柳建 彭林敏 肖興米 劉倩

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330199）

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管急癥，其臨床表現(xiàn)與癥狀類似于心肌梗死，具有起病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)[1]。外科手術(shù)是目前臨床上治療急性主動(dòng)脈夾層的首選方案。由于該病累及血管范圍廣、手術(shù)操作復(fù)雜且時(shí)間較長，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。快速康復(fù)理念是由丹麥學(xué)者KEHLET等提出的一種以促進(jìn)患者康復(fù)為目的，涉及多個(gè)學(xué)科的治療模式[3]。近年來，隨著快速康復(fù)理念在臨床各科疾病康復(fù)中的應(yīng)用，其已成為一種重要的治療和護(hù)理手段。本研究對(duì)A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者實(shí)施基于快速康復(fù)理念的綜合護(hù)理，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取93例A型主動(dòng)脈夾層患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影診斷為A型主動(dòng)脈夾層；②年齡＞18歲，學(xué)歷初中以上，術(shù)前評(píng)估無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，急診接診48 h內(nèi)完成主動(dòng)脈夾層手術(shù)；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后病情不穩(wěn)定不能配合康復(fù)護(hù)理者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（46例）和觀察組（47例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及病史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

所有患者均采取主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療并順利完成手術(shù)。術(shù)前全面評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并給予對(duì)癥處理、心肺功能及體能鍛煉。對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理，包括病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理、心理調(diào)節(jié)、生活指導(dǎo)、定期復(fù)查等。觀察組患者給予基于快速康復(fù)理念的綜合護(hù)理。具體內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前開展相關(guān)健康教育，積極采取心理干預(yù)，緩解其情緒狀態(tài)，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)前準(zhǔn)備要充分，給予鎮(zhèn)靜、止痛、降壓等治療，同時(shí)積極做好備血等工作，積極做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備；術(shù)前1 d晚上飲用800 mL葡萄糖水。術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，術(shù)前2 h口服碳水化合物250 mL[4]。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

室溫控制在25 ℃，對(duì)患者非手術(shù)區(qū)域進(jìn)行保溫，同時(shí)，補(bǔ)充液體均加熱至36.0～37.0 ℃，沖洗蒸餾水保持在37.0～40.0 ℃；術(shù)中限制性補(bǔ)液，穩(wěn)定液體輸入速度，減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低應(yīng)激反應(yīng)[5]。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后鎮(zhèn)痛：疼痛是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素。主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者創(chuàng)傷大、帶呼吸機(jī)時(shí)間長，故根據(jù)患者具體情況，在術(shù)后立即采取胸帶固定創(chuàng)口，呼吸機(jī)治療期間遵醫(yī)囑持續(xù)泵入止痛藥物。撤機(jī)拔管后采用自控鎮(zhèn)痛泵，按需求進(jìn)行鎮(zhèn)痛。②呼吸道管理：術(shù)后基于患者精神狀態(tài)、體溫、肺功能等生命體征決定是否拔除氣管插管，若清醒后生命體征穩(wěn)定，則盡早拔管脫離呼吸機(jī)，不定時(shí)協(xié)助患者拍背、排痰。排痰困難者，采取霧化吸入輔助患者排痰，必要時(shí)采取排痰機(jī)排痰，保證患者呼吸通暢。指導(dǎo)患者吹氣球進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，促進(jìn)肺功能康復(fù)。③早期拔管：主動(dòng)脈夾層術(shù)手術(shù)復(fù)雜，相較于其他外科手術(shù)，患者術(shù)后會(huì)攜帶動(dòng)、靜脈導(dǎo)管，胸腔引流管，鼻胃管，導(dǎo)尿管等多種引流管或?qū)Ч?，增加患者不適感，還可能增加術(shù)后并發(fā)癥、感染等風(fēng)險(xiǎn)。在保證手術(shù)效果及充分引流的基礎(chǔ)上，盡量為患者創(chuàng)造早期拔管的機(jī)會(huì)，促進(jìn)術(shù)后患者快速康復(fù)。④飲食指導(dǎo)：基于快速康復(fù)理念核心觀點(diǎn)，早期進(jìn)食有助于刺激患者胃腸功能恢復(fù)，在患者術(shù)后拔除氣管插管2 h后給予患者適當(dāng)飲水，在無嗆咳、可正常吞咽的情況下，經(jīng)口給予患者流質(zhì)飲食，并逐漸向半流質(zhì)飲食再到正常飲食過渡。⑤早期康復(fù)訓(xùn)練：長期臥床可增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，造成全身及四肢肌力減退，不利于身體機(jī)能恢復(fù)。每日協(xié)助患者開展床上被動(dòng)活動(dòng)雙下肢、翻身拍背等，每日3次，每次約20 min；氣管插管拔除后，立即進(jìn)行下肢主動(dòng)屈伸練習(xí)，每日3次，每次約20 min；拔除氣管插管后第2日開始，鼓勵(lì)患者在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者開展床旁活動(dòng)，每日3次，每次約20 min。訓(xùn)練時(shí)注意固定好各種引流管路，避免造成脫落。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察記錄呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、ICU住院時(shí)間等。

②兩組患者術(shù)后感染、神經(jīng)系統(tǒng)受損、腎功能損害、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

③護(hù)理滿意率。依據(jù)Likert Scales問卷調(diào)查[6]表進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，該量表適用于一般人群的滿意度調(diào)查，信度系數(shù)為0.822。量表總分0～100分。90分及以上為非常滿意；70～89分為滿意；50～69分為一般；低于50分則為不滿意。滿意率=（非常滿意+滿意例數(shù)）/本組患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。本研究中患者呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU 住院時(shí)間等計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)?；颊卟l(fā)癥、護(hù)理滿意率等計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管和導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、ICU住院時(shí)間等臨床指標(biāo)比較

觀察組患者護(hù)理后呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔管時(shí)間、尿管拔管時(shí)間均早于對(duì)照組，ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、引流管及導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、ICU 住院時(shí)間等臨床指標(biāo)比較（d，）

表2 兩組患者呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、引流管及導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、ICU 住院時(shí)間等臨床指標(biāo)比較（d，）

2.2 兩組患者臨床并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意率比較

觀察組患者護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意率比較[（n(%）]

3 討論

3.1 快速康復(fù)理念在主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者中應(yīng)用的意義

主動(dòng)脈夾層的發(fā)病原因是由于主動(dòng)脈壁內(nèi)膜出現(xiàn)破口，導(dǎo)致血液流入動(dòng)脈壁中層后形成夾層血腫，引起主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜剝離，出現(xiàn)動(dòng)脈中膜結(jié)構(gòu)異常后所致的一種嚴(yán)重的心血管急癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，一旦處理不當(dāng)，將威脅患者生命安全[7]。主動(dòng)脈夾層手術(shù)作為該病的首選方法，對(duì)于患者的預(yù)后具有重要作用。研究表明，因受到手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后多器官缺血缺氧，再灌注損傷等多種因素的影響，患者術(shù)后并發(fā)癥較多且恢復(fù)較慢，造成患者住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加，給患者家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[8]。因此，需加強(qiáng)主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后護(hù)理干預(yù)。研究表明，快速康復(fù)外科理念可縮短主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者住院時(shí)間、減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、降低臨床并發(fā)癥等，起到加速疾病康復(fù)的作用[9]。

3.2 快速康復(fù)理念對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)效果的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、各種拔管時(shí)間等均早于對(duì)照組，ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相較于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，基于快速康復(fù)理念的綜合護(hù)理可使A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)、引流管與尿管拔管時(shí)間提前，縮短ICU住院時(shí)間。FENG等[10]研究表明，快速康復(fù)理念可使得主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者引流管、尿管等拔除時(shí)間提前，降低術(shù)后并發(fā)癥。王慧慧等[11]、陸海霞等[12]的報(bào)道結(jié)果顯示，快速康復(fù)理念能縮短主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者術(shù)后ICU住院時(shí)間，加速患者病情康復(fù)，降低患者治療費(fèi)用。本研究結(jié)合主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后不良影響因素，對(duì)患者實(shí)施了包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、呼吸道管理、早期拔管、早期飲食指導(dǎo)以及早期康復(fù)訓(xùn)練等在內(nèi)的綜合護(hù)理措施，取得了良好的護(hù)理效果。

3.3 快速康復(fù)理念對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)癥的影響

術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者出現(xiàn)病情反復(fù)，阻礙患者康復(fù)的重要影響因素[13]。有報(bào)道指出，因主動(dòng)脈夾層手術(shù)創(chuàng)傷大，在術(shù)后疼痛、心理應(yīng)激刺激下，患者術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)。此外，由于部分患者術(shù)后臥床時(shí)間長、康復(fù)訓(xùn)練依從性差等，導(dǎo)致肺部感染、下肢靜脈血栓等多發(fā)，進(jìn)而阻礙患者術(shù)后康復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后肺部感染、神經(jīng)系統(tǒng)受損、腎功能損害與下肢靜脈血栓等并發(fā)癥總發(fā)生率為8.51%，明顯低于對(duì)照組。結(jié)果表明，基于快速康復(fù)理念的綜合護(hù)理可降低A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后并發(fā)癥。同蘇云艷等[15]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。分析原因，可能是由于本研究通過加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期拔管、排痰及早期康復(fù)訓(xùn)練等綜合護(hù)理，從而降低了患者術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，基于快速康復(fù)理念的綜合護(hù)理可降低A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短ICU住院時(shí)間，護(hù)理滿意率高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。