鄭秉文。圖/受訪者提供
醫(yī)保改革帶來(lái)的一次權(quán)益置換,引起參保人的持續(xù)討論。
2月26日國(guó)家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù),在全國(guó)99%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū),看病都可以享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷了。
這一新福利的來(lái)源,其實(shí)是將同樣多的“錢(qián)”換了個(gè)口袋放,原本每個(gè)月打入醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢(qián),減少了約一半,放到門(mén)診共濟(jì)的口袋,讓去門(mén)診看病的人都能用上這筆錢(qián)。
2023年以來(lái),全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次,完成結(jié)算金額462.4億元。
但是,面對(duì)個(gè)人賬戶中已經(jīng)減少的錢(qián),和剛剛開(kāi)始體驗(yàn)的門(mén)診報(bào)銷,此次醫(yī)保賬戶改革是否影響制度的公平性和可持續(xù)性,公眾仍有諸多不解和疑惑?!敦?cái)經(jīng)》記者就公眾熱議的問(wèn)題,專訪第十三屆全國(guó)政協(xié)委員、社科院世界社保研究中心主任鄭秉文。
《財(cái)經(jīng)》:這次改革有多少人是受益的?誰(shuí)可能是利益受損者?
鄭秉文:這次醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的利益調(diào)整主要發(fā)生在那些經(jīng)常去門(mén)診看大夫和不經(jīng)常去門(mén)診看大夫的兩個(gè)不同群體之間,經(jīng)常去看大夫的是那些患有長(zhǎng)病慢病身體弱的群體與老年人群體;就身體較好不太常去看大夫的群體來(lái)說(shuō),利益調(diào)整發(fā)生在是否患病去看大夫的概率上,于是,這個(gè)群體就存在不確定性,得病的概率是不確定的。
但確定的是加大了門(mén)診調(diào)劑的力度,萬(wàn)一得病就獲得了門(mén)診報(bào)銷的額度,所以形成確定性和不確定性之間矛盾。
改革的初衷是著眼于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的本質(zhì)來(lái)進(jìn)行的,醫(yī)療保險(xiǎn)它需要大數(shù)法則,發(fā)達(dá)國(guó)家管這個(gè)大數(shù)法則也叫做“團(tuán)結(jié)精神”,就是對(duì)那些發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)的人進(jìn)行保障,這是社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)。
所以它的利益調(diào)整是發(fā)生在所有人減少返款、取消返款,但同時(shí)又對(duì)未來(lái)潛在的到門(mén)診看病次數(shù)多這個(gè)群體之間的利益調(diào)整。
過(guò)去20多年制度的延續(xù)使個(gè)人賬戶的返款成為公眾一個(gè)固定的心理賬戶,突然不還款了,權(quán)益置換到門(mén)診那去了,那么長(zhǎng)期形成的心理賬戶就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)震動(dòng),感覺(jué)遭受了損失。
《財(cái)經(jīng)》:跑醫(yī)院相對(duì)少的年輕人,也關(guān)心隨著生育率的下降,他們未來(lái)的就醫(yī)還能有較高的保障水平嗎?
鄭秉文:這實(shí)際上又回到了剛才說(shuō)的那個(gè)問(wèn)題,看門(mén)診的次數(shù)多的,達(dá)到了上限的,那么他是“獲益”的。這當(dāng)然與年齡的大小是相關(guān)的,即使在退休的群體當(dāng)中,也是不一樣的。六七十歲跟七八十歲相比,恐怕七八十歲看病的次數(shù)要多,年長(zhǎng)的慢病、常見(jiàn)病在門(mén)診的消費(fèi)就多。那退休和在職的人群比,肯定是在職人群跑醫(yī)院更少。
不同的群體確實(shí)在這次改革當(dāng)中是有比較明顯的待遇,福利傾斜程度是不同的。
實(shí)際上,此次醫(yī)保賬戶改革之所以遭到質(zhì)疑和反對(duì),問(wèn)題的根子不在福利待遇的變化上,這一點(diǎn)老百姓心里是很清楚的,根子在于個(gè)賬的產(chǎn)權(quán)性質(zhì),這個(gè)問(wèn)題講清楚之后老百姓就自然明白了,中國(guó)老百姓還是非常講道理的。
《財(cái)經(jīng)》:參照2021年職工醫(yī)保17.7%的住院率,門(mén)診共濟(jì)改革后,受益的群體會(huì)擴(kuò)大嗎?
鄭秉文:住院部分的社會(huì)統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金是兩件事兒,是兩個(gè)封閉的資金池,此次改革后職工取消的返款和退休人員“拿走”的返款都“平移”到新建立的門(mén)診統(tǒng)籌基金,獨(dú)立運(yùn)行核算,沒(méi)有混淆、更不是“補(bǔ)貼”社會(huì)統(tǒng)籌基金。
原本的統(tǒng)籌基金經(jīng)過(guò)25年來(lái)的制度運(yùn)轉(zhuǎn),有數(shù)據(jù)可供參考,可是門(mén)診的共濟(jì)統(tǒng)籌剛剛實(shí)施,所以,門(mén)診共濟(jì)之后是否對(duì)住院率有一定的替代效應(yīng),現(xiàn)在還不好說(shuō)。
但是,從已有的國(guó)外數(shù)據(jù)和國(guó)內(nèi)基于很少的試點(diǎn)數(shù)據(jù)的實(shí)證分析來(lái)看,門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)住院率具有一定的替代效應(yīng)。
當(dāng)然我們大家也都知道,統(tǒng)籌基金住院率也有一些水分在里面,由于制度設(shè)計(jì)存在缺陷的原因,住院十幾天以上的,恐怕就要讓他二次住院等,所以住院率也有一些虛高。
《財(cái)經(jīng)》:現(xiàn)在大家很關(guān)注不同城市之間的待遇差距,有的地方報(bào)銷是零起付線,有的地方是報(bào)銷額度上不封頂,我們應(yīng)該怎么理解這種地區(qū)之間待遇的差距,未來(lái)這個(gè)問(wèn)題能不能得到緩解?
鄭秉文:一般都有起付線和封頂線的,但是額度不同。各地的差異性,也就是制度的碎片化,是導(dǎo)致這次醫(yī)保賬戶改革引起波動(dòng)的原因之一,也是一次教訓(xùn)。
醫(yī)保制度待遇水平和執(zhí)行方式的差異性,跟它的統(tǒng)籌層次低有一定關(guān)系。但是同時(shí)我覺(jué)得統(tǒng)籌層次低,也可以在全國(guó)執(zhí)行相對(duì)統(tǒng)一的制度。統(tǒng)籌層次低在某些方面制約制定全國(guó)統(tǒng)一的制度,但在有些方面沒(méi)有任何影響。如果制度要是不統(tǒng)一,差距比較大,尤其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相差比較大的地方,那么它的醫(yī)保政策差距要是很大的話,實(shí)際上是影響公平性,也會(huì)有攀比的。
醫(yī)保制度盡量還是應(yīng)該消滅碎片化,最大程度地?cái)U(kuò)大公約數(shù)的覆蓋范圍,這是強(qiáng)調(diào)醫(yī)保制度公平性一個(gè)重要的原則。
《財(cái)經(jīng)》:醫(yī)?;鹨呀?jīng)普遍提升到地市級(jí)統(tǒng)籌,你認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)提升到怎樣的層級(jí)?提升同時(shí)又如何平衡區(qū)域經(jīng)濟(jì)差距的影響?
鄭秉文:中國(guó)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定,醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次是省級(jí),就是說(shuō)我們醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的最終目標(biāo)就是省級(jí)。但由于歷史的原因,醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低,目前是以區(qū)市為主,除直轄市以外,只有四五個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌。
為此,“十三五”規(guī)劃綱要提出要提高社會(huì)保障統(tǒng)籌層次,“十四五”規(guī)劃綱要直接指出要“做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌,推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌”,黨的二十大報(bào)告更是提出要推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。
實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌是推動(dòng)社保制度高質(zhì)量發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志,2022年1月養(yǎng)老保險(xiǎn)就克服了已實(shí)行35年的縣市級(jí)統(tǒng)籌層次慣性,在實(shí)現(xiàn)兩年省級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)了初級(jí)階段的全國(guó)統(tǒng)籌,既實(shí)現(xiàn)了《社會(huì)保險(xiǎn)法》設(shè)定的制度目標(biāo),又實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的一個(gè)跨越。
醫(yī)保實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌后,省域內(nèi)的地區(qū)間經(jīng)濟(jì)差距造成的醫(yī)?;鹗Ш鉅顟B(tài)可以在省的層面進(jìn)行調(diào)劑,但實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌也帶來(lái)一些挑戰(zhàn),需提前做好制度設(shè)計(jì),防止?jié)撛诘牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
《財(cái)經(jīng)》:在各地的醫(yī)保基金承受力不同、消費(fèi)水平不同時(shí),全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保制度難度大嗎?
鄭秉文:我覺(jué)得難度不大,因?yàn)橐y(tǒng)一的是比例。比如以退休群體為例,現(xiàn)在打入個(gè)人賬戶的錢(qián)是2%左右,但有的地方是按照社平工資的百分之幾來(lái)劃撥,有的地方是按照實(shí)發(fā)養(yǎng)老金作為基數(shù),有的地方是按定額,不同地區(qū)的計(jì)算方法都不一樣,我覺(jué)得應(yīng)該一致起來(lái),這是我們醫(yī)保制度需要努力的一個(gè)方向。
在比例統(tǒng)一之后,各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r,來(lái)設(shè)置報(bào)銷額度是多少,但是如果比例相同,就沒(méi)有這種地區(qū)的不公平性的差異了,這個(gè)公平性是比較直觀的一個(gè)指標(biāo)。
《財(cái)經(jīng)》:雖然全國(guó)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年有結(jié)余,但個(gè)別地方其實(shí)是存在虧損的。我們現(xiàn)在建立門(mén)診統(tǒng)籌以后,如何避免重蹈覆轍?
鄭秉文:這又回到我剛才說(shuō)的門(mén)診統(tǒng)籌是否有替代效應(yīng)這個(gè)問(wèn)題上了。個(gè)別試點(diǎn)數(shù)據(jù)顯示,門(mén)診共濟(jì)以后,在某些程度上降低了住院率,節(jié)約了統(tǒng)籌基金。
當(dāng)然,目前的住院政策常常導(dǎo)致不需要住院的時(shí)候,為了治療也住院了,患者感到很不方便,非常麻煩,住院率也有水分。我個(gè)人認(rèn)為實(shí)現(xiàn)門(mén)診統(tǒng)籌共濟(jì)以后,有了這么一個(gè)資金池,在一定程度上會(huì)產(chǎn)生替代效應(yīng)。
根據(jù)一個(gè)官方公布的數(shù)據(jù),2020年11月由學(xué)習(xí)出版社出版的《黨的十九屆五中全會(huì)〈建議〉學(xué)習(xí)輔導(dǎo)百問(wèn)》,這是官方對(duì)“十四五”規(guī)劃綱要的解讀,其中披露的預(yù)測(cè)是,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余到2024年將出現(xiàn)赤字。
我的理解就是,累計(jì)增長(zhǎng)恐怕要成為負(fù)增長(zhǎng)。那么出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)的可能性,是哪來(lái)的?它是由當(dāng)期的收入和支出的逆轉(zhuǎn)帶來(lái)的,否則不可能出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。
那么導(dǎo)致當(dāng)期收入和支出出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)的原因,無(wú)非兩種情況:一種情況是人口自然結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的結(jié)果,就是老齡化;另外一種情況來(lái)自醫(yī)保政策的變化導(dǎo)致患者的醫(yī)療消費(fèi)行為出現(xiàn)變化的結(jié)果。
到武漢協(xié)和醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)患者。攝影/《財(cái)經(jīng)》記者 辛穎
我的看法和判斷有三點(diǎn):第一,這次醫(yī)保個(gè)人賬戶的改革,由于門(mén)診共濟(jì)對(duì)住院率有一定的替代效應(yīng),所以,對(duì)統(tǒng)籌基金的可持續(xù)性是有好處的,將會(huì)有利于推遲2024年累計(jì)基金出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)發(fā)生。當(dāng)然,能有多大的緩解作用,這不好說(shuō),因?yàn)樽≡郝视兴?,我們還沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)分析和驗(yàn)證。
第二,此次醫(yī)保個(gè)人賬戶改革調(diào)整了不同群體之間的利益,對(duì)那些不常去門(mén)診看醫(yī)生的群體來(lái)說(shuō),可能會(huì)產(chǎn)生攀比心理,這就有可能會(huì)提高他們?nèi)ラT(mén)診的頻率,進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)門(mén)診的過(guò)度醫(yī)療和藥品浪費(fèi),門(mén)診共濟(jì)基金的支出有可能增加。
第三,在門(mén)診共濟(jì)的替代效應(yīng)與門(mén)診共濟(jì)的過(guò)度醫(yī)療這二者之間,會(huì)出現(xiàn)三種可能性:一是二者的此消彼長(zhǎng)大致相等;二是前者大于后者;三是后者大于前者。很顯然,這三種可能性對(duì)醫(yī)保基金可持續(xù)性的影響會(huì)出現(xiàn)三種結(jié)果,這三種結(jié)果是不言而喻的,很好理解。