姜?jiǎng)P 閆榮 孟祥敏 柳文慧 相軍愛(ài) 丁敏 林雨婷

Keywords? ? lung cancer； cognitive impairment； influencing factors； interventions； nursing； review

摘要? 介紹肺癌相關(guān)認(rèn)知損傷的發(fā)生現(xiàn)狀，從社會(huì)人口學(xué)因素、性格和行為因素、疾病相關(guān)因素、治療相關(guān)因素、生理因素、心理因素方面分析肺癌相關(guān)認(rèn)知損傷發(fā)生的影響因素，總結(jié)認(rèn)知功能損傷的干預(yù)策略，以期促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌病人認(rèn)知功能損傷危險(xiǎn)因素的了解，為今后制定合理的干預(yù)方案提供參考。

關(guān)鍵詞? 肺癌；認(rèn)知損傷；影響因素；干預(yù)措施；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.020

《2016年全國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺癌發(fā)病率占所有癌癥的24.6%，是癌癥死亡的第一大原因[1]。肺癌病情較為復(fù)雜，臨床中常采用手術(shù)、放療、化療、免疫治療、靶向治療等多種方式治療，癌癥治療會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生潛在的毒副作用，有學(xué)者將癌癥本身及其治療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成的損傷統(tǒng)稱為癌癥相關(guān)認(rèn)知損傷（cancer?related cognitive impairment，CRCI）[2]，包括意識(shí)模糊、記不住細(xì)節(jié)、注意力難以集中、不能同時(shí)處理多件事情、記不起常用詞語(yǔ)及做事效率低下等[3]。目前關(guān)于肺癌相關(guān)認(rèn)知損傷的研究較少[4]，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，病人現(xiàn)存困擾難以解決?，F(xiàn)就肺癌相關(guān)認(rèn)知損傷的現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)策略進(jìn)行綜述，以期促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌病人認(rèn)知功能損傷危險(xiǎn)因素的了解，為今后制定合理的干預(yù)方案提供參考。

1? 肺癌相關(guān)認(rèn)知損傷發(fā)生現(xiàn)狀

肺癌病情復(fù)雜，治療方式多樣，認(rèn)知損傷較為常見(jiàn)，其發(fā)生率為5%～71%[5?7]。已有研究顯示，肺癌病人發(fā)病后即可出現(xiàn)認(rèn)知損傷[7]。以放療、化療為主的綜合性治療也是引起中晚期肺癌病人認(rèn)知損傷的重要原因之一[8]。Whitney等[5]研究發(fā)現(xiàn)，化療后超過(guò)半數(shù)的非小細(xì)胞肺癌病人較治療前認(rèn)知損傷程度加重，主要表現(xiàn)為記憶功能下降，且少數(shù)病人認(rèn)知功能損傷長(zhǎng)期存在[6]，嚴(yán)重影響肺癌病人的自我照護(hù)及日常生活能力。

2? 肺癌相關(guān)認(rèn)知損傷的影響因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

2.1.1 年齡 年齡是肺癌病人發(fā)生認(rèn)知損傷的獨(dú)立影響因素之一。已有研究表明，隨著年齡增長(zhǎng)，大腦儲(chǔ)備下降，腦神經(jīng)元萎縮，會(huì)導(dǎo)致癌癥幸存者認(rèn)知水平下降[9]。潘丹瑩等[10?11]研究表明，年齡與認(rèn)知能力呈負(fù)相關(guān)。但Park等[12]對(duì)139例化療后肺癌病人的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明，老年非小細(xì)胞癌組病人總體認(rèn)知功能與非老年病人組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)，年齡對(duì)肺癌病人認(rèn)知能力的影響尚存爭(zhēng)議，未來(lái)需進(jìn)一步明確。

2.1.2 文化程度 文化程度較低的人群認(rèn)知損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，文化程度較高的病人認(rèn)知衰退延緩[13]，文化程度較高的癌癥病人在化療后并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)往往認(rèn)知功能受損較輕[10]。原因可能是：較高文化程度的人群多從事腦力相關(guān)工作，在日常接收更替信息的過(guò)程中，神經(jīng)系統(tǒng)不斷受到刺激保持興奮狀態(tài)，一定程度上提高了大腦代償能力。

2.1.3 婚姻狀況 婚姻對(duì)社會(huì)支持和家庭維系有著重要作用。已有研究顯示，未婚或喪偶的老年人更容易出現(xiàn)認(rèn)知問(wèn)題[14]。周麗等[11]對(duì)肺癌病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，已婚病人較其他病人出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的概率較小。原因可能是：在長(zhǎng)期癌癥治療過(guò)程中，無(wú)配偶陪伴的病人依賴心理更強(qiáng)，間接加重了病人心理負(fù)擔(dān)，減少了腦源性營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，影響了海馬突觸可塑性[15]。

2.1.4 收入水平 已有研究發(fā)現(xiàn)，收入較高的肺癌病人認(rèn)知水平高于收入較低的肺癌病人[10]。Salahodjaev等[16]調(diào)查認(rèn)知能力與收入間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知能力與收入呈正相關(guān)。原因可能是：高收入群體生活質(zhì)量普遍較高，心理負(fù)擔(dān)較小，而低收入群體大多心理彈性較差，日常心理需求往往難以得到滿足，更容易發(fā)生認(rèn)知問(wèn)題。

2.2 性格、行為因素

2.2.1 性格 具有沖動(dòng)特質(zhì)的人群在追求刺激、行事沖動(dòng)等長(zhǎng)期高應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)代謝紊亂，誘發(fā)甚至加重腦神經(jīng)功能障礙，最終出現(xiàn)認(rèn)知功能下降[17]。

2.2.2 行為 肺癌病人多具有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大量吸煙者比不吸煙者整體認(rèn)知功能更差，并伴有時(shí)間劑量效應(yīng)[18]；過(guò)量飲酒與認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[19]，即使在戒酒后，重度飲酒也會(huì)對(duì)病人晚年的認(rèn)知功能產(chǎn)生負(fù)面影響。但目前有關(guān)吸煙、飲酒會(huì)對(duì)肺癌群體認(rèn)知功能造成影響的研究較少，未來(lái)還需加大研究力度，進(jìn)一步明確吸煙、飲酒等不良生活方式對(duì)肺癌病人認(rèn)知功能的影響。

2.3 疾病相關(guān)因素

2.3.1 貧血 肺癌化療相關(guān)性貧血與非小細(xì)胞癌病人的認(rèn)知功能存在相關(guān)性[20]。已有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用鉑類藥物的肺癌病人貧血發(fā)生率增高[21]。一項(xiàng)貧血與認(rèn)知損傷風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析結(jié)果顯示，貧血可以加速認(rèn)知水平下降，促使認(rèn)知損傷發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。因此，當(dāng)肺癌病人出現(xiàn)認(rèn)知能力下降時(shí)，有必要及時(shí)采取相關(guān)措施，改善病人貧血狀態(tài)，減輕病人的認(rèn)知功能損傷程度。

2.3.2 其他疾病 肺癌病人合并高血壓、糖尿病、冠心病時(shí)認(rèn)知功能水平更易受到影響[17]，原因可能是該人群大多為A型人格，其脾氣火暴、性格焦躁，心理承受能力及情緒穩(wěn)定性較差[23]，易加重體內(nèi)神經(jīng)循環(huán)代謝壓力，導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知功能更加脆弱。目前關(guān)于高血壓、糖尿病、冠心病對(duì)肺癌病人認(rèn)知功能影響的研究較少，未來(lái)需要進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查性研究以進(jìn)一步明確合并高血壓、糖尿病、冠心病是否是導(dǎo)致肺癌病人認(rèn)知功能損傷的危險(xiǎn)因素。

2.4 治療相關(guān)因素

2.4.1 化療或放療 順鉑、紫杉醇是肺癌病人常用化療藥物，其可小劑量穿過(guò)血腦屏障，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響[8]。已有研究表明，化療后病人會(huì)出現(xiàn)記憶力及注意力受損等主觀認(rèn)知能力下降情況，且與化療周期呈負(fù)相關(guān)[11]，少數(shù)病人會(huì)持續(xù)數(shù)月至一年不等[6，24]。部分病人認(rèn)知功能可能會(huì)隨時(shí)間推移自行改善，但總體而言，化療會(huì)增加肺癌病人認(rèn)知損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于部分肺癌易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的病人，臨床中常采用顱腦放療進(jìn)行預(yù)防，但采用顱腦放療往往會(huì)損壞病人大腦結(jié)構(gòu)及海馬體功能[25]。Simó等[26]對(duì)接受顱腦放療的肺癌病人進(jìn)行縱向神經(jīng)心理和腦結(jié)構(gòu)變化研究后發(fā)現(xiàn)，顱腦放療與認(rèn)知和腦結(jié)構(gòu)變化有關(guān)，但目前關(guān)于常規(guī)局部放療對(duì)肺癌病人認(rèn)知功能的影響研究較少，需要進(jìn)一步探究。

2.4.2 免疫或靶向治療 近年來(lái)，免疫及靶向治療在肺癌治療中取得了重大突破，使病人平均生存期提高了2～3倍[27]。然而，研究發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)期使用厄洛替尼、吉非替尼、洛拉替尼等靶向藥物治療的病人中，約1/4的病人認(rèn)知功能較基線水平降低[28?29]。此外，免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為晚期非小細(xì)胞肺癌的治療方式之一毒副反應(yīng)較少[27]，但少數(shù)非小細(xì)胞癌病人會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為突然發(fā)熱、出現(xiàn)精神癥狀并伴有記憶功能減退和小腦共濟(jì)失調(diào)[30]，往往危及生命[31]。因此，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用免疫及靶向藥物的病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)肺癌病人實(shí)際狀況，及時(shí)調(diào)整治療方案及周期，盡可能減少藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響。

2.5 生理因素 已有研究顯示，治療過(guò)程中約半數(shù)肺癌病人會(huì)出現(xiàn)中度癌因性疲勞，并持續(xù)數(shù)月[32]，超過(guò)半數(shù)的肺癌病人在治療期間睡眠功能會(huì)發(fā)生紊亂[33]。有研究報(bào)道，與健康人群相比，睡眠質(zhì)量差、疲勞的癌癥病人主觀認(rèn)知損傷發(fā)病率更高且程度更重[34]。提示護(hù)理人員在肺癌病人治療后要采取相應(yīng)措施減輕病人壓力、緩解病人疲勞、保證病人睡眠、注意其神經(jīng)功能變化。

2.6 心理因素 已有研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等情緒與認(rèn)知損傷密切相關(guān)，且低自尊者往往存在較大的認(rèn)知問(wèn)題[35]。長(zhǎng)期癌癥治療會(huì)降低病人生活質(zhì)量并增加其心理困擾[36]，肺癌化療人群較其他治療方案人群更易受到影響[37]。肺癌化療病人的焦慮、抑郁情緒與其認(rèn)知損傷呈正相關(guān)[38]。提示醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中應(yīng)重視肺癌病人的心理評(píng)估，維護(hù)病人自尊，減輕病人負(fù)性情緒對(duì)認(rèn)知功能的影響。

3? 肺癌相關(guān)認(rèn)知損傷的干預(yù)策略

3.1 虛擬認(rèn)知訓(xùn)練 虛擬認(rèn)知訓(xùn)練是利用三維計(jì)算機(jī)圖形技術(shù)模擬真實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行實(shí)時(shí)傳感，通過(guò)評(píng)定發(fā)現(xiàn)認(rèn)知損傷領(lǐng)域，針對(duì)不同領(lǐng)域的認(rèn)知損傷制定個(gè)體化訓(xùn)練方案，采用體感控制器作為主要設(shè)備通過(guò)一個(gè)沉浸式、可視化的虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境治療認(rèn)知功能損傷病人[39]。主要包括定向能力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、視知覺(jué)能力訓(xùn)練、空間知覺(jué)能力訓(xùn)練、思維操作能力訓(xùn)練和動(dòng)作運(yùn)用訓(xùn)練7個(gè)部分，通過(guò)虛擬認(rèn)知系統(tǒng)為載體的認(rèn)知功能訓(xùn)練可顯著改善病人認(rèn)知功能損傷。目前，虛擬認(rèn)知訓(xùn)練在乳腺癌認(rèn)知損傷群體中的應(yīng)用效果良好[40]。趙瑞瑩等[41]將70例肺癌化療病人隨機(jī)分為兩組進(jìn)行4周的干預(yù)訓(xùn)練，通過(guò)比較虛擬認(rèn)知訓(xùn)練與常規(guī)知識(shí)宣教及心理護(hù)理措施的干預(yù)效果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組認(rèn)知功能，尤其是定向力、注意力及計(jì)算力高于對(duì)照組。提示，將虛擬認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用于認(rèn)知康復(fù)可以顯著改善病人認(rèn)知水平。但該研究樣本量較少，未來(lái)還需更多研究驗(yàn)證其結(jié)果的有效性。

3.2 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是以問(wèn)題為導(dǎo)向的短期心理治療方法，其通過(guò)改變個(gè)體思維過(guò)程、信念或行為減輕病人的消極感受，消除不愉快的情緒和不良行為[42]。已有研究表明，認(rèn)知行為療法作為一種潛在的輔助治療方法可以改善肺癌病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[43]，而焦慮、抑郁對(duì)認(rèn)知損傷往往存在間接介導(dǎo)作用。目前，認(rèn)知行為療法在乳腺癌病人認(rèn)知恢復(fù)中的應(yīng)用效果已得到證實(shí)[44]，但其干預(yù)周期和具體方法缺乏共識(shí)。因此，認(rèn)知行為療法作為肺癌病人認(rèn)知康復(fù)的一種補(bǔ)充干預(yù)措施，尚需進(jìn)一步研究。

3.3 身心精神一體化干預(yù) 身心精神一體化干預(yù)以道家哲學(xué)、傳統(tǒng)中醫(yī)、西方心理治療模式為基礎(chǔ)，以中醫(yī)身體練習(xí)作為切入點(diǎn)，體會(huì)病人自身的身體、情緒、精神間的相互聯(lián)系，從而提升病人各方面能力[45]。Lau等[46]對(duì)157例肺癌病人進(jìn)行研究，將其隨機(jī)分為身心精神一體化干預(yù)組（81例）和認(rèn)知行為療法組（76例），分別進(jìn)行16周的干預(yù)訓(xùn)練，結(jié)果表明，干預(yù)結(jié)束后，身心精神一體化干預(yù)較認(rèn)知行為療法可以更大程度地提高病人認(rèn)知功能等生活質(zhì)量水平。但需注意的是，身心精神一體化干預(yù)需要病人高度配合且需要投入較多的時(shí)間，未來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床存在一定難度。

3.4 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)、鍛煉等良好生活方式可以促進(jìn)肺癌病人認(rèn)知功能的恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)在減緩癌癥代謝的同時(shí)，可以通過(guò)誘導(dǎo)大腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變從而改善病人認(rèn)知功能[47]，且運(yùn)動(dòng)越頻繁，病人認(rèn)知能力上升的可能性越大[48]。一項(xiàng)研究對(duì)12例肺癌病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明，持續(xù)3個(gè)月的體育鍛煉能夠阻止全身化療和腦放療對(duì)肺癌病人大腦結(jié)構(gòu)的有害影響，并會(huì)通過(guò)提高內(nèi)側(cè)顳葉及海馬體的可塑性改善神經(jīng)認(rèn)知功能[49]。Dita等[50]通過(guò)比較有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)大鼠空間記憶的影響發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)大鼠突觸素表達(dá)并改善認(rèn)知能力。此外，瑜伽、步行、拉伸等低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)也可減輕化療引起的認(rèn)知功能損傷、海馬和齒狀回的神經(jīng)可塑性及線粒體功能損傷[51]。目前，運(yùn)動(dòng)療法在肺癌認(rèn)知損傷人群中的研究有限，為進(jìn)一步明確不同運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間對(duì)認(rèn)知功能的作用，未來(lái)還需進(jìn)行更多研究。

4? 局限性及建議

肺癌相關(guān)認(rèn)知損傷是肺癌本身及其治療后的一種潛在毒性反應(yīng)，嚴(yán)重影響病人治療后生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段在識(shí)別肺癌認(rèn)知損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素及尋找干預(yù)措施方面的研究取得了一定進(jìn)展，但仍存在一些不足：①導(dǎo)致認(rèn)知損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，部分因素存在爭(zhēng)議，尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。②大多數(shù)干預(yù)措施研究樣本量較小，其干預(yù)效果需進(jìn)一步證實(shí)。③大多干預(yù)措施僅針對(duì)已發(fā)生認(rèn)知損傷的病人，其認(rèn)知損傷預(yù)防效果尚不明確。為此，提出以下建議：①進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性縱向研究，進(jìn)一步了解肺癌病人認(rèn)知損傷的縱向動(dòng)態(tài)變化，明確認(rèn)知損傷的危險(xiǎn)因素。②繼續(xù)增加干預(yù)研究的樣本量，進(jìn)一步探索干預(yù)措施的有效性并積極進(jìn)行推廣。③積極探索現(xiàn)有干預(yù)措施對(duì)認(rèn)知損傷的預(yù)防效果，并根據(jù)病人個(gè)體情況制定個(gè)性化康復(fù)措施，以期為提高肺癌相關(guān)認(rèn)知損傷病人的生活質(zhì)量，減輕病人身心困擾提供參考。

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（收稿日期：2022-06-22；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）