周 斌

(潮州市潮安區(qū)人民醫(yī)院血液透析中心 潮州 515638)

正常人群血壓有著晝夜節(jié)律變化，白天血壓往往較高，夜間有著一定程度的下降，這種節(jié)律變化在保護(hù)重要器官方面發(fā)揮重要作用[1]。慢性腎臟病(CKD)患者常伴有血壓節(jié)律的異常，主要表現(xiàn)為波動(dòng)幅度的變化，出現(xiàn)非杓型和反杓型血壓，并伴有不同程度的靶器官損傷。尿鈉排泄和血壓同樣具有節(jié)律變化，白天尿鈉排泄較高，夜間尿鈉排泄下降[2～3]。通過(guò)限制鈉的攝入以及利尿劑的使用可以增加白天尿鈉的排泄，恢復(fù)正常節(jié)律[4]。當(dāng)CKD發(fā)展至一定階段需要進(jìn)行維持性血液透析，而血液透析易造成血流動(dòng)力學(xué)改變，增加心血管疾病的發(fā)生[5～6]。此外，尿鈉濃度對(duì)高血壓患者的血壓節(jié)律有著顯著影響，并與心血管腎臟等器官的損傷有相關(guān)性，本研究就尿鈉排泄節(jié)律及夜間尿鈉水平對(duì)透析患者血壓和預(yù)后的影響進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2015年5月～2016年6月在本院進(jìn)行維持性透析的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年滿18周歲；(2)無(wú)嚴(yán)重的心血管疾?。?3)每周透析3次，干體重穩(wěn)定；(4)自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腎損傷；(2)兩周內(nèi)有過(guò)降壓藥物調(diào)整；(3)繼發(fā)性高血壓。最終納入患者200例，根據(jù)夜間平均動(dòng)脈壓與日間平均動(dòng)脈壓之比分為杓型組52例(比值≤0.9)和非杓型組148例(比值>0.9)。杓型組患者男23例，女29例，平均(42.41±10.66)歲，透析時(shí)間(62.17±13.24)月；非杓型組患者男71例，女77例，平均(40.68±9.98)歲，透析時(shí)間(64.03±14.12)月。兩組患者的性別、年齡和透析時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.124h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

利用美國(guó)生產(chǎn)的Spacelabs-90217 型全自動(dòng)無(wú)創(chuàng)袖帶式血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)24h血壓，日間(6時(shí)～22時(shí))每20min測(cè)量一次，夜間(22時(shí)～次日6時(shí))每30min測(cè)量一次。計(jì)算平均收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)和24h平均血壓。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)24h平均血壓>125/80mmHg；(2)日間平均血壓>130/85mmHg；(3)夜間平均血壓 >120/75mmHg可診斷為高血壓。監(jiān)測(cè)期間患者禁止飲用咖啡、濃茶、吸煙、飲酒。

1.2.2尿鈉監(jiān)測(cè)

收集日間(6時(shí)～22時(shí))和夜間(22時(shí)～次日6時(shí))的尿液樣本，應(yīng)用間接離子選擇電極法測(cè)量尿鈉水平，雙縮脲比色法測(cè)量24h尿蛋白水平，并計(jì)算尿鈉的日間、夜間排泄率。

1.2.3血液樣本收集與測(cè)量

所有患者于清晨空腹抽取靜脈血使用美國(guó)Olympus AU5400自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血鈉水平、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。

1.2.4隨訪

對(duì)所有患者根據(jù)夜間尿鈉的排泄率進(jìn)行三分位分組：少量(夜間尿鈉≤3.66mmol/h)為第一分位，中度(3.66<夜間尿鈉≤7.29mmol/h)為第二分位，高度(夜間尿鈉>7.29 mmol/h)為第三分位。監(jiān)測(cè)患者的血壓節(jié)律，計(jì)算非杓型血壓的發(fā)病率。所有患者進(jìn)行3年的隨訪，每6個(gè)月進(jìn)行日間、夜間尿鈉檢測(cè)和24h尿鈉檢測(cè)。并發(fā)癥原發(fā)性終點(diǎn)事件定義為全因死亡；繼發(fā)性終點(diǎn)事件分為腎臟事件和心腦血管事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料、腎功能和尿鈉監(jiān)測(cè)比較

杓型血壓組和非杓型血壓組患者的年齡、降壓藥使用、上24h尿鈉、日間尿鈉、血肌酐、血尿素氮和血鈉水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。非杓型組24h尿蛋白定量和夜間尿鈉水平顯著高于杓型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料、腎功能、尿鈉監(jiān)測(cè)比較

續(xù)表1 患者一般資料、腎功能、尿鈉監(jiān)測(cè)比較

2.2 患者24h動(dòng)態(tài)血壓比較

兩組患者的24h平均SBP、DBP，日間SBP、DBP均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。非杓型組的夜間平均SBP、DBP均顯著高于杓型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者24h動(dòng)態(tài)血壓比較

2.3 夜間尿鈉排泄水平對(duì)患者發(fā)生非杓型血壓和預(yù)后影響

根據(jù)患者夜間尿鈉排泄高低進(jìn)行三分位，第一、二、三分位中非杓型血壓的比例分別為89.39%、76.47%和56.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪中，夜尿鈉排泄越高發(fā)生終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)越高，3年后，第一、二、三分位中3年預(yù)后良好比例為81.82%，第二分位為75.00%，第三分位為62.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組患者3年內(nèi)未發(fā)生終點(diǎn)事件人數(shù)[n(%)]

3 討論

近年來(lái)慢性腎臟病(CKD)的發(fā)病率在不斷上升，而研究發(fā)現(xiàn)CDK患者中常伴有血壓節(jié)律異常的現(xiàn)象。正常情況下的血壓具有節(jié)律性，在夜間血壓往往會(huì)下降10%～20%左右，呈現(xiàn)出杓狀，有助于維持機(jī)體的正常生理功能，而CKD患者隨著病情的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)血壓節(jié)律的紊亂，夜間血壓升高，組織器官處于高灌注狀態(tài)從而導(dǎo)致器官的損傷，引發(fā)腎功能惡化和不良心血管事件[8～9]。

本研究對(duì)200例維持性透析患者進(jìn)行24h尿鈉、日間尿鈉、夜間尿鈉、24h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，148例患者屬于非杓型血壓，非杓型血壓患者與杓型血壓患者比較，夜間SBP、DBP顯著升高。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，夜間血壓呈現(xiàn)非杓型改變可能與去甲腎上腺素的水平增加導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮有關(guān)[10～11]；此外，也與機(jī)體對(duì)鹽的敏感性有一定關(guān)聯(lián)[12]。按照夜間尿鈉水平高低進(jìn)行三分位分組，各組中非杓型血壓的比例分別為89.39%、76.47%和56.06%，夜間尿鈉排泄水平越高，血壓節(jié)律異常發(fā)生率也越高，這提示維持性透析患者夜間尿鈉排泄增加可能是導(dǎo)致非杓型血壓的原因之一。原因是由于維持性透析患者的腎臟功能有著不同程度的損傷，導(dǎo)致腎臟對(duì)于離子的排泄能力下降，或是鹽敏感患者在攝入較多鹽分時(shí)機(jī)體排鈉高峰的延遲，導(dǎo)致白天腎臟對(duì)鈉離子的排泄下降，患者不能將機(jī)體多余的鈉鹽排泄出去進(jìn)而引發(fā)水鈉潴留和腎素血管緊張素統(tǒng)激活，引起血壓上升[13～15]。而夜間建立壓力性利鈉作用，從而使夜間排鈉量被動(dòng)增加，血壓出現(xiàn)代償性上升，用于維持機(jī)體的水鈉平衡[16]。但這種代償機(jī)制導(dǎo)致血壓正常節(jié)律的改變，非但不能維持機(jī)體的水鈉平衡，反而加重腎臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎臟疾病的進(jìn)展，在3年隨訪中，低夜間尿鈉排泄組的預(yù)后良好比例達(dá)到81.82%，而高夜間尿鈉排泄組的預(yù)后良好比例僅為62.12%，這充分說(shuō)明夜間尿鈉排泄量會(huì)顯著影響相應(yīng)患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

綜上所述，尿鈉排泄節(jié)律異常及高夜間尿鈉排泄會(huì)顯著增加透析患者非杓型血壓的發(fā)生幾率，影響患者預(yù)后，值得臨床關(guān)注。