會《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》和《預(yù)防老年人跌倒康復(fù)綜合干預(yù)專家共識》為依據(jù)，結(jié)合本院現(xiàn)狀，制定低齡老年住院患者跌倒預(yù)防策略，進(jìn)行綜合干預(yù)。

3.2.1 低齡老年患者排泄相關(guān)性跌倒的管理

進(jìn)行住院環(huán)境和衛(wèi)生間輔助設(shè)施的改造優(yōu)化，衛(wèi)生間內(nèi)安裝扶手和呼叫鈴，患者便器選擇座便，因客觀條件無法完成改造的，為患者提供床旁便椅，衛(wèi)生間內(nèi)鋪設(shè)防滑地板或防滑墊，保持病區(qū)及室內(nèi)光線充足、物品擺放整齊、清除障礙物，地面如有積水應(yīng)及時清掃擦干并放置“小心滑倒”警示牌。病床的高度維持在患者膝關(guān)節(jié)成90°角坐在床沿時兩足底全部著地，一般以從床墊至地面距離50 cm為宜。病床的床輪應(yīng)朝向內(nèi)側(cè)鎖好，避免患者下床活動時被絆倒。必要時使用助行器等設(shè)備幫助患者保持身體平衡。指導(dǎo)患者在準(zhǔn)備如廁改變體位時動作宜緩慢，從臥位變換至站立位時做到“床旁活動三部曲”，即醒后臥床30秒再坐起、坐30秒再站立、床邊站30秒再行走，保障行動安全。

應(yīng)用多種健康教育工具，做好日常安全宣教，提高患者對自身安全的重視程度，降低跌倒風(fēng)險。醫(yī)院護(hù)理安全委員會成員通過查閱文獻(xiàn)及專家評議，制定了《排泄相關(guān)性跌倒健康指導(dǎo)思維導(dǎo)圖》的患者篇及護(hù)士篇，分別從患者和護(hù)士的角度，對于排泄相關(guān)性跌倒的危險因素及預(yù)防措施進(jìn)行明確介紹。責(zé)任護(hù)士利用思維導(dǎo)圖，以圖文并茂的方式，針對不同患者的個體差異，進(jìn)行個性化預(yù)防排泄相關(guān)性跌倒的健康教育。

3.2.2 糾正低齡老年患者的不良行為，提高跌倒預(yù)防依從性

對于依從性較差的低齡老年患者，增加宣教頻次，針對同一內(nèi)容反復(fù)、多次進(jìn)行宣教，并著重強(qiáng)調(diào)跌倒造成的嚴(yán)重后果，消除其不服老、怕麻煩他人的思想顧慮。醫(yī)院護(hù)理安全委員會組織制作了一系列預(yù)防跌倒健康宣教視頻，內(nèi)容涵蓋了跌倒低風(fēng)險患者安全宣教、服用易致跌倒藥物后安全宣教、夜間安全如廁宣教、床旁活動三步曲的具體實施步驟、床檔及輪椅的安全使用方法等，并借助“317護(hù)”健康宣教App平臺，為患者推送并講解宣教視頻。責(zé)任護(hù)士在入院當(dāng)天帶領(lǐng)患者及家屬熟悉病區(qū)環(huán)境，告知哪些位置最易發(fā)生跌倒，指導(dǎo)患者在行走有障礙時及時尋求幫助。告知患者在外出檢查、輸液治療、頭暈乏力等情況下，應(yīng)有護(hù)士或家屬陪伴。對于明顯不服老或有抵觸情緒的患者，改善溝通方式，增加溝通頻次，采用敘事護(hù)理的技巧，引導(dǎo)患者說出自己的想法并給予心理疏導(dǎo)，調(diào)動其參與跌倒預(yù)防的主觀能動性。

3.2.3 合理安排護(hù)理人力資源，加強(qiáng)重點時段和重點人群管理

36例跌倒不良事件中，發(fā)生在00:00～08:00、16:00～24:00時間段的事件共32例，占全部事件的88.89%。上述2個時段為護(hù)士的中、夜班時段，床護(hù)比均低于白班。發(fā)生跌倒不良事件的當(dāng)班護(hù)士中，工作年限以10年以內(nèi)為主，一方面是由于該年資的護(hù)士為各科室中夜班工作的主力，承擔(dān)了中夜班的大部分工作；另一方面也暴露了中低年資護(hù)士對患者的跌倒風(fēng)險動態(tài)評估能力不足、不能及時識別跌倒風(fēng)險（如非高危患者服用易致跌倒藥物后的觀察）、醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)不到位等問題。

鑒于上述情況，管理者合理調(diào)配護(hù)理人力資源，適當(dāng)增加跌倒高發(fā)時段的護(hù)士配置，同時責(zé)任護(hù)士在夜間增加巡視次數(shù)，依照CATCH預(yù)防跌倒模型中的5P巡視法進(jìn)行有效巡視，即便盆（potty）、疼痛（pain）、體 位（position）、財 務(wù)（possession）、鞋 類（pumps），各班次護(hù)士對患者的如廁、離床、行走等高危活動加強(qiáng)管理。CATCH跌倒管理模型包括5個方面內(nèi)容：多學(xué)科合作、領(lǐng)導(dǎo)參與、技術(shù)支持、溝通、環(huán)境[20]。對于服用易致跌倒藥物的患者，合理安排服藥時間，告知用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，增強(qiáng)其預(yù)防跌倒的意識，在患者睡覺前幫助其做好夜間如廁的準(zhǔn)備，如將小便器放在患者床旁伸手可及處或告知患者夜間下床如廁前呼叫護(hù)士陪同前往，充分保障患者安全。對于重點患者，如腫瘤患者及心腦血管疾病患者，應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時，關(guān)注治療及用藥后的不良反應(yīng)，給予患者個性化護(hù)理措施，如協(xié)助化療后體力不支的腫瘤患者在床上排便等，及時消除安全隱患，進(jìn)而降低跌倒風(fēng)險。

3.2.4 開展以“崗位勝任力”為主導(dǎo)的預(yù)防跌倒知識培訓(xùn)，提高護(hù)士對跌倒相關(guān)知識的掌握及健康宣教能力

護(hù)士作為健康宣教的主要執(zhí)行者，在跌倒預(yù)防實踐中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，若自身知識掌握欠缺，不僅會影響對患者跌倒風(fēng)險的正確預(yù)估，同時也會影響患者及家屬對跌倒預(yù)防相關(guān)知識的掌握。因此，加強(qiáng)培訓(xùn)力度，提高護(hù)士對跌倒相關(guān)知識的掌握及健康宣教能力至關(guān)重要。醫(yī)院護(hù)理安全委員會利用新職工崗前培訓(xùn)、院級護(hù)士分層培訓(xùn)及院級不良事件討論會，通過“線上+線下”相結(jié)合的形式，對不同年資護(hù)士進(jìn)行跌倒預(yù)防相關(guān)知識培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括：①約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表的使用方法、評定細(xì)則及注意事項；②患者跌倒的嚴(yán)重后果；③患者跌倒的高發(fā)時段；④易致跌倒的藥物、疾病及治療；⑤導(dǎo)致患者跌倒的高危因素；⑥有效識別容易發(fā)生跌倒的高危人群；⑦不同風(fēng)險級別住院患者的跌倒預(yù)防措施；⑧患者發(fā)生跌倒后的應(yīng)急處理；⑨排泄相關(guān)性跌倒相關(guān)知識；⑩針對低依從性患者的有效溝通技巧等。對于已發(fā)生的跌倒不良事件，科室全員進(jìn)行不良事件討論，使用魚骨圖等工具進(jìn)行原因分析，制定整改措施。同時，醫(yī)院護(hù)理安全委員會成員以現(xiàn)場調(diào)查的形式進(jìn)行科室走訪，針對科室對不良事件的原因分析、整改措施制定及落實情況持續(xù)跟進(jìn)，確保措施行之有效，并在每季度1次的院級不良事件討論會中進(jìn)行典型案例分享。起到安全警示作用的同時，切實落實整改效果。