丁密 劉文靜 楚盼盼 王甘露 劉現(xiàn)利 蘭云霞

Keywords? ? 5A model； active cycle of breathing techniques； thoracoscopic lobectomy； lung cancer； postoperative rehabilitation； nursing

摘要? 目的：探討基于5A模式的分階段主動循環(huán)呼吸技術(shù)（ACBT）訓練在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后病人康復中的應(yīng)用效果。方法：選取我院胸外科2021年1月—2022年1月收治的94例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的病人作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和研究組，每組47例。對照組病人接受傳統(tǒng)肺康復訓練，研究組病人接受基于5A模式的分階段ACBT訓練。比較兩組病人排痰量、肺功能［第1秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）、呼氣峰流速（PEF）］、運動能力［6 min步行距離（6MWD）］、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、生命質(zhì)量［癌癥病人生命質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ?C30）］。結(jié)果：研究組術(shù)后第2天排痰量為9.97（5.11，16.67）mL，術(shù)后第3天排痰量為12.67（4.03，20.96）mL，均大于對照組［術(shù)后第2天排痰量為6.10（2.34，10.82）mL，術(shù)后第3天排痰量為6.32（2.31，10.99）mL］；研究組干預3個月后FEV1/FVC為（62.69±7.14）%，PEF為（460.28±45.58）L/min，均大于對照組［FEV1/FVC為（59.06±6.86）%，PEF為（421.19±39.74）L/min］；研究組干預3個月后6MWD為（445.50±35.53）m，長于對照組［（398.38±32.37）m］；研究組干預3個月后肺部并發(fā)癥總發(fā)生率為4.26%，低于對照組（17.02%）；研究組干預3個月后EORTC QLQ?C30得分的功能領(lǐng)域得分為（16.87±4.97）分，總體健康狀況領(lǐng)域得分為（5.84±1.02）分，均高于對照組［功能領(lǐng)域得分為（14.47±4.15）分，總體健康狀況領(lǐng)域得分為（4.47±1.50）分］，癥狀領(lǐng)域得分為（5.58±1.50）分，單項測量條目為（11.01±2.95）分，低于對照組［癥狀領(lǐng)域得分為（6.66±1.98）分，單項測量條目為（12.84±3.33）分］，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。結(jié)論：基于5A模式的分階段ACBT訓練可有效促進病人排痰，降低肺葉切除術(shù)后病人肺部并發(fā)癥發(fā)生風險，促進病人術(shù)后肺功能和運動能力恢復，提高病人生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? 5A模式；主動循環(huán)呼吸技術(shù)；胸腔鏡肺葉切除術(shù)；肺癌；術(shù)后康復；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.025

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來，受環(huán)境污染、吸煙等多種因素影響，肺癌發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢[1]。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是目前治療肺癌的主要措施[2]，但肺葉切除后病人肺組織形態(tài)學改變，生理功能減退，呼吸阻力增加，清除分泌物的功能及呼吸功能均明顯下降，而痰液潴留和呼吸肌肌力減弱是影響肺葉切除術(shù)后病人康復的主要因素[3]。既往研究表明，肺葉切除術(shù)后良好的肺康復訓練可以明顯改善病人呼吸困難癥狀，促進呼吸功能恢復[4]。主動循環(huán)呼吸技術(shù)（active cycle of breathing techniques，ACBT）是一種由病人主動參與的呼吸道管理技術(shù)，包括呼吸控制、胸部擴張訓練、有效用力呼氣3個部分，相較于傳統(tǒng)的肺康復訓練，ACBT可快速清除呼吸道分泌物，促進病人咳嗽、排痰，降低分泌物對呼吸道的刺激，進而促進肺功能恢復[5]，在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）[6]、下頸髓損傷[7]等疾病中均有應(yīng)用。但ACBT的康復效果在很大程度上受病人積極性制約，部分病人認為活動會加重病情、不利于術(shù)后康復而不愿主動堅持訓練。5A[詢問（ask）、評估（assess）、建議（advice）、幫助（assist）、安排隨訪 （arrange）]模式又稱行為變化咨詢模型，可為病人行為改變和自我管理提供框架，有助于提高病人積極性及自主性[8]。本研究主要探討基于5A模式的分階段ACBT訓練在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后病人康復中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院胸外科2021年1月—2022年1月收治的94例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的病人作為研究對象。納入標準：符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[9]并經(jīng)病理活檢證實為非小細胞肺癌（NSCLC）；年齡45～75歲；接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)；術(shù)前無痰液排出；認知功能正常，可進行正常溝通。排除標準：行全肺切除術(shù)；伴有活動性咯血；合并其他惡性腫瘤；已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；伴有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；入組前2個月內(nèi)發(fā)生腦栓塞、腦出血等；肝腎功能存在明顯異常；不能耐受ACBT訓練或不能完成6 min步行試驗（6MWT）等。采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和研究組，每組47例。對照組：男25例，女22例；年齡46～69（63.29±5.48）歲；病理類型：腺癌40例，鱗癌4例，鱗腺癌3例；肺癌分期：T1期37例，T2期10例。研究組：男27例，女20例；年齡45～72（64.10±6.64）歲；病理類型：腺癌39例，鱗癌5例，鱗腺癌3例；肺癌分期：T1期35例，T2期12例。兩組病人性別、年齡、病理類型及肺癌分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，入組病人均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 病人接受傳統(tǒng)肺康復訓練，術(shù)后第1 天護理人員指導病人進行常規(guī)呼吸功能訓練，包括腹式呼吸、縮唇呼吸，每次10 min，每日5～10次；指導陪護叩拍病人背部，每次10 min，每日2次；指導病人有效咳嗽，若病人體力允許，建議采取坐位、半坐位以增加腹腔壓力，降低胸腔壓力；激勵病人每日堅持進行訓練。

1.2.2 研究組 病人接受基于5A模式的分階段ACBT訓練。

1.2.2.1 根據(jù)5A模式制定計劃 ①詢問：入院時詳細詢問病人基本資料，為病人建立健康管理檔案，包括體格檢查、輔助檢查、診斷及處理方案等，詢問病人是否了解ACBT訓練。②評估：根據(jù)病人的健康管理檔案評估病人呼吸困難、咳嗽等情況及實施ACBT訓練的意愿，指導病人做1次ACBT訓練，評估病人是否能獨立完成ACBT訓練，記錄訓練過程中存在的問題。③建議：住院期間，根據(jù)記錄確定病人訓練過程中存在的問題，給出指導性建議，告知病人ACBT訓練的重要性、意義及訓練期間注意事項，囑病人術(shù)后盡早開始訓練且應(yīng)堅持訓練以便促進肺功能早日恢復。④幫助：住院期間，護理人員指導病人進行ACBT訓練，并給予心理支持，設(shè)定ACBT訓練小目標以增強病人主觀能動性；每日監(jiān)督病人進行ACBT訓練，囑病人以自身進步作為訓練成功的衡量標準以增強其自信心。⑤安排隨訪：出院時，向病人發(fā)放ACBT訓練的紙質(zhì)資料，包括ACBT訓練的目的、意義、注意事項、方法及常見問題解答等內(nèi)容，鼓勵病人回家后堅持訓練，提醒病人出院后按時復診。通過微信群或QQ群定期發(fā)送院內(nèi)病人規(guī)范的ACBT訓練視頻以供出院病人參考，增強其對ACBT訓練的自主性。

1.2.2.2 前期準備 護理人員需要接受ACBT專業(yè)培訓，考核合格后方可上崗；護理人員在病區(qū)病房及走廊張貼ACBT宣傳海報，制作包含肺癌健康教育知識、ACBT動作分解、病人主動參與重要性等內(nèi)容的ACBT訓練小冊子，病房人員人手一冊；對接受ACBT訓練較為規(guī)范的病人，可在征得病人同意后錄制小視頻，供其他病人參考。

1.2.2.3 ACBT訓練 一套完整的ACBT訓練由呼吸控制、胸部擴張訓練、有效用力呼氣3個部分組成，每次循環(huán)需包含全部動作，將4～6個呼吸控制穿插其中。訓練過程中病人體位以端坐位或半坐臥位為宜，具體訓練內(nèi)容及頻率如下：①呼吸控制，練習4～6組，每組深慢呼吸3次，第3次吸氣后屏住呼吸3 s，然后進行縮唇式呼氣，吸呼比為（1∶2）～（1∶3），旨在清理呼吸道分泌物；②胸部擴張訓練，練習4組或5組，每組病人主動深吸氣（此時胸廓隆起），隨后緩慢呼氣，連續(xù)進行3次或4次（過多的胸廓擴張可導致病人疲勞和過度充氣），旨在加速呼吸道分泌物的振動幅度；③有效用力呼氣，練習3～5組，每組病人自感呼吸道分泌物到達中央大氣道后用力深吸氣回收腹部1次，隨后用力張口呼氣以能聽到哈氣聲為宜。按上述①②③的步驟循環(huán)訓練，完成3～5個循環(huán)后進行咳嗽訓練，將殘余的深部痰液咳出，以促使肺膨脹。ACBT訓練每次15 min，每天5～8次。

1.2.2.4 分階段加強訓練 病人多為非醫(yī)療行業(yè)專業(yè)人員，且中老年人記憶力下降，動作技巧要領(lǐng)掌握較慢，需要分階段對病人進行加強訓練，以提高病人動作技巧的嫻熟度，增強病人接受程度。①第1階段：主要目的是讓病人了解ACBT訓練。術(shù)前通過宣傳海報、ACBT訓練小冊子、小視頻等讓病人對ACBT訓練有初步認知，并在5A模式評估階段讓病人做1次ACBT訓練，評估病人是否能獨立完成ACBT訓練，記錄訓練過程中存在的問題。②第2階段：主要目的是讓病人掌握ACBT訓練方法。麻醉清醒后6 h、病人生命體征平穩(wěn)后即開始指導病人進行ACBT訓練，術(shù)后連續(xù)3 d，每日清晨護理人員與病人及其家屬面對面交流，詳細告知ACBT訓練要領(lǐng)并指導病人現(xiàn)場訓練1次，囑病人術(shù)后早期下床活動，指導有效咳嗽以迅速清除痰液。③第3階段：主要目的是讓病人堅持ACBT訓練，增強自信心和訓練自主性。術(shù)后3 d后，每日詢問病人訓練情況及訓練強度，同時告訴病人堅持訓練的重要性及必要性，對病人提出的疑問耐心解答，囑病人以自身進步作為訓練成功的衡量標準，不必與其他病人做比較，以免產(chǎn)生低落情緒。

1.3 評價指標 ①排痰量：用無菌痰杯收集兩組病人術(shù)后第1天、第2天、第3 天干預后24 h內(nèi)的排痰量，采用微量電子秤對收集到的痰液稱重。②肺功能：干預前及干預3個月后分別采用肺功能檢測儀檢測病人肺功能，記錄第1秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）及呼氣峰流速（PEF）。③運動能力：在干預前及干預3個月后依據(jù)美國胸科協(xié)會指南，通過6MWT評估病人運動能力[10]，結(jié)果以6 min步行距離（6MWD）表示，測量過程中若病人出現(xiàn)難以忍受的呼吸困難、嚴重胸悶或面色蒼白等癥狀則停止測試。④肺部并發(fā)癥：在干預3個月后采用墨爾本肺部并發(fā)癥評分系統(tǒng)[11]評估病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況，如肺不張、肺炎、低氧血癥等。⑤生命質(zhì)量：在干預前及干預3個月后采用癌癥病人生命質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ?C30）[12]評估病人生命質(zhì)量，該量表包括5個功能領(lǐng)域（20分）、3個癥狀領(lǐng)域（12分）、1個總體健康狀況領(lǐng)域（7分）及6個單項測量條目（24分），共15個領(lǐng)域，量表Cronbach's α系數(shù)為0.83，功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域評分越高說明功能狀況和生命質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域及單項測量條目評分越高說明病人癥狀或問題越多。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，比較用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料以均值±標準差（x±s）表示，同組間干預前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）] 表示，兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后排痰量比較（見表1）

2.2 兩組病人干預前后肺功能及運動能力比較（見表2）

2.3 兩組病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表3）

2.4 兩組病人干預前后EORTC QLQ?C30得分比較（見表4）

3? 討論

在全球范圍內(nèi)，肺癌發(fā)病率和致死率均位居所有惡性腫瘤首位[13]。肺葉切除術(shù)是NSCLC的主要治療手段，但手術(shù)會對病人肺組織形態(tài)學和生理學功能造成一定影響，降低病人清除呼吸道分泌物的能力，進而增加術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生風險。早期良好的肺康復可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，促進病人術(shù)后肺功能恢復[14]。傳統(tǒng)肺康復措施一般為腹式呼吸和叩拍背部等，多由治療師被動完成，僅能清除大氣道分泌物，對遠端小氣道分泌物的清除能力和術(shù)后肺功能恢復作用有限，且叩拍背部可加重病人術(shù)后胸部疼痛，從而限制胸廓活動，不利于術(shù)后肺功能恢復，而ACBT訓練可快速清除大氣道及小氣道分泌物，減少痰液潴留。

3.1 基于5A模式的分階段ACBT訓練可有效減少肺葉切除術(shù)后病人痰液潴留 ACBT訓練包括呼吸控制、胸部擴張訓練、有效用力呼氣3個部分，其可快速清除呼吸道分泌物、減少痰液潴留的機制大致有以下方面：①呼吸控制可防止血氧飽和度（SpO2）下降，預防氣管痙攣；②胸部擴張訓練通過讓病人進行主動深吸氣活動，可有效減少肺組織塌陷，增加病人肺通氣量，松動呼吸道內(nèi)分泌物，以便咳出；③有效用力呼氣時動態(tài)等壓點從遠端移向近端，可促使呼吸道分泌物由遠端向近端移動，流向中央大氣道，用力張口呼氣可將痰液快速排出[15?17]。但肺癌病人多為中老年人，其記憶力下降，動作技巧要領(lǐng)掌握較慢，故分階段對病人進行加強訓練，可提高病人動作技巧嫻熟度，增強病人接受程度和自信心。本研究中ACBT訓練主要分為3個階段實施，第1階段主要目的是讓病人了解ACBT訓練，第2階段主要目的是讓病人掌握ACBT訓練方法，第3階段主要目的是讓病人堅持ACBT訓練，增強自信心和訓練自主性，分階段強化ACBT訓練可提高ACBT訓練的康復效果。

5A模式最早由格拉斯哥等于2003年提出，包括詢問、評估、建議、幫助、安排隨訪5個步驟，基于5A模式的康復訓練可為病人行為改變和自我管理提供框架，可通過傳授技能改變病人護理行為，提高病人積極性[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1 天，兩組病人排痰量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后第2天和第3 天研究組病人排痰量多于對照組（均P<0.05）。提示相較于傳統(tǒng)肺康復訓練，基于5A模式的分階段ACBT訓練可迅速清理肺葉切除術(shù)后病人呼吸道分泌物，有效促進病人排痰，減少痰液潴留，與劉薪[19]研究結(jié)果一致。

3.2 基于5A模式的分階段ACBT訓練可有效促進肺葉切除術(shù)后病人肺功能和運動能力恢復，提高病人生命質(zhì)量 肺葉切除后病人肺組織形態(tài)學發(fā)生改變，肺功能減退，運動能力下降。已有研究顯示，Ⅰ期肺癌病人肺葉切除術(shù)后的運動能力明顯降低，要恢復至術(shù)前運動能力80%的水平需要的中位恢復時間為3 d[20]。本研究結(jié)果顯示，干預3個月后研究組病人FEV1/FVC、PEF及6MWD均大于對照組，研究組病人EORTC QLQ?C30中功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分高于對照組，癥狀領(lǐng)域及單項測量條目得分低于對照組（均P<0.05）。提示相較于傳統(tǒng)肺康復訓練，基于5A模式的分階段ACBT訓練可有效促進肺葉切除術(shù)后病人肺功能和運動能力恢復，提高病人生命質(zhì)量，與都菁等[21]研究結(jié)果一致。這可能是由于肺葉切除術(shù)后肺組織清除分泌物的功能下降，易造成痰液潴留，而痰液潴留又是影響病人肺葉切除術(shù)后康復的主要因素之一，基于5A模式的分階段ACBT訓練可以迅速清理肺葉切除術(shù)后病人呼吸道分泌物，減少痰液潴留，有助于術(shù)后肺功能恢復；此外，5A模式提高了病人自我康復的積極性和主動性，改變了病人護理行為，有助于增強病人克服困難的勇氣和自信心，分階段的康復模式也有助于強化病人ACBT訓練的康復效果，病人訓練后呼吸變得更加順暢，舒適度有所提升，運動能力隨之改善。

3.3 基于5A模式的分階段ACBT訓練可明顯降低肺葉切除術(shù)后病人肺部并發(fā)癥發(fā)生率 肺葉切除術(shù)后氣道黏膜腺體分泌增加，氣道阻力增大，病人呼吸肌肌力減弱，不能及時、有效排除痰液，易誘發(fā)痰液潴留，引發(fā)感染等，肺部并發(fā)癥發(fā)生率為19%～59%[22]。迅速清除呼吸道分泌物可有效預防肺葉切除術(shù)后病人肺部并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后肺部并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。提示相較于傳統(tǒng)肺康復訓練，基于5A模式的分階段ACBT訓練可明顯降低肺葉切除術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。這可能是由于基于5A模式的分階段ACBT訓練通過呼吸控制、胸部擴張訓練、有效用力呼氣可以快速清除大氣道和小氣道分泌物，降低氣道阻力，減少痰液潴留，從而降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險。

4? 小結(jié)

基于5A模式的分階段ACBT訓練可快速清除大氣道和小氣道分泌物，有效促進病人排痰，減少痰液潴留，降低肺葉切除術(shù)后病人肺部并發(fā)癥發(fā)生風險，促進病人術(shù)后肺功能和運動能力恢復，提高病人生命質(zhì)量。但本研究樣本量有限，且僅對干預前及干預3個月后的數(shù)據(jù)進行對比，該康復模式對肺葉切除術(shù)病人術(shù)后長期的影響仍需進行更長期的跟蹤研究以證實。

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（收稿日期：2022-07-24；修回日期：2022-12-20）

（本文編輯 陳瓊）