陳俊財，顏有萱，林柳婷，趙嬋娟，張 帆

（海南醫(yī)學院公共衛(wèi)生與全健康國際學院，海南 ?？?571199）

高血壓是多基因遺傳和多種環(huán)境因素共同作用的結果，其中膳食可通過多種形式影響血壓，高鹽攝入被認為是高血壓最常見和最重要的環(huán)境因素之一。全球因心血管疾病死亡的人中每年有165萬人死于鈉攝入過量［1］。一項關于高鹽攝入與中風和心血管疾病風險的前瞻性隊列研究的薈萃分析顯示，高鹽攝入使中風的相對風險增加23%，心血管疾病的相對風險增加14%［2］。高質(zhì)量的膳食調(diào)查結果可幫助研究者了解群體或個體的膳食營養(yǎng)狀況，為有針對性地開展膳食干預及健康指導提供必要依據(jù)。傳統(tǒng)的膳食調(diào)查方法存在不足，如稱重法雖然結果準確，但工作量大、程序繁瑣。相比較而言，食物頻率法方便快捷，是一種簡單、方便、經(jīng)濟的膳食調(diào)查工具，通過回顧性調(diào)查每種食物攝入的頻率和數(shù)量評估被調(diào)查者的膳食習慣，可反映長期的膳食結構和營養(yǎng)攝入模式，是研究慢性病和膳食關系時常用的方法。不過傳統(tǒng)紙質(zhì)食物頻率法需要大量時間進行面對面的調(diào)查，不可能在短時間內(nèi)實施且存在食物量化不準確的缺陷。在信息化時代，利用互聯(lián)網(wǎng)更方便快捷地進行膳食調(diào)查成為了新的趨勢。基于上述研究背景，課題組成員研發(fā)了基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的膳食調(diào)查軟件，在軟件的幫助下，更精準快速地了解海口市高血壓高危人群膳食攝入基線水平，同時分析膳食攝入與血壓的相關性，為合理膳食控制血壓提供新的研究依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究對象

2021 年7～12 月從?？谑械?5 家社區(qū)服務中心納入符合標準的人群（納入標準如下），參考國家衛(wèi)生計生委 2017 年制定的《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）之高血壓患者健康管理服務規(guī)范》中高血壓高危人群篩查指標，納入標準為：（1）籍貫為海南或在海南省居住5年及以上；（2）年齡范圍55～74 歲；（3）無嚴重肢體殘疾或精神疾病，能正常交流并自愿簽署知情同意書者；（4）未被確診高血壓且具有以下危險因素中 1 項及以上者：①血壓高值，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）介于 130 mmHg～139 mmHg 之間和/或舒張壓（diastolic blood pres‐sure，DBP）介于 85 mmHg～89 mmHg 之間；②超重或肥胖和（或）腹型肥胖，超重或肥胖指體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）≥24 kg/m2，腹型肥胖指腰圍男≥90 cm（2.7 尺）、女≥85 cm（2.6 尺）；③有高血壓家族史（一、二級親屬中有高血壓患者）；④長期過量飲酒（每日飲白酒≥100 mL）；⑤長期膳食高鹽（平均每日>6 g），可根據(jù)每月消耗食鹽量除以家中人口數(shù)。剔除標準為：（1）經(jīng)常吸煙，即每天吸卷煙1 支以上，連續(xù)或累計6 個月；（2）年齡<55 歲或>74 歲；（3）有精神疾病。

抽樣方法：采用多階段抽樣方法進行抽樣，第一階段以社區(qū)為單位，將?？谑泄?20 個社區(qū)按照市轄區(qū)劃分為4 個區(qū)域，即秀英區(qū)、美蘭區(qū)、龍華區(qū)、瓊山區(qū)；第二階段在4 個區(qū)域中每個區(qū)域隨機抽取3～4 個社區(qū)，共抽取15 個社區(qū)；第三階段以各組社區(qū)單位為整群抽樣單位，從每個社區(qū)抽取所有符合條件的人員。每個社區(qū)按樣本量測算招募且知情同意后入組20 人。對全部研究對象進行體格檢查、實驗室檢查和問卷調(diào)查。

所有研究對象均簽署了紙質(zhì)知情同意書。本研究已完成倫理審查并獲得批文（號碼No.HYLL‐2021‐216），臨 床 試 驗 注 冊 ：ChiC‐TR2200056810。

1.2 一般情況調(diào)查及體格檢查

所有研究對象均收集一般情況及生活方式和臨床病史資料，如性別、年齡、飲酒史、慢性病家族史 等。體 格 檢 查（簡 稱“體 檢”）項 目 為 血 壓（mmHg）、身高（cm）、體重（kg）、BMI。血壓測量前30 min 禁止吸煙、飲用咖啡、茶或其他刺激性飲料以及劇烈運動。使用統(tǒng)一的電子血壓計（日本歐姆龍HEM‐7200），由經(jīng)過培訓的護士測量兩次后取平均值，測量間隔至少1 min。

1.3 膳食調(diào)查

全部研究對象在進行上述檢查的基礎上進一步采用課題組自主研發(fā)的膳食調(diào)查APP“營養(yǎng)助手”進行24 h 膳食調(diào)查，該APP 已取得軟件著作權（登記號：2021SR1547832）。APP 主要包括個人中心、問卷調(diào)查、膳食記錄和膳食評價4 大模塊。其中個人中心模塊包含查看“歷史記錄”以及“新增記錄”等功能，即時記錄用戶個人數(shù)據(jù)，尤其是動態(tài)的健康數(shù)據(jù)可形成曲線觀察變化趨勢，例如體重、血壓（收縮壓/舒張壓）、BMI、空腹血糖等。問卷調(diào)查模塊是對用戶進行膳食習慣和個人情況的問卷調(diào)查，分有單選、多選、簡答等多種題型，可根據(jù)用戶的回答不同調(diào)整到不同的問題，形成個性化問卷。膳食調(diào)查模塊可以根據(jù)日期添加每日的飲食記錄，可選擇食用的食物填寫食用量，也可選擇不同日期查看歷史營養(yǎng)合計值。膳食評價模塊根據(jù)用戶填寫的膳食攝入信息，在后臺與《中國食物成分表》、《中國居民膳食參考素攝入量》、膳食寶塔中分類食物推薦量等數(shù)據(jù)庫匹配并進行運算后得出能量和主要的營養(yǎng)素是否達到或超過推薦量的提示，達到膳食評價目的。通過將APP 調(diào)查結果與稱重法、生物指標等進行相關性分析評價APP 的效度，通過間隔四周的重復調(diào)查評估APP 的信度。APP 的信度和效度均值分別為0.716（0.303～0.945）和0.702（0.225～0.946）。在進行膳食調(diào)查前，利用標準食物模型、圖片及食物稱、調(diào)味品量具等，幫助研究對象明確食物分量及食物重量后，使用APP 即時記錄體檢當天的全部膳食，包括食物和調(diào)味品的種類、重量，以及用餐時間。最終完成膳食調(diào)查人數(shù)共288 人。為了方便調(diào)查對象快速準確地估計食物重量，APP 提供了食物量化的圖片，受過專業(yè)培訓的管理員可在后臺查看調(diào)查對象上傳的食物照片，可對研究對象填寫的膳食記錄進行修訂。

1.4 實驗室檢測

體檢當天上午抽取空腹靜脈血，由附屬醫(yī)院檢驗科進行檢驗，使用貝克曼庫爾全自動化學發(fā)光免疫分析儀 （DXI800）用于測量血脂（mmol/L）、血糖（mmol/L）、血清葉酸（ng/mL）。體檢完成后，由經(jīng)過培訓的工作人員給研究對象發(fā)放統(tǒng)一的尿瓶，詳細說明收集尿液的注意事項。參與者在收集尿液當天保持日常的飲食習慣，并避免劇烈運動導致大量出汗。所有研究對象在體檢次日上午開始收集24 h 尿液，廢棄次日上午的晨尿，從第2 次尿液開始收集至體檢第3 天上午的首次晨尿為止，然后由工作人員帶回實驗室，記錄24 h 總尿量，若24 h 總尿量<500 mL 或未收集尿液，則剔除該數(shù)據(jù)（7 人）。使用離子選擇電極法（西門子全自動生化分析儀ADVIA XPT）測定尿鈉濃度，計算24 h 總尿鈉。

1.5 相關指標定義

飲酒指每周飲酒至少1 次且目前仍在飲酒。根據(jù)中國醫(yī)學會高血壓專業(yè)委員會關于中國高血壓患者鹽攝入量與血壓管理的專家建議［3］，正常情況下，日常飲食鈉攝入量約等于24 h 尿鈉。本研究依據(jù)24 h 尿鈉值，將全部研究對象分為三組：低鈉組（24 h 尿鈉<100 mmol，相當于攝入鹽<6 g/d）；中尿鈉組（24 h 尿鈉<200 mmol，相當于攝入鹽<12 g/d）；高尿鈉組（24 h 尿鈉≥200 mmol，相當于攝入鹽≥12 g/d）。參考《中國高血壓防治指南 （2018 年修訂版）》，收縮壓≥140 mm Hg 和 （或）舒張壓≥90 mm Hg 或有高血壓病史診斷為高血壓；將收縮壓介于130 mmHg～139 mmHg 之間和 （或）舒張壓介于85 mmHg～89 mmHg 之間定義為血壓高值；收縮壓<130 mmHg 和舒張壓<85 mmHg 定義為正常血壓。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年）》，TC≥6.2 mmol/L、TG≥2.3 mmol/L、HDL‐C<1.0 mmol/L、LDL‐C≥4.1 mmol/L 中任意一項或服用調(diào)脂藥物，則定義為血脂異常［4］。一、二代直系親屬中有診斷為高血壓、糖尿病、冠心病等定義為慢性病家族史。各營養(yǎng)素攝入量標準均參照《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2013 年）》，推薦攝入量（recommended nutrient intake，RNI）是可以滿足某一特定性別、年齡及生理狀況群體中絕大多數(shù)（97%～98%）個體的需要；適宜攝入量（adequate in‐take，AI）在個體需要量的研究資料不足不能計算RNI 時，可 設 定AI 來 代 替RNI，AI 是 通 過 觀 察 或 實驗獲得的健康人群某種營養(yǎng)素的攝入量；能量需要量（estimated energy requirement，EER）是指能長期保持良好的體型機體構成以及理想活動水平的個體或群體，達到能量平衡時所需要的膳食能量攝入量；宏量營養(yǎng)素可接受范圍（acceptable macronutri‐ent distribution ranges，AMDR）是指蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物理想的攝入量范圍，具體為蛋白質(zhì)10%～15%，脂肪20%～30%，碳水化合物55%～60%［5］。

1.6 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 高血壓高危人群能量與膳食營養(yǎng)素攝入情況

共納入288 名研究對象，其中男性104 人（36.1%），女性184 人（63.8%），平均年齡（64.71±5.76）歲。在能量及宏量營養(yǎng)素中，如表1 所示，該群體中有69.4%的能量攝入量高于EER，8.7%的碳水化合物攝入量高于AMDR，44.8%的脂肪攝入量高于AMDR，17%的蛋白質(zhì)攝入量低于RNI；在常量營養(yǎng)素中，該群體中有76.7%的鈣攝入量低于RNI，37.5%的磷攝入量低于RNI，64.6%的鉀攝入量高于AI，63.5%的鈉攝入量高于RNI，3.8%的鎂攝入量低于RNI。在微量營養(yǎng)素中，該群體中鐵、碘、鋅、錳、銅、硒的攝入量低于RNI 的占比分別為74%、27.8%、43.1%、20.5%、57.3，具體結果見表1。

表1 ?？诟哐獕焊呶Ｈ巳耗芰颗c營養(yǎng)素攝入情況Tab 1 Energy and nutrient intake of high risk population of hypertension in Haikou

2.2 不同血壓狀況與營養(yǎng)素攝入情況的比較

將調(diào)查對象按照血壓狀況分為正常和正常高值兩組，采用t檢驗分析組間能量和各營養(yǎng)素攝入情況的差異性。結果顯示，正常血壓組和正常高值組在僅能量、碳水化合物、維生素B6和鈉攝入量中有差異（P均<0.05），具體見表2。

表2 不同血壓狀況與能量和營養(yǎng)素攝入情況差異Tab 2 Difference between different blood pressure status and energy and nutrient intake

2.3 不同尿鈉組間差異比較

根據(jù)24 h 尿鈉排泄量，將研究對象分為3 組，即低鈉組44 人，占15.3%，平均尿鈉排泄（77.41±15.57）mmol/d，中鈉組209 人，占72.46%，平均尿鈉排泄量（140.21±20.94）mmol/d，高鈉組35 人，占12.2%，平均尿鈉排泄（232.79±26.83）mmol/d。對3 組研究對象的基本人口學資料進行分析，結果顯示，3 組間BMI、慢性病家族史、SBP 和DBP 的組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），年齡、性別、飲酒史、慢性病史、血尿酸、血糖、血脂異常等組間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具體見表3。

表3 尿鈉分組基本情況表Tab 3 Basic information of urine sodium grouping

2.4 24 h 尿鈉與血壓的相關分析

采用線性回歸分析全體研究對象24 h 尿鈉與血壓的相關性。分析結果顯示，24 h 尿鈉與SBP、DBP 顯著正相關。本研究通過多元線性回歸分析評價24 h 尿鈉與收縮壓及收縮壓的相關性。模型1調(diào)整性別、年齡、BMI、飲酒史、慢性病家族史、慢性病史等協(xié)變量，模型2 在模型1 的基礎上，根據(jù)血脂異常、血糖值、血尿酸值進行了調(diào)整。在控制相應混雜因素后，24 h 尿鈉排泄量與收縮壓和舒張壓仍具有顯著相關性（P<0.05），24 h 尿鈉排泄量每增加1 mmol，收縮壓和舒張壓分別增加0.135 mmHg、0.068 mmHg。結果具體見圖1、2、表4。

圖1 24 h 尿鈉與收縮壓相關性Fig 1 Correlation between 24-hour urine sodium and SBP

圖2 24 h 尿鈉與舒張壓相關性Fig 2 Correlation between 24-hour urine sodium and DBP

表4 24 h 尿鈉與血壓的線性回歸分析Tab 4 Linear regression analysis of 24 h urine sodium and blood pressure

3 討論

在全球新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革中，互聯(lián)網(wǎng)技術與各領域的跨界融合已成為不可阻擋的時代潮流。為解決傳統(tǒng)紙質(zhì)版膳食調(diào)查的缺陷，國外已開始采用網(wǎng)絡 Food Frequency Questionnaire 法取代傳統(tǒng)的紙質(zhì)調(diào)查，如美國國家健康與營養(yǎng)研究調(diào)查［6］和歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查軟件［7］等。但國外的網(wǎng)絡 FFQ 法僅實現(xiàn)了膳食調(diào)查媒介從紙質(zhì)到電子化的“形式”過渡，并沒有實現(xiàn)內(nèi)容的革新，數(shù)據(jù)不準確的問題依然存在。挪威學者 Medin 等將網(wǎng)絡 FFQ 法與雙標水法（金標準）和 24 h 回顧法進行比較后發(fā)現(xiàn)，采用網(wǎng)絡 FFQ 法估算能量的攝入量并不準確，主要體現(xiàn)在高估某些種類的食物的攝入量，如蔬菜、魚貝類［8］。據(jù)文獻報道，目前國內(nèi)移動醫(yī)療 APP 已有 2 000 多款［9］，隨著移動醫(yī)療的發(fā)展，比數(shù)據(jù)還在不斷增加，但這些 APP 的信效度并沒有經(jīng)過驗證。本研究采用自主研發(fā)的APP 進行膳食調(diào)查，為了保證膳食調(diào)查結果的準確性，APP數(shù)據(jù)庫信息以《中國居民膳食指南（2016）》和《中國居民膳食參考攝入量2013》為評價參考值，《食物成分表2009》為能量和營養(yǎng)素計算基礎數(shù)據(jù)，同時采用與膳食和血壓雙關聯(lián)的血清葉酸和24 h 尿鈉為生物學指標，以稱重法作為效標對APP 進行驗證，效度檢驗平均值為0.702，重測信度平均值0.716。（精準膳食調(diào)查appV1.0，軟著號2021SR1547832）。

我國南北地區(qū)居民食物種類差異較大，為了膳食調(diào)查的方便性及準確性，研發(fā)具有地域特色的膳食調(diào)查方法是十分有必要的。本研究研發(fā)了針對海南地區(qū)的膳食調(diào)查APP，研究對象在手機安裝APP 后便可隨時隨地進行膳食記錄，避免了傳統(tǒng)膳食調(diào)查因調(diào)查時間長、調(diào)查員不足等引起的調(diào)查對象等候時間長、配合度不高的現(xiàn)象。為了達到膳食管理和防控慢性病的目的，APP 內(nèi)還加入了中國居民膳食寶塔和各營養(yǎng)素推薦攝入量，使用者在記錄當日膳食后，APP 便可按照食物成分表計算出所攝入的營養(yǎng)素，在APP 界面顯示當日攝入的食物種類的總量以及膳食營養(yǎng)素的量，在超出范圍后，可進行相應的提醒。

高血壓在中國有高患病率、低控制率的特點［10］，由于不同地區(qū)地理位置、氣候條件、飲食文化的差異，高血壓的發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差異［11‐15］，一項中國10 個地區(qū)的研究結果顯示，?？诟哐獕夯疾÷首畹?，僅為22%，同時該研究結果顯示我國高血壓患病率呈現(xiàn)北高南低的特點，而該特點可能與南北方鹽攝入量差異有關。評價不同地區(qū)高血壓及高危人群鹽攝入量現(xiàn)況，分析尿鈉排泄與血壓的相關性，對于指導高血壓及高危人群減少鹽攝入量，增加高血壓的控制率，延緩高血壓患者早期靶器官損傷，減少心腦血管事件的發(fā)生是十分有意義的。

本研究將研究對象根據(jù)血壓分為正常血壓組和正常高值組，尿鈉的排泄量約等于鈉的攝入量，因此國際上常以24 h 尿鈉作為評估鹽攝入量的金標 準［16‐18］。但 由 于 取 樣 時 間 長、過 程 麻 煩、成 本 較高，這種方法并不受歡迎，較難大規(guī)模的開展［16，19，20］。

隨著城市化的進程，我國就餐場所也發(fā)生了較為明顯的變化，外出就餐、外賣及快餐的頻率變高，而這些場所制作的食物含鹽量無法控制，這可能也是高鈉飲食的原因之一。2020 版的中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告指出，2020 年中國家庭人均烹調(diào)用鹽為9.3 g/d，2019 年一項覆蓋全國23 省市的高血壓患者的平均攝入鹽9.2 g/d，另一項中國河北、湖南、四川、江西、青海和黑龍江六省的研究結果顯示，六省居民平均鹽攝入量為11.3 g/d［21‐23］，上述結果均采用傳統(tǒng)膳食調(diào)查方法進行調(diào)查。本研究采用自主研發(fā)的膳食調(diào)查APP，結果顯示?？诟哐獕焊呶Ｈ巳浩骄}攝入量8.58 g/d，男性攝入鹽9.17 g/d，女性8.26 g/d，男女性鹽攝入量差異有統(tǒng)計學意義，這可能與男性總體食物攝入量較高以及男女性之間食物模式的差異有關。與上述研究結果相比，?？谑懈哐獕焊呶Ｈ巳蝴}的攝入量較低，但與WHO 以及最新出版的2022 版《中國居民膳食指南》中所提出的建議每日膳食攝入鹽<5 g 的標準相比仍有一定距離。一項隨機限鹽試驗的薈萃分析表明，24 h 尿鈉減少50 mmol 可使SBP 和DBP 分別降低4.0 和2.5 mmHg［24］，另 一 項 薈 萃 分 析 結 果 表明［25］，尿鈉每減少50 mmol，收縮壓和舒張壓分別降低1.10 mmHg 和0.33 mmHg。本研究結果略高于上述兩項研究結果，這可能與不同研究對象的年齡、性別、地域分布的差異導致結果的差異。同時，研究結果也說明，在高血壓高危人群中，鈉鹽的攝入量過高，其血壓也會相應升高。針對高危人群進行管理可以將慢性病的防治關口前移，高血壓高危人群雖然不是高血壓患者，但極易發(fā)展成為慢性病病人，高血壓高危人群的轉(zhuǎn)歸對高血壓發(fā)病率有重要影響，防止高危人群發(fā)展為高血壓是高血壓防治的重要環(huán)節(jié)。

本研究人群來自?？谏鐓^(qū)居民，以往關于?？诟哐獕焊呶Ｈ巳旱难芯枯^少，本研究可提供一定的參考依據(jù)，但本研究也存在一定局限性，樣本量較小，研究結果無法外推。同時本研究相比國內(nèi)其他研究也具有一定的創(chuàng)新性，采用了24 h 尿測定鈉攝入量的金標準以及“互聯(lián)網(wǎng)+”膳食調(diào)查軟件的幫助，獲得了較高準確的結果；針對特定的目標人群進行了尿鈉與血壓的相關性分析，可為之后的相關研究作為參考。本研究中采用的APP 不僅具有膳食調(diào)查的功能，更具有相應的膳食管理與慢性病防控功能，如能夠擴大研究地區(qū)和人群，長期通過APP 在線收集膳食數(shù)據(jù)及研究對象的健康指標，可用于分析食物營養(yǎng)與慢性病之間的關聯(lián)性，為合理膳食提供更科學的依據(jù)。

本研究使用24 h 尿鈉“金標準”及自主研發(fā)的膳食調(diào)查APP 聯(lián)合開展膳食調(diào)查，準確評估海口市具有高血壓高危因素人群的鹽攝入量，相較于我國其他地區(qū)，總體的鹽攝入量較低，但仍高于中國居民膳食指南建議標準5 g/d，應針對高血壓高危人群有針對性開展社區(qū)干預措施，控制高血壓病的發(fā)生。