蔡久梅 陳偉 鄭喜蘭

摘要? 對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼現(xiàn)狀、測(cè)評(píng)工具、影響因素及護(hù)理干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，旨在提高護(hù)理人員對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的認(rèn)識(shí)，為國(guó)內(nèi)開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施提供參考。

關(guān)鍵詞? 結(jié)直腸癌；癌癥復(fù)發(fā)恐懼；護(hù)理干預(yù)；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.020

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是我國(guó)最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全球第3位，僅次于肺癌和乳腺癌，死亡率居全球第2位[1]，每年大約有70萬(wàn)人死于結(jié)直腸癌[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、疾病的早期篩查以及人民生活水平的日益提高，結(jié)直腸癌病人生存率逐漸升高。據(jù)報(bào)道，結(jié)直腸癌術(shù)后病人5年生存率在發(fā)達(dá)國(guó)家上升到60%，在發(fā)展中國(guó)家上升到40%[3]。隨著結(jié)直腸癌術(shù)后病人生存期的延長(zhǎng)，癌癥術(shù)后病人將面臨癌癥復(fù)發(fā)、焦慮、抑郁等各種心理問(wèn)題，其中癌癥復(fù)發(fā)恐懼（fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR）是最嚴(yán)重的心理問(wèn)題。癌癥復(fù)發(fā)恐懼是指癌癥術(shù)后病人擔(dān)心癌癥會(huì)在同一部位復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移到其他部位，進(jìn)而引發(fā)對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼感和擔(dān)憂[4]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼主要表現(xiàn)為病人對(duì)身體癥狀的高度關(guān)注和過(guò)度警惕，日?；顒?dòng)受到限制，同時(shí)也增加很多計(jì)劃外的就醫(yī)[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)乳腺癌、卵巢癌等癌癥術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的研究較多，而針對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的研究報(bào)道較少。本研究對(duì)結(jié)直腸術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼研究進(jìn)行綜述，旨在提高護(hù)理人員對(duì)結(jié)直腸癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的關(guān)注，并為實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施提供參考。

1? 結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼現(xiàn)狀

結(jié)直腸癌病人由于各種治療和隨著疾病治療的進(jìn)展，隨之而來(lái)的是疼痛、功能失調(diào)及胃腸道不適等嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量的各種不良反應(yīng)，同時(shí)也會(huì)引起嚴(yán)重的心理問(wèn)題。Nahm等[6]對(duì)澳大利亞325例癌癥病人的調(diào)查顯示，54%的結(jié)直腸癌術(shù)后病人存在癌癥復(fù)發(fā)恐懼，其發(fā)生率較高。Lebel等[7]研究表明，結(jié)直腸癌是繼乳腺癌、卵巢癌等癌癥外較易出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的一種疾病。Jefford等[8]研究表明，34%的結(jié)直腸癌術(shù)后病人存在癌癥復(fù)發(fā)恐懼，且一直持續(xù)至診斷后1～5年。李書(shū)慧等[9]對(duì)112例結(jié)直腸癌病人的研究表明，53.57%的病人發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼，進(jìn)一步的研究表明，癌癥復(fù)發(fā)恐懼的發(fā)生水平較高，甚至影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。Krok?Schoen等[10]研究表明，16%的結(jié)直腸癌術(shù)后病人有較高程度的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。Custers等[5]對(duì)76例結(jié)直腸癌術(shù)后病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)38%的病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平較高。趙天宇等[11]采用癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表（Fear of Cancer Recurrence Inventory，F(xiàn)CRI）對(duì)112例結(jié)直腸癌術(shù)后病人進(jìn)行調(diào)查，F(xiàn)CRI得分為（104.22±14.76）分，屬于癌癥復(fù)發(fā)恐懼測(cè)量結(jié)果的高水平。結(jié)直腸癌術(shù)后病人高水平的癌癥復(fù)發(fā)恐懼會(huì)導(dǎo)致各種心理、生理問(wèn)題持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)日常生活的影響嚴(yán)重，與癌癥相關(guān)的想法和意念難以控制，同時(shí)會(huì)引起嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。因此，提高護(hù)理人員對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的關(guān)注，有利于促進(jìn)術(shù)后病人的康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

2? 結(jié)直腸癌術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)恐懼的評(píng)估工具

癌癥復(fù)發(fā)恐懼是目前癌癥病人心理狀態(tài)新興的研究領(lǐng)域，尚無(wú)統(tǒng)一的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，缺乏多維度的評(píng)估工具[12]。國(guó)內(nèi)外的研究者多采用FCRI、癌癥焦慮量表（Cancer Worry Scale，CWS）、心理痛苦溫度計(jì)（Distress Thermometer，DT）等對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼進(jìn)行評(píng)估，其中DT在結(jié)直腸術(shù)后病人中的研究較少，其信效度需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.1 FCRI[13] 該量表包括觸發(fā)因素、嚴(yán)重程度、心理困擾、應(yīng)對(duì)策略、功能損害、洞察力和尋求安慰7個(gè)維度，共42個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目計(jì)0～4分，0分表示一點(diǎn)也不，4分表示非常，總分為0～168分，分?jǐn)?shù)越高，表示癌癥復(fù)發(fā)恐懼越嚴(yán)重。其Cronbach's α系數(shù)為0.95，信效度良好。FCRI簡(jiǎn)化版有FCR7和FCR4，其中FCR7分為7個(gè)條目，Cronbach's ɑ 系數(shù)為0.86，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.88，可用于在國(guó)內(nèi)開(kāi)展癌癥復(fù)發(fā)恐懼單維度研究[14]。Jakobsen等[15]納入49例結(jié)直腸癌術(shù)后病人進(jìn)行癌癥復(fù)發(fā)恐懼研究，對(duì)比賓夕法尼亞州擔(dān)憂問(wèn)卷（Penn State Worry Questionnaire，PSWQ），發(fā)現(xiàn)FCRI在結(jié)直腸癌術(shù)后病人的心理評(píng)估方面有良好的信度和效度。Palas等[16]研究了120例結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響因素，發(fā)現(xiàn)67例病人FCRI≥13分，22例病人FCRI≥22分，具有一定的區(qū)分度。Custers等[5]在研究201例結(jié)直腸癌術(shù)后病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼時(shí)發(fā)現(xiàn)FCRI≤13分為低癌癥復(fù)發(fā)恐懼，F(xiàn)CRI≥14分為高癌癥復(fù)發(fā)恐懼，敏感性為86%，特異性為87%。有研究調(diào)查了2 615例不同類(lèi)型腫瘤病人，發(fā)現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼普遍存在，因此可以說(shuō)FCRI適用于所有癌癥術(shù)后病人的心理評(píng)估[17]。趙天宇等[11]也評(píng)估發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CRI可以作為我國(guó)結(jié)直腸癌術(shù)后的心理測(cè)評(píng)工具。因此，F(xiàn)CRI既可以應(yīng)用在結(jié)直腸癌術(shù)后病人復(fù)合維度研究，也可以就結(jié)直腸癌術(shù)后單一方面進(jìn)行研究。

2.2 CWS 該量表用于評(píng)估對(duì)癌癥發(fā)展或再次發(fā)展的擔(dān)憂以及這些擔(dān)憂對(duì)日常功能的影響[18]。最開(kāi)始有6個(gè)項(xiàng)目，后被擴(kuò)展為8個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分為8～32分，Cronbach's α系數(shù)為0.88～0.89，分?jǐn)?shù)越高表示癌癥復(fù)發(fā)恐懼越嚴(yán)重。Custers等[5]在做CWS和FCRI對(duì)比研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，CWS可以檢測(cè)到較高的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。Krok?Schoen等[10]觀察了559例結(jié)直腸癌術(shù)后病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)年輕、癌癥等級(jí)高、接受化療、整體健康狀況較差與高癌癥復(fù)發(fā)恐懼有關(guān)，提示CWS在檢測(cè)與癌癥復(fù)發(fā)恐懼相關(guān)的不可改變的特征具有一定的優(yōu)勢(shì)。Qaderi[19]通過(guò)遠(yuǎn)程電話隨訪方式緩解病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼，采用CWS檢測(cè)118例病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼，操作簡(jiǎn)單，可行性較強(qiáng)。

3? 結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素 年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平等均是影響結(jié)直腸癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的人口社會(huì)學(xué)因素。研究表明，年齡與癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈負(fù)相關(guān)，即患病的年紀(jì)越小，癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平越高[20]。Shay等[21]研究表明，年輕病人比老年病人更易發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼。同時(shí)有研究表明，與老年癌癥術(shù)后病人相比，年輕病人更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[22]。年輕的癌癥病人是整個(gè)家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力，且由于身份角色的轉(zhuǎn)變和身體形象的改變，病人心理壓力較大，擔(dān)心疾病對(duì)家庭的影響以及害怕變成家庭的負(fù)擔(dān)。Koch?Gallenkamp等[23?24]研究表明，文化水平低的病人更易發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼，由于其對(duì)疾病知識(shí)的不了解，容易產(chǎn)生對(duì)疾病不好的聯(lián)想，無(wú)形之中增加自身的心理壓力，相反受過(guò)高等教育的人，在面對(duì)疾病時(shí)能更好地了解疾病且能采取更有效的應(yīng)對(duì)措施。研究表明，經(jīng)濟(jì)條件較差的病人較易發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼[16]。由于治療費(fèi)用昂貴，病人除了要承受疾病帶來(lái)的各種生理問(wèn)題外，還要承受癌癥治療所帶來(lái)的巨額費(fèi)用，隨著治療的進(jìn)展，醫(yī)療費(fèi)用不斷增多，因此對(duì)于低收入的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越大，進(jìn)而病人更易發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼。

3.2 結(jié)直腸癌分期與治療因素 易呈浩等[25]對(duì)1 368例結(jié)直腸癌TNM分期研究顯示，病人Ⅰ～Ⅳ期的5年生存率分別為90.1%、72.6%、53.8%、10.4%，表明分期越高疾病越嚴(yán)重且復(fù)發(fā)率越高，越會(huì)加重病人的心理負(fù)擔(dān)，分期越高的病人越易產(chǎn)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼。多項(xiàng)研究表明，進(jìn)行化療和放療的病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼更高，因?yàn)樗麄兤毡檎J(rèn)為癌癥的晚期和疾病嚴(yán)重時(shí)才需要進(jìn)行放化療[26?27]。放化療不僅會(huì)導(dǎo)致結(jié)直腸癌術(shù)后病人身體不適，如糞便、泌尿系統(tǒng)或性功能障礙等，而且還可能引起病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼。

3.3 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指家人、朋友等對(duì)病人的支持，可以增加病人的自我認(rèn)同感及幸福感，增強(qiáng)病人面對(duì)疾病及戰(zhàn)勝疾病的信心，提高病人的生活質(zhì)量，從而降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。賈磊等[28]對(duì)14例結(jié)直腸癌病人進(jìn)行訪談后發(fā)現(xiàn)，獲得家庭社會(huì)支持的病人在面對(duì)疾病時(shí)會(huì)增加戰(zhàn)勝疾病的信心，越來(lái)越能正視自己的疾病且能積極配合各項(xiàng)治療，進(jìn)而能有效降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。研究表明，高水平的社會(huì)支持可以改善病人的心理狀況，增加病人積極面對(duì)疾病的信心，從而降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平[29]。因此，護(hù)理人員在面對(duì)病人及其家屬時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)其家人或朋友增加與病人的溝通并給予高度支持和關(guān)心，幫助病人更好地適應(yīng)疾病，且能有效降低病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。

4? 結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的護(hù)理干預(yù)措施

4.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是指醫(yī)護(hù)人員通過(guò)改變病人的思維、信念和行為等不良認(rèn)知，改變病人對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和改善病人負(fù)性情緒的一種方式。認(rèn)知行為療法最早廣泛用于許多精神性疾病病人心理治療，且能有效緩解病人的負(fù)性心理狀況[30]。目前已廣泛運(yùn)用于癌癥術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼中且能夠減輕癌癥術(shù)后病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼[31]。有研究對(duì)88例癌癥病人的研究表明，實(shí)施認(rèn)知行為療法能有效降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平[32]。今后可以通過(guò)改變結(jié)直腸癌病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解因癌癥帶來(lái)的焦慮、抑郁以及恐懼等心理問(wèn)題。

4.2 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法是一種簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)且能為病人帶來(lái)積極影響的一種方法，能夠提高病人的生活質(zhì)量，改善病人的負(fù)性心理狀況。Fisher等[33]對(duì)10 969例結(jié)直腸癌術(shù)后病人健康行為的研究中發(fā)現(xiàn)，癌癥復(fù)發(fā)恐懼與體育活動(dòng)水平呈線性相關(guān)，活動(dòng)水平越低，復(fù)發(fā)恐懼越高，即適當(dāng)增加體育運(yùn)動(dòng)能夠有效降低病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的水平。Kim等[34]研究顯示，實(shí)驗(yàn)組結(jié)直腸癌病人進(jìn)行為期12周的以家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，即有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練，對(duì)照組病人進(jìn)行日常進(jìn)行活動(dòng)或鍛煉，發(fā)現(xiàn)實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善病人的生活質(zhì)量和心理狀況。有研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)是能有效提高病人生活質(zhì)量的干預(yù)方式，且高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)能有效降低病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平[35]。因此，規(guī)律的體育活動(dòng)不但可以緩解癌癥術(shù)后病人焦慮和抑郁的癥狀，還可以改善他們的健康狀況，因此應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。

4.3 正念減壓療法 正念減壓療法是指通過(guò)一個(gè)人有意將非判斷性的注意力集中在當(dāng)下而發(fā)展起來(lái)的意識(shí)，既以“正念”為核心，通過(guò)冥想、瑜伽和身體察覺(jué)等方式提高病人自我調(diào)節(jié)能力的一種非藥物治療方式[36?37]。對(duì)于癌癥幸存者來(lái)說(shuō)，冥想方法和正念認(rèn)知過(guò)程中的訓(xùn)練有助于其在痛苦和痛苦期間自我調(diào)節(jié)情緒。目前該方法廣泛應(yīng)用于癌癥術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的管理且能有效改善病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。目前，采用此法對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的干預(yù)較少，但在其他類(lèi)型的癌癥病人中應(yīng)用較為廣泛且效果明顯。Lengacher等[38]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)82例治療后乳腺癌病人進(jìn)行為期6周的正壓減壓訓(xùn)練，結(jié)果顯示正念減壓訓(xùn)練療法能減少癌癥復(fù)發(fā)恐懼并改善身體機(jī)能，從而減少感知壓力和焦慮。未來(lái)可以進(jìn)一步研究正念減壓訓(xùn)練療法對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后病人的干預(yù)效果。

5? 小結(jié)

結(jié)直腸癌術(shù)后病人由于生存期延長(zhǎng)，易發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼且發(fā)生水平較高，對(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼進(jìn)行早期識(shí)別和干預(yù)能有效改善術(shù)后病人的負(fù)性情緒并提高生活質(zhì)量。由于結(jié)直腸癌術(shù)后病人越來(lái)越多，應(yīng)對(duì)結(jié)直腸癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的護(hù)理干預(yù)性研究突顯重要性，建議護(hù)理人員通過(guò)定期面對(duì)面訪問(wèn)、網(wǎng)絡(luò)化隨訪、遠(yuǎn)程心理輔導(dǎo)等方式，盡可能降低病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。

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（收稿日期：2022-06-17；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）