鄭霞 廖蕾

基金項(xiàng)目 四川省醫(yī)學(xué)會(huì)專項(xiàng)科研課題，編號(hào)：2019HR39

摘要? 目的：探討機(jī)械通氣病人肌少癥風(fēng)險(xiǎn)及其與病情和預(yù)后的相關(guān)性。方法：選取2021年1月—2022年4月我院行機(jī)械通氣病人175例作為研究對(duì)象，使用生物電阻分析儀測(cè)定四肢骨骼肌指數(shù)（ASMI）評(píng)估肌肉容量，并根據(jù)是否發(fā)生肌少癥分為發(fā)生組和未發(fā)生組。比較兩組臨床特征、病情情況，采用Pearson相關(guān)分析探討機(jī)械通氣病人肌少癥與病情的關(guān)系；以病人住院期間死亡率評(píng)估預(yù)后情況，同時(shí)繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析肌少癥與預(yù)后間的相關(guān)性。結(jié)果：175例病人中，53例（30.29%）出現(xiàn)肌少癥歸為發(fā)生組，其余122例歸為未發(fā)生組；發(fā)生組入院時(shí)急性生理及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分較未發(fā)生組高，ASMI較未發(fā)生組低（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示，機(jī)械通氣病人ASMI與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.781；P<0.001）；住院期間36例病人死亡，ROC曲線顯示，ASMI預(yù)測(cè)機(jī)械通氣病人預(yù)后的ROC曲線下面積（AUC）為0.827（0.763，0.880），特異度為69.44%，敏感度為87.77%，約登指數(shù)為0.572。結(jié)論：機(jī)械通氣病人肌少癥患病率較高，且肌少癥與病人病情和預(yù)后有關(guān)。

關(guān)鍵詞? 機(jī)械通氣；肌少癥；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)，APACHEⅡ；預(yù)后；相關(guān)性

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.034

肌少癥被認(rèn)為是一種老年綜合征，以進(jìn)行性和全身性骨骼肌質(zhì)量和力量喪失為主要特征，與跌倒、骨折、身體殘疾和死亡等不良后果的可能性增加有關(guān)[1]。2018年歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）對(duì)肌少癥重新定義，不再將肌少癥僅僅視為一種年齡相關(guān)的疾病，也不再將肌少癥局限于肌肉量的減少[2]。據(jù)估計(jì)，5%～13%的健康老年人受到肌少癥的影響，重癥監(jiān)護(hù)病房的危重病人中也發(fā)現(xiàn)了肌少癥[3]。30%～88%重癥病人需要接受機(jī)械通氣維持氣道通暢，改善通氣和氧合[4]，而臨床普遍認(rèn)為機(jī)械通氣可能對(duì)肌肉產(chǎn)生不利影響。Chan等[5]發(fā)現(xiàn)，ICU獲得的虛弱和低握力與醫(yī)院死亡率相關(guān)；Péran等[6]認(rèn)為，神經(jīng)肌肉電刺激能有效減輕重癥病人肌肉衰減，改善預(yù)后。因此，本研究調(diào)查機(jī)械通氣病人肌少癥風(fēng)險(xiǎn)，并分析肌少癥與病情和預(yù)后間的關(guān)系，旨在了解肌少癥患病率及其對(duì)機(jī)械通氣病人病情及預(yù)后的影響。

1? 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021年1月—2022年4月我院行機(jī)械通氣病人175例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》[7]中關(guān)于機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)；②首次接受機(jī)械通氣治療；③ICU治療期間行機(jī)械通氣且通氣時(shí)間≥48 h；④年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)肌肉病變；②繼發(fā)性中樞或外周神經(jīng)受累；③不可逆轉(zhuǎn)疾病終末期者。使用身體成分分析儀測(cè)定四肢骨骼肌指數(shù)（ASMI）評(píng)估肌肉容量，根據(jù)亞洲肌少癥工作組（AWGS）制定的亞洲肌少癥共識(shí)[8]將男性ASMI<7.0 kg/m2、女性ASMI<5.4 kg/m2判定為肌少癥，并根據(jù)是否發(fā)生肌少癥分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 記錄病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、主要疾病診斷、機(jī)械通氣方式、入院急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA評(píng)分）。記錄入院時(shí)血清白蛋白、血紅蛋白、血糖、血清C反應(yīng)蛋白、血乳酸、動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓。

1.2.2 預(yù)后評(píng)估 記錄病人院內(nèi)死亡率作為預(yù)后情況評(píng)估。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析機(jī)械通氣病人ASMI與入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分間的關(guān)系，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析肌少癥與預(yù)后間的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣病人肌少癥發(fā)生情況 175例病人中，53例（30.29%）出現(xiàn)肌少癥歸為發(fā)生組，其余122例歸為未發(fā)生組。兩組一般資料比較見表1。

2.2 機(jī)械通氣病人ASMI與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，機(jī)械通氣病人ASMI與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.781，P<0.001），見圖1。

2.3 機(jī)械通氣病人ASMI與預(yù)后的關(guān)系 住院期間36例病人死亡，ROC曲線顯示，ASMI預(yù)測(cè)機(jī)械通氣病人預(yù)后的ROC曲線下面積（AUC）為0.827（0.763，0.880），特異度為69.44%，敏感度為87.77%，約登指數(shù)為0.572，見圖2。

3? 討論

肌肉質(zhì)量、力量和功能的喪失是肌少癥的特點(diǎn)，其發(fā)展可能與年齡、體力活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)以及癌癥或慢性炎癥等疾病有關(guān)。在社區(qū)老年人群中，肌少癥是其認(rèn)知功能損害、跌倒住院等的關(guān)鍵因素[9]；在外科手術(shù)病人中，低肌肉量是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)病人30 d后發(fā)病率增加、早期并發(fā)癥和再住院的預(yù)測(cè)因素[10]；肌少癥是ICU病人出現(xiàn)脫機(jī)失敗或脫機(jī)困難的關(guān)鍵因素[11]，這一類病人消耗過多的ICU資源，出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。

據(jù)報(bào)道，危重病人中肌少癥的患病率為14%～53%[12]。但之前研究中對(duì)于病人肌少癥的定義有所不同，ICU病人肌少癥的具體標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。一項(xiàng)研究通過超聲測(cè)量的股直肌橫截面積來(lái)定義肌少癥，但該監(jiān)測(cè)方法只能測(cè)量特定的肌肉群，而不能測(cè)量全身肌肉質(zhì)量[13]。另外一項(xiàng)研究中通過軸向計(jì)算機(jī)斷層掃描得出的第三腰椎的肌肉橫截面積表示肌肉質(zhì)量，并將其作為肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，但這種技術(shù)需要轉(zhuǎn)移病人，不利重復(fù)測(cè)量。而生物電阻抗分析裝置輕便、無(wú)創(chuàng)，可識(shí)別全身肌肉質(zhì)量，本研究采用生物電阻抗方法分析機(jī)械通氣病人肌肉質(zhì)量，結(jié)果顯示，機(jī)械通氣病人肌少癥發(fā)生率為30.29%，提示需對(duì)這一類人群肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高度重視。

機(jī)械通氣病人大多完全或者部分制動(dòng)，制動(dòng)時(shí)通過激活特殊的生物化學(xué)路徑引起蛋白質(zhì)水解增強(qiáng)、合成減少，導(dǎo)致肌肉結(jié)構(gòu)和代謝的改變，相較于正常的健康人，臥床1 d，肌力會(huì)下降1%[15]。Zuccarelli等[16]研究顯示，短期的制動(dòng)可能會(huì)損害微血管的功能并誘導(dǎo)胰島素抵抗的發(fā)生，兩者共同作用將加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)肌肉的損害作用而加重疾病。Wang等[17]研究顯示，股四頭肌最大等長(zhǎng)隨意收縮與危重病人APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)（r=-0.427，P=0.047）；一項(xiàng)對(duì)外科危重癥病人觀察顯示，腰肌總面積越小，病人APACHEII評(píng)分、序列器官衰竭評(píng)分越高[18]。這些研究均揭示肌少癥可能與機(jī)械通氣病人病情有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣病人ASMI與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)此結(jié)論。

有關(guān)肌少癥與預(yù)后方面，一項(xiàng)針對(duì)肝細(xì)胞癌肝切除病人的前瞻性隊(duì)列研究顯示，肌少癥病人和非肌少癥病人的60 d死亡率沒有顯著差異，可能與該研究沒有足夠的樣本量有關(guān)[19]。Honda等[20]發(fā)現(xiàn)，在考慮入院原因時(shí)，患有肌少癥的重癥病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，證實(shí)肌少癥可能是影響重癥病人預(yù)后的因素。一項(xiàng)對(duì)入住ICU的老年慢性阻塞性肺疾病病人回顧性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CT成像顯示的第12胸椎水平的背肌群橫截面積是院內(nèi)死亡率的獨(dú)立影響因素[21]。另一項(xiàng)對(duì)接受緊急腹部手術(shù)老年病人研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥與住院死亡率和1年死亡率相關(guān)[22]。Sun等[23]通過固定模型分析后發(fā)現(xiàn)，肌少癥與重癥病人較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，且接受機(jī)械通氣合并肌少癥者死亡率較高。本研究結(jié)果也證實(shí)，肌少癥與機(jī)械通氣病人預(yù)后有關(guān)。根據(jù)已發(fā)表的研究結(jié)果得出，肌少癥與死亡率存在相關(guān)性的主要原因是肌肉量減少，然而，肌少癥的病因是復(fù)雜的，由多種因素引起，如氧化應(yīng)激、收縮性損傷、激素狀態(tài)改變、營(yíng)養(yǎng)不良和身體損傷。機(jī)械通氣病人的肌少癥會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)難以脫機(jī)、醫(yī)院感染、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院時(shí)間延長(zhǎng)，肌少癥也會(huì)導(dǎo)致呼吸肌功能受損、體能下降和心肺功能不良。

綜上所述，機(jī)械通氣病人肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，肌少癥對(duì)機(jī)械通氣病人病情和預(yù)后具有不利影響，對(duì)接受機(jī)械通氣的病人進(jìn)行早期評(píng)估并識(shí)別肌少癥可能有助于改善病人預(yù)后。本研究存在一定局限性，未動(dòng)態(tài)觀察APACHEⅡ評(píng)分與肌少癥間的關(guān)系，同時(shí)樣本量較少，后期研究將彌補(bǔ)不足，開展大樣本前瞻性研究。

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（收稿日期：2022-08-05；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）