高敏 康艷 錢惠艷 李靜 曹志丹

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

維持性血液透析（MaintenanceHemodialysis，MHD）是終末期慢性腎衰竭患者的重要腎臟替代療法之一，全球每年有100多萬的患者接受血液透析治療[1]。20%～50%的慢性腎臟病患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良及代謝紊亂[2]，導(dǎo)致透析并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響患者的透析充分性和生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，借助信息技術(shù)對患者實施護理管理成為研究熱點。血液透析患者為門診患者，透析間期的患者管理一直是血液透析護理管理的重點。傳統(tǒng)的護理干預(yù)模式局限于發(fā)布式、說教式傳播，缺乏和患者之間的互動和溝通，使患者自理能力難以形成，健康行為無法長期堅持[3]。以“互聯(lián)網(wǎng)+”為基礎(chǔ)的信息平臺，為血液透析患者延續(xù)性護理理念與護理模式實踐提供了強有力的工具和載體，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”進行延續(xù)護理可彌補一般延續(xù)護理的不足，滿足慢性病患者多樣化的護理需求[4]，使護理服務(wù)在一定程度上突破了人力、物力、時間和空間上的局限。本研究將基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的延續(xù)性護理用于維持性血液透析患者，觀察其對患者生活質(zhì)量和自我管理能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年4月至10月在我院血液透析中心進行維持性血液透析患者100例。納入標準：①慢性腎臟?、簟跗诨颊撸和肝鲋委煛?個月且每周進行血液透析治療3次，每次4小時；②年齡18～65歲；③初中以上文化程度；④具有正常的溝通、交流能力，并能夠使用微信。排除標準：①合并嚴重并發(fā)癥，如嚴重感染、惡性腫瘤及其他疾?。虎诮趦?nèi)服用抗焦慮、抑郁藥物者；③有精神疾病者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)血液透析護理程序，包括：患者一般狀況和血管通路評估；每次透析時對患者進行疾病知識的健康宣教，如透析過程中低血壓、低血糖的預(yù)防，動靜脈內(nèi)瘺的自我檢測方法等；做好患者的心理護理，發(fā)放健康教育宣傳手冊，手冊內(nèi)容主要包括患者的血管通路護理、飲食、用藥護理、血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防及護理等內(nèi)容。

1.2.2 觀察組

開展基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的延續(xù)性護理服務(wù)，干預(yù)時長為6個月。

①組建干預(yù)小組。干預(yù)小組由1名護士長、1名主管醫(yī)生和4名責(zé)任護士組成。護士長任組長，責(zé)任護士為N2級以上護士。每季度進行小組會議，責(zé)任護士匯報患者的血管通路及化驗情況。責(zé)任護士負責(zé)患者的每季度化驗結(jié)果統(tǒng)計與記錄，協(xié)助醫(yī)生制定下一步的診療計劃，并對患者進行個體化的指導(dǎo)。

②建立微信群，通過微信群對患者進行居家管理，與患者實時進行溝通，為患者答疑解惑。查閱患者的化驗檢查數(shù)據(jù)，與患者進行溝通，進行飲食指導(dǎo)。患者在院外遇到任何問題，如內(nèi)瘺震顫突然消失、導(dǎo)管出口處滲血、體質(zhì)量增加過多等，及時與責(zé)任護士溝通，責(zé)任護士給予指導(dǎo)，并協(xié)助解決。請治療效果較好的患者現(xiàn)身說法，分享配合治療的過程和心得體會。

③每月組織1次線上健康宣教會，時間為每個月月末周日晚19:00～20:00，每次30～60 min。小組成員共同制定講課計劃，由醫(yī)生和組長進行線上授課，邀請營養(yǎng)科醫(yī)生與心理科醫(yī)生共同參與。健康宣教課程內(nèi)容見表1。

表1 健康宣教課程計劃表

④利用互聯(lián)網(wǎng)媒介宣傳平臺，建立科室腎臟病管理中心微信公眾號和網(wǎng)頁，每2周發(fā)送血液透析專業(yè)科普宣教知識，內(nèi)容采取文字、圖片、語音、視頻等多種形式。觀察組患者輸入個人ID號即可觀看，隨時進行瀏覽，內(nèi)容包括血管通路的護理、血液透析患者如何飲食、如何進行體育運動、正確服用降磷藥物等，并可留言、評論或互動。

⑤開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)，在線進行護理問診、專科復(fù)診、疑難護理問題會診等服務(wù)，由專業(yè)的血液透析醫(yī)生和干預(yù)小組成員為患者進行血管通路維護的相關(guān)問題、患者飲食及營養(yǎng)問題的解答，解決血液透析患者居家過程中出現(xiàn)的問題。

1.3 評價指標

1.3.1 簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）

問卷由美國波士頓健康研究所研制，包括生理機能（10個條目）、生理職能（4個條目）、軀體疼痛（2個條目）、一般健康狀況（5個條目）、活力（4個條目）、社會功能（2個條目）、情感職能（3個條目）、精神健康（5個條目）8個維度及1項健康指標36個條目，第1個條目是自我健康變化的評價條目，不計入總分，前4個維度定義為生理健康維度（PHC），后4個維度定義為心理健康維度（MHC）。維度得分換算公式如下：維度得分=（實際分值-該維度可能的最低分數(shù)）/（該維度可能的最高分數(shù)-可能的最低分數(shù)）×100，總分0～100 分，得分越高，生存質(zhì)量越好。該量表具有良好的分半信度和量表聚合效度[5]。

1.3.2 血液透析自我管理量表

該量表由中國臺灣學(xué)者宋藝君[6]編制，李慧等[7]對其進行調(diào)試和信效度檢測。量表包括伙伴關(guān)系、問題解決、情緒處理、執(zhí)行自我護理4個維度20個條目，采用Likert 4級評分法，從不、偶爾、經(jīng)常、總是對應(yīng)分值為1～4分，總分20～80分，得分越高，患者自我管理能力越高。

1.3.3 相關(guān)實驗室指標

收集患者干預(yù)前及干預(yù)6個月后的血紅蛋白、血清白蛋白、尿素氮、血鉀、血鈣、血磷等指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行分析。SF-36、自我管理量表得分及實驗室指標經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用t 檢驗?；颊咭话阗Y料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量均較干預(yù)前提高，且觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較

2.3 干預(yù)前后兩組患者自我管理量表得分的比較

干預(yù)前，兩組患者自我管理能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者自我管理能力均較干預(yù)前提高，且觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者自我管理量表得分比較

2.4 干預(yù)前后兩組患者相關(guān)實驗室指標的比較

干預(yù)前，兩組患者實驗室指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,干預(yù)后，觀察組血紅蛋白、尿素氮、血鈣、血磷、白蛋白優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者相關(guān)實驗指標比較

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理可以改善MHD患者的生活質(zhì)量

由于血液透析患者長期、多次往返醫(yī)院接受治療，嚴重影響社會參與度和日常生活，大部分透析患者依然存在相關(guān)疾病知識缺乏，對生活缺乏信心，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高等問題[8]，患者及其家庭長期承受著較大的經(jīng)濟與心理壓力，患者的生活質(zhì)量較低。本研究通過互聯(lián)網(wǎng)平臺每2周為患者定時發(fā)送血液透析相關(guān)知識，每個月開展1次患教會活動，為患者在居家環(huán)境中提供專業(yè)的健康教育。在干預(yù)過程中醫(yī)生和護士與患者及時溝通治療情況，提供飲食和用藥指導(dǎo)，患者在不斷的督促和指導(dǎo)下，逐漸提高對自身疾病相關(guān)知識的認知，自覺性和主動性增加?；颊吣軌蛑鲃訁⑴c治療方案的制定，重視自身身體狀況的變化。在患者血紅蛋白和白蛋白水平提高的同時，自身乏力感逐漸消失，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，患者生理、心理及身體狀況均有所改變，能夠積極主動參與集體和社會活動。在透析之余，患者回歸家庭及社會，成為自食其力的勞動者，社會地位和家庭地位也隨之發(fā)生變化，患者總體健康水平逐漸提高，逐漸樹立對生活的信心，最終提高生活質(zhì)量。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理能夠提高患者自我管理水平

干預(yù)6個月后，觀察組的問題解決、執(zhí)行自我護理、伙伴關(guān)系、情緒處理4個維度的得分及總分均有所提高并優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。自我管理是延緩患者病情發(fā)展，降低醫(yī)療費用，生活質(zhì)量得以改善的重要慢性病管理方式[9]。常規(guī)健康教育方式多以醫(yī)護人員簡單、短暫的理論灌輸為主，缺乏對患者理解程度的評估和反饋[10]。患者及家屬被動地了解透析和血管通路的相關(guān)知識，缺乏主觀能動性，因此未能付諸行動或難以堅持。本研究中，對照組采用傳統(tǒng)健康管理，在透析過程中，責(zé)任護士對患者進行健康教育，為患者發(fā)放健康宣傳手冊，門診回訪閱讀情況，發(fā)現(xiàn)部分患者及家屬對手冊內(nèi)容不熟悉，部分患者反饋手冊內(nèi)容理解困難，容易產(chǎn)生記憶混淆，實際效果欠佳[11]。唐湘等[12]的研究認為，自我管理能力的提高，可以增強患者對遵醫(yī)行為的自覺性和能動性，可促進患者認知和行為的改變。本研究通過微信群、微信公眾號、患教會、微課等多種形式的健康宣教，使用文字、圖片、視頻等傳播途徑，為血液透析患者提供便捷、高效、經(jīng)濟、全面的健康指導(dǎo)，提供更系統(tǒng)、更專業(yè)的護理干預(yù)措施。在反復(fù)互動學(xué)習(xí)中，患者深刻理解自我管理和合理飲食的重要性，增強了患者的主觀能動性，有效地提高患者治療積極性，幫助患者提升自我管理水平。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理可改善維持性血液透析患者實驗室指標

在慢性腎臟病患者病情發(fā)展過程中，通過積極有效的干預(yù)，加強自我管理可影響疾病的進展和結(jié)局[13]。研究表明，患者生活方式的改變及飲食的控制，可改善臨床生化指標，從而影響患者的治療效果[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組血清白蛋白、血紅蛋白水平明顯上升，血鈣、血磷、尿素氮水平明顯下降，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者進行問診及處方開藥，與患者及家屬通過多種方式進行溝通，每季度醫(yī)生和責(zé)任護士一起討論、分析異常指標出現(xiàn)的原因，制訂有針對性的飲食方案和治療方案，為患者提供個體化的飲食與用藥指導(dǎo)，同時，1個月后復(fù)查各項化驗指標，動態(tài)監(jiān)測改善效果，及時修訂干預(yù)方案。觀察組患者在干預(yù)過程中逐步改善飲食結(jié)構(gòu)，自我管理能力提高，患者血紅蛋白、白蛋白水平改善后更接近指南標準，效果優(yōu)于對照組。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理在患者出院后進行有針對性的持續(xù)的護理干預(yù)，能夠彌補門診透析患者居家管理的不足，促進慢性病患者建立科學(xué)健康的行為方式，控制疾病的發(fā)展，在提高患者自我管理能力和生存質(zhì)量的同時，降低了護士工作量。本研究樣本量少，參與單位單一，未來的研究將加大樣本量，在多中心、多學(xué)科、大樣本聯(lián)合基礎(chǔ)上進一步調(diào)查，共同探討慢性病患者居家隨訪的護理新模式。