姚曉月 楊旻斐 詹玥 陳芳

Keywords? ? emergency department； palliative care； end?stage patients； review

摘要? 從急診病人實行安寧療護重要性、安寧療護認知現(xiàn)狀、急診病人及其家屬安寧療護需求現(xiàn)狀、急診安寧療護的服務模式及安寧療護團隊構(gòu)成方面進行綜述，以期為我國急診安寧療護的發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞? 急診；安寧療護；終末期；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.022

隨著我國人口老齡化進程不斷加快，惡性腫瘤和其他慢性疾病患病率逐年增高，維護生命終末期病人的死亡質(zhì)量成為社會關(guān)注的重點問題。安寧療護是指對生命受限病人及其家庭的照護服務，通過對生命末期不適癥狀的早期識別、正確評估和預防處理，為生命受限的病人及其家人提供身體、心理、社會、精神和靈性方面的照護[1]。我國衛(wèi)生系統(tǒng)已逐漸重視安寧療護[2]，2021年，我國臨終病人生命質(zhì)量排名由2015年全球第71名上升至第53名[3?4]，取得較大進步，但是目前我國對安寧療護的關(guān)注點主要集中于癌癥病人或重癥監(jiān)護室中的終末期病人，急診醫(yī)護人員更重視如何處理突發(fā)災難性事件，如心搏驟?；騽?chuàng)傷病人的救治，對終末期病人的安寧療護關(guān)注度較低[5]。在國外，安寧療護已成為急診醫(yī)學的一個重要組成部分，許多患有絕癥的病人會在生命終末期在急診科進行癥狀管理[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，51%的死者在生命的最后1個月出現(xiàn)在急診中，在過去6個月中出現(xiàn)頻次更是高達75%[7]。大量研究結(jié)果顯示，將安寧療護服務前移到急診，可以減輕病人的身心痛苦，提高其生存質(zhì)量，提高病人及家屬滿意度，并優(yōu)化危重癥搶救資源，緩解急診擁擠度[8?10]。現(xiàn)通過綜述國內(nèi)外急診安寧療護研究現(xiàn)狀及進展，以期為我國急診安寧療護的發(fā)展提供參考。

1? 急診病人實行安寧療護的重要性

急診科作為安寧療護準入者（即生命最后6個月內(nèi)病人）的高頻訪問區(qū)，是識別安寧療護準入者、提供安寧療護咨詢和及早實施安寧療護的潛在地點，隨著我國老齡化進程加快和惡性腫瘤發(fā)病率升高，發(fā)展急診安寧療護，做好生命最后一程的關(guān)懷和服務，將成為惠及民生、增進群眾健康福祉的重要舉措[7]。已有研究顯示，在生命終末期，近一半的病人會因為緩解癥狀、減輕不適的需求來急診，但急診工作特點決定了醫(yī)生、護士工作節(jié)奏快，在醫(yī)患溝通方面較病房明顯不足[11]，急診科醫(yī)護人員處理的重點仍是通過積極治療疾病、進行無效醫(yī)療護理干預延長生命，并未重視生命質(zhì)量[9]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅47%的醫(yī)生了解拒絕復蘇（DNR）對終末期病人的作用，86.6%的DNR是在病人死亡前1周內(nèi)簽署的[12]。病情復雜的老年重癥病人是急診科滯留的主要原因[13]。國外醫(yī)護人員及管理層越來越關(guān)注急診病人的安寧療護，我國尚處于起步階段[14]。

2? 安寧療護認知現(xiàn)狀

2.1 公眾對安寧療護的認知現(xiàn)狀 大量研究表明，公眾對安寧療護認知亟須提高。Collins等[15]研究發(fā)現(xiàn)，公民對安寧療護存在誤解與認識方面的差距，可能限制公民在患重病時獲得高質(zhì)量治療。Zimmermann等[16]對1 518名加拿大居民進行安寧療護認知調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民更傾向于將安寧療護與臨終關(guān)懷聯(lián)系在一起，表現(xiàn)為一種疾病難以治愈的消極想法。解艷紅等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，杭州居民對安寧療護了解較少或不了解者占49.71%，且其獲取相關(guān)信息的途徑較少。趙瑞等[18]對河北省保定市部分居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37.95%完全不了解安寧療護。隨著社會文化的進步，病人及家庭照護者逐漸開始接受安寧療護[19]，但大眾對安寧療護仍認知不足或存在誤解，制定綜合安寧療護模式需要協(xié)調(diào)努力，公共衛(wèi)生教育的目標人群不僅應包括目前在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)提供和接受治療的人員，還包括更廣泛的公眾。

2.2 病人及其家屬對安寧療護的認知現(xiàn)狀 病人及家屬安寧療護體驗或認識不足。Woods等[20]在美國羅切斯特某院急診科進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有28%的急診科就診病人有安寧療護體驗，近一半的病人認為需要增加安寧療護資源以減少急診就診次數(shù)。Shah等[21]在巴基斯坦某出入院服務中心及居家安寧療護服務機構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約55%的受訪者對安寧療護認識不足或從未了解。梁亞麗等[22]在腫瘤病人照護者中的一項研究顯示，僅有10%的照護者知曉安寧療護，其余均表示未聽過，但向病人及照護者講解說明后，均表示贊成，且希望得到安寧療護。我國安寧療護尚處于試點發(fā)展階段，培訓教育體系不完善，安寧療護資源不足，未達到病人及家屬需求。

2.3 醫(yī)務人員對安寧療護的認知現(xiàn)狀 有限的教育和培訓影響了醫(yī)護人員為病人及家屬提供適當安寧療護的能力，可能導致為終末期病人提供護理方面準備不足[23?24]。Martín?Martín等[25]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在病人癥狀控制方面得分較高，護士在倫理及心理關(guān)懷方面得分較高，二者存在差異。Dimoula等[26]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理本科生對安寧療護病人疼痛、癥狀管理及精神護理方面知識不足。Alshammari等[27]的研究也顯示，護理本科生需要加強安寧療護的實踐培訓及理論教育，以提高注冊護士對臨終關(guān)懷的知信行。李良俊等[28]對安寧療護試點醫(yī)院醫(yī)護人員安寧療護水平進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)知識水平得分良好，行為水平得分僅為及格水平，有較大提升空間。滕曉涵等[29]對上海市注冊臨終關(guān)懷科或開展安寧療護的服務機構(gòu)醫(yī)務人員進行安寧療護知識水平問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員對安寧療護知識的總體掌握水平一般，其中對于安寧療護服務情感投入認知率最低，僅16.6%。潘琪妮等[30]對安寧療護從業(yè)者知信行進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，安寧療護從業(yè)者安寧療護知信行處于中等水平，均有提升空間。可見，醫(yī)務人員對安寧療護認知水平不一，多表現(xiàn)為理論知識高于行為決策能力，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)需加強醫(yī)務人員在職繼續(xù)教育，提高安寧療護實踐能力。

3? 急診病人及其家屬安寧療護需求現(xiàn)狀

3.1 緩解不適癥狀，提高生活質(zhì)量 隨著現(xiàn)代醫(yī)學不斷發(fā)展及老齡化社會進程加快，我國居民的平均期望壽命得到了極大提高。與此同時，帶病生存的慢性、非感染性疾病及老年退行性疾病病人數(shù)量不斷增加，病人經(jīng)過各臨床專科治療后無法治愈或病情仍不斷進展和惡化時，常因疾病本身及治療過程中產(chǎn)生的軀體不適癥狀（如疲乏、疼痛、消化道癥狀等）[31]或精神心理癥狀無法得到及時有效識別和治療而產(chǎn)生巨大的身心痛苦，嚴重影響病人生活質(zhì)量與臨終期的舒適和尊嚴，同時給病人家庭及社會帶來了巨大負擔[32]。安寧療護可通過在臨終前為疾病終末期病人控制痛苦和不適，提供身體、心理、精神等方面的照護和人文關(guān)懷等服務，提高病人生命質(zhì)量，幫助病人舒適、安詳、有尊嚴地離世[33?34]。

3.2 表達自我意愿，實現(xiàn)優(yōu)逝需求 大量質(zhì)性研究表明，終末期病人希望有機會表達自己臨終的醫(yī)療需求和意愿，希望自己在臨終時獲得更多的尊重和維護最后的尊嚴[34?35]。安寧療護團隊可評估病人及其家屬的心理狀況及需求，談論預先醫(yī)療照護計劃，提高病人尊嚴水平，實現(xiàn)優(yōu)逝。孫榮等[34]對終末期病人進行訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)終末期癌癥病人希望在生命最后階段有最親近的家人陪伴在身邊。因此終末期病人在急診科就診時醫(yī)護人員應考慮到病人情感需求，盡可能允許家屬陪伴在病人身邊，與病人做肢體接觸，多與病人交流，給予病人支持和鼓勵。我國安寧療護病人的主要照顧者多為其直系親屬，已有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥病人照顧者比病人本人更容易出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀，生活質(zhì)量也更差[36]。護理人員作為安寧療護多學科團隊中不可缺少的一員，應主動發(fā)揮自身在安寧療護領(lǐng)域的作用和職能，提升專業(yè)素養(yǎng)，關(guān)注并理解照顧者的照顧體驗， 滿足病人及照顧者需求，讓病人有尊嚴地走完生命最后一程，讓照顧者獲得內(nèi)心和思想的平靜與升華，達到“生死兩相安”的目的[37]。

4 急診安寧療護的服務模式

4.1 急診與醫(yī)院安寧療護團隊合作服務模式 Eygnor等[38]通過醫(yī)院安寧療護團隊提供“on call”服務，并借助臨終關(guān)懷框架使急診科治愈無望的新型冠狀病毒感染病人有尊嚴地度過了生命的最后時期，提高了臨終病人的生活質(zhì)量。Montefiore醫(yī)療中心的安寧療護服務團隊在急診科建立了一個識別老年慢性病病人是否需要安寧療護服務的項目，研究結(jié)果表明，急診科及時提供安寧療護咨詢服務可以縮短安寧療護服務對象的住院時間，減少住院和死亡費用[39]?？戮涨嗟萚8]研究中應用院內(nèi)安寧療護團隊對急診科有安寧療護需求的病人進行會診評估并實施相關(guān)決策，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方法可以減輕病人痛苦程度，提高家屬滿意度，優(yōu)化搶救資源。隆莉芝等[11]研究發(fā)現(xiàn)，安寧療護專科護士應用和諧護理理論對急診腦癱患兒及家屬進行安寧療護，能夠獲得一個清晰的理論框架，理清工作思路，有利于指導護士鼓勵和支持病人參與醫(yī)療決策。

4.2 急診科安寧療護小組服務模式 在某些國家安寧療護已經(jīng)成為急診醫(yī)學的亞專科，越來越多的急診醫(yī)務工作者步入安寧療護學科中，并成為急診科的必備人才。加利福尼亞圣地亞哥的斯克里普斯慈善醫(yī)院在急診科開展了安寧療護培訓試點計劃，結(jié)果顯示，急診科就診的78例病人中，超過1/3的病人被轉(zhuǎn)診至安寧療護機構(gòu)，表明急診病人有安寧療護需求且可以直接轉(zhuǎn)診到安寧療護機構(gòu)[40]。我國臺灣榮民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護單元醫(yī)護人員自發(fā)成立安寧療護小組，并對所有入院病人啟動安寧療護轉(zhuǎn)診篩查評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同生命軌跡病人轉(zhuǎn)診時間需求不同[41]。

4.3 安寧療護醫(yī)療服務機構(gòu)與急診科合作的安寧療護 急診科與安寧療護機構(gòu)的合作使部分急診病人受益匪淺，尤其是對于在臨終時具有明確護理目標和病情危重的病人。佛羅里達州某醫(yī)院急診科與社區(qū)安寧療護醫(yī)院密切合作，通過社區(qū)安寧療護醫(yī)院醫(yī)務人員確定急診安寧療護資格病人，同時他們的疼痛和其他癥狀也可以在急診環(huán)境中進行管理，具體方法為安寧療護醫(yī)院2名全職護士于07：00～23：00協(xié)助急診科確定符合條件的安寧療護病人并評估其安寧療護需求，在急診管理疼痛和其他癥狀后，根據(jù)需求轉(zhuǎn)至安寧療護醫(yī)院[42]。該方法得到了醫(yī)院管理人員和急診科工作人員認可，越來越多的病人因得到有效安寧療護服務出院[42]。Haltia等[43]研究發(fā)現(xiàn)，為終末期病人制定社區(qū)機構(gòu)與上級醫(yī)院急診科的安寧療護轉(zhuǎn)診方案，可以減少到急診和上級醫(yī)院就診的次數(shù)。

4.4 急診安寧療護病人區(qū)塊?鏈式轉(zhuǎn)診 急診病人病情相對突發(fā)且緊急，部分終末期病人照護者雖知悉病人情況但仍有可能出現(xiàn)難以接受及手足無措的情況。急診科醫(yī)護人員應針對病人及其照護者的不同情況提供幫助與指導。病情好轉(zhuǎn)或緩解后，急診科安寧療護?？谱o士與病人及其家屬進行溝通，動態(tài)評估病人及其家屬需求，根據(jù)需求和意愿，提供下一步安寧療護服務區(qū)域的選擇，如安寧療護病房、康復醫(yī)院或安寧療養(yǎng)院、居家安寧療護，實現(xiàn)區(qū)域聯(lián)動，整合安寧療護資源，達到最大化資源利用。對死亡病人做好遺體料理的同時，由安寧療護?？谱o士做好其家屬或法定照護者的哀傷輔導。

5? 安寧療護團隊的構(gòu)成

5.1 成員構(gòu)成 安寧療護團隊普遍采用多學科團隊服務模式，包括但不限于營養(yǎng)師、綜合治療師、護士、職業(yè)治療師、藥師、心理學家、醫(yī)生、理療師、護理員、志愿者等，其中，護士、醫(yī)生、志愿者和長期照護者是團隊中的關(guān)鍵成員[44]。不同國家可能根據(jù)文化背景建議加入相關(guān)人員[45?46]，如加拿大2013年修訂的基于國家原則和規(guī)范的臨終關(guān)懷與姑息照料實踐模式指南建議臨終關(guān)懷團隊可加入喪親顧問、牧師等[47]。

5.2 安寧療護專科護士 英國女護士西塞莉·桑德斯在長期從事護理工作過程中目睹了垂危病人的痛苦，感受到以治療和延長生命為目的的普通醫(yī)療難以滿足病人需求，決定籌辦以疼痛控制和人文關(guān)懷為宗旨的臨終關(guān)懷醫(yī)院，從而提高臨終病人的生命質(zhì)量。由此，英國第1所現(xiàn)代意義上的安寧療護機構(gòu)圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院于1967年建立[48]。?？谱o士是指具備某一專科領(lǐng)域工作經(jīng)歷，并完成該領(lǐng)域理論和實踐所要求的課程學習后取得相應資格證書，能熟練應用?？浦R和技術(shù)為服務對象提供專業(yè)化護理，并能在護理實踐中對其他護理人員給予指導及接受咨詢的注冊護士[49]。護士是與臨終病人接觸最多的醫(yī)務人員，在不同層次的醫(yī)療保健、不同職業(yè)以及病人與家庭間起著重要的紐帶作用[44]，在臨終照護過程中發(fā)揮著評估者、教育者、實施者、協(xié)調(diào)者和研究者的作用，對護理人員開展安寧療護培訓，提高護理人員臨終照護質(zhì)量，對臨終病人及家屬而言具有重要的意義[50?51]。

6? 小結(jié)

國外已將安寧療護并入急診醫(yī)學，安寧療護成為急診醫(yī)學的亞?？?，我國安寧療護處于試點階段，急診科安寧療護關(guān)注度較低，當疾病晚期病人轉(zhuǎn)診至醫(yī)院急診科時，醫(yī)療保健系統(tǒng)專注于維持生命的治療方案的同時，還應以病人需求為導向，及早將安寧療護資源整合，做好病人生命的關(guān)懷和服務。

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（收稿日期：2022-06-13；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）