梁詩雨 張宇翔 邵樂文 高春華

摘要? 綜述了國內(nèi)外ICU后門診的相關研究，從概念、發(fā)展現(xiàn)狀、多學科團隊成員、接診對象、服務內(nèi)容及障礙因素等方面進行介紹，并探討ICU后門診的新模式，以期為國內(nèi)ICU后門診的發(fā)展提供參考。

關鍵詞? ICU后綜合征；ICU后門診；多學科團隊；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.019

隨著重癥醫(yī)學技術的發(fā)展，危重病人的治愈率有所提升，ICU轉(zhuǎn)出病人越來越多。危重癥專家開始關注到ICU病人轉(zhuǎn)出后的一些癥狀，包括生理障礙（如肌力下降、身體活動受限、疲勞、睡眠紊亂、性生活改變等）、認知障礙（如學習記憶力下降、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙、精神運動速率降低、視覺空間能力及語言能力下降等）、心理障礙（如抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應激障礙等），統(tǒng)稱ICU后綜合征（post?intensive care syndrome，PICS）[1?4]。有研究顯示，ICU轉(zhuǎn)出病人在轉(zhuǎn)出后第3個月和第12個月的PICS發(fā)生率分別為64%、56%[5]。PICS的發(fā)生除了病人自身相關的因素（高齡、女性、心理疾病史、受教育水平低等）以外，還與ICU住院時長、譫妄、機械通氣、鎮(zhèn)靜劑的使用、ICU負性體驗等有關[6?8]。病人出現(xiàn)此類癥狀后缺乏尋醫(yī)意識，新發(fā)的問題不能得到解決，導致病人及家屬的健康相關生活質(zhì)量下降[9?11]，甚至增加不良預后的風險。為促進ICU幸存者的全面康復，研究者采取了多種措施應對PICS，如ICU日記、家屬參與式護理、早期病房隨訪、ICU后門診、同輩支持等[12?14]，其中ICU后門診是病人出院后最常見的延續(xù)性護理模式[15]。國外最早的ICU后門診開展已有三十余年，國內(nèi)ICU后門診尚處于探索階段，本研究對國內(nèi)外ICU后門診的發(fā)展現(xiàn)狀、多學科團隊成員、接診對象、服務內(nèi)容及障礙因素等進行綜述，為國內(nèi)ICU后門診的相關研究和實踐提供參考。

1? ICU后門診的定義和作用

ICU后門診是一種以醫(yī)生或護士主導的，多學科團隊參與的ICU后隨訪形式[16]，門診的多學科成員在病人轉(zhuǎn)出后一段時間，對病人進行全面評估，并制定個性化的康復方案，問題嚴重的病人則轉(zhuǎn)診至康復科或精神心理科進一步治療，是一種優(yōu)化病人康復的手段[14]。有質(zhì)性研究顯示，ICU后門診提供了強大的康復資源，幫助病人認識到康復進程，評估病人是否有身體衰弱、認知或者心理障礙，并且提供了許多有用的信息，這些措施給病人帶來巨大鼓勵[17]。一項關于ICU后門診的隨機對照試驗表明，參與ICU后門診的病人與沒有參與的病人相比，其再次入院的時間間隔更久（P=0.03）[18]。有研究對新型冠狀病毒感染（COVID?19）出院病人進行ICU后多學科的康復治療，3～4周后病人的6 min步行距離增加了176 m（P<0.001），Barthel指數(shù)顯著改善（P<0.001），肺功能指標也有所改善[19]。

2? 國內(nèi)外ICU后門診的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 國外ICU后門診的發(fā)展現(xiàn)狀 ICU后門診最早起源于英國，1985年英國雷丁鎮(zhèn)開設了第1所ICU后門診，此后，ICU后門診這種隨訪形式逐漸在英國盛行。截至2002年，英國有41所（12%）ICU對二級和三級護理的ICU病人進行門診隨訪[16]。2006年英國一項覆蓋266所醫(yī)院的全國性調(diào)查顯示，有80所（30%）醫(yī)院開設了ICU后門診，其中47所（59%）醫(yī)院的ICU后門診有基金支持[16]。2009年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）出版的“成人危重疾病后康復臨床指南”中將醫(yī)院是否設有ICU后門診規(guī)定為質(zhì)量評價標準之一[20?21]。調(diào)查結果顯示，截至2021年，英國ICU后門診覆蓋率已達73.9%[15]?？梢?，英國的醫(yī)療保健服務十分注重危重癥病人的延續(xù)性治療和護理，ICU后門診隨訪模式受到高度重視。Egerod等[22]研究顯示，挪威、瑞典、丹麥也開展了ICU后門診等形式的隨訪服務，覆蓋率分別為44.3%、75.6%、16.7%。2011年建立的印第安納大學的危重護理康復中心（Critical Care Recovery Center，CCRC）是美國的第1個ICU后門診，主要是針對患有抑郁癥和心理障礙的老年病人，以促進其長期健康和降低再入院率[23]。2012年，美國第2個ICU后門診——范德堡大學的ICU康復中心（ICU?RC）成立[17]。隨后幾年，美國多地開展了ICU后門診[24?25]，但都處在探索階段，開展的模式尚無統(tǒng)一標準。2020年澳大利亞的一項全國性調(diào)查顯示，107所醫(yī)院中僅2所醫(yī)院開設了ICU后門診，3所醫(yī)院開展了電話門診[14]。德國研究者于2019年12月開展了第1個ICU后門診的實踐研究，探討ICU后門診在德國實施的可行性和有效性[26]。

2.2 國內(nèi)ICU后門診的發(fā)展現(xiàn)狀 近年來，我國研究者逐漸重視ICU幸存者延續(xù)性護理的重要性和必要性。目前，國內(nèi)有兩所醫(yī)院報道了ICU后門診的實踐情況。2017年9月，北京朝陽醫(yī)院開展了國內(nèi)首家ICU后門診，面向在呼吸科ICU住院3 d以上的病人，該團隊為醫(yī)護合作型，成員包含2名ICU醫(yī)生、4名ICU護士、2名康復師、2名心理咨詢師，其中1名ICU護士為聯(lián)絡護士，負責定期通知病人就診、管理隨訪檔案等，2名ICU醫(yī)生和其余3名ICU護士輪流出診，對門診隨訪病人進行評估和康復方案制定，必要時將病人轉(zhuǎn)診康復科或心理門診；病人在轉(zhuǎn)出ICU后1個月、3個月、6個月、12個月可自愿選擇門診隨訪或電話隨訪；經(jīng)過2年實踐，共146例病人參與門診隨訪，104例病人參與電話隨訪；結果顯示門診隨訪病人較電話隨訪的病人再入院率低，重返工作率高（P<0.05），98.15%的門診隨訪病人認為護士的康復指導有幫助[27]。2018年1月，東南大學附屬中大醫(yī)院開展了ICU后門診，該多學科團隊以醫(yī)生為主導，成員包括ICU 醫(yī)生、康復科醫(yī)生、精神心理科醫(yī)生、臨床營養(yǎng)師、臨床藥師，納入對象為ICU住院3 d以上的病人和家屬[28]，門診工作內(nèi)容與萬娜等[27]研究相似。

3? ICU后門診的多學科團隊構成及其作用

ICU病人轉(zhuǎn)出ICU后1年內(nèi)常存在活動能力下降、疲勞、自理能力缺陷、睡眠障礙等方面的問題，并可能伴隨認知和心理障礙[29]，因此，為取得最佳康復效果，需要多學科的醫(yī)護參與ICU后門診。各醫(yī)院的ICU后診所的成員組成有所差異[30?32]，常見的角色包括ICU醫(yī)生、ICU護士、藥師、呼吸治療師、康復師、精神科醫(yī)生等，除此之外，有些門診還邀請病案管理者、職業(yè)治療師、語言病理學家、營養(yǎng)師、社會工作者等參與[28，30，32?33]。

3.1 ICU?？谱o士 據(jù)調(diào)查，英國55%的ICU后門診由護士主導[16]，澳大利亞目前僅有的兩家ICU后門診也是護士主導[14]。護士通過和病人交談其ICU住院經(jīng)歷和記憶、督促病人出院后的康復計劃實施等發(fā)揮作用。德國一項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，許多ICU幸存者缺乏居家護理知識，病人及家屬護理能力不足[34]，而ICU?？谱o士可以幫助病人回憶ICU相關經(jīng)歷，評估病人可能存在的ICU相關后遺癥，宣教ICU后門診的病人居家護理知識等[26]，從而促進病人健康以及對醫(yī)療資源的充分利用，并能提高病人滿意度[13]?？梢奍CU專科護士在ICU幸存者的延續(xù)性護理中發(fā)揮重要作用。此外，ICU專科護士還充當著PICS的教育者。國內(nèi)有調(diào)查顯示，醫(yī)護人員對PICS的認識率偏低，35.9%的ICU護士甚至沒聽過PICS[35?36]。ICU?？谱o士以教育者的身份，向臨床護士及其他醫(yī)療保健提供者宣傳ICU幸存者可能存在的生理、認知、心理等健康問題，以提高醫(yī)療人員對PICS的認知，最終促進PICS的多學科協(xié)作。在護士自主性逐漸增強的今天，ICU?？谱o士應全面學習ICU后康復知識，在信息、教育和咨詢方面，對ICU病人的復雜醫(yī)療保健需求做出反應；充分發(fā)揮研究能力、實踐能力，借鑒PICC護理門診、傷口造口護理門診、糖尿病護理門診的經(jīng)驗[37]，推動以ICU?？谱o士為主導的ICU后門診的建設和發(fā)展。

3.2 ICU醫(yī)生 ICU醫(yī)生作為危重癥疾病的專業(yè)人員，是最了解病人轉(zhuǎn)出ICU后可能的預后和并發(fā)癥的人，可以推動ICU后門診的開展，也可以提高病人門診隨訪的意愿[38]。雖然ICU醫(yī)生在ICU后門診擔任不可或缺的角色，但是有研究者認為ICU醫(yī)生在門診隨訪中擔任輔助角色，而非主導者[14]，主要原因是：ICU醫(yī)生的專業(yè)知識并不能涵蓋PICS的多個領域，存在著專業(yè)不對口的問題[33，39]；其次，ICU醫(yī)生緊缺，增加ICU后門診隨訪的出診時間，可能會造成他們知識和技能的流失，以及在時間成本上產(chǎn)生影響，這無疑加劇醫(yī)療資源分配不均，阻礙ICU后門診的開展[28，39]。

3.3 藥師 每個ICU后門診的角色組成不盡相同，角色的職責也沒有統(tǒng)一的標準，但藥師是唯一一個職責明確的角色[32]。藥師的職責包括對病人進行藥物教育、監(jiān)督病人的用藥依從性、及時識別藥物的副作用、確定不同年齡的病人，尤其是老年病人的用藥劑量以及是否需要接種疫苗等[40?41]。McDaniel等[42]觀察性研究顯示，ICU后門診就診病人中，58%的病人接受了藥師預防性疫苗接種的建議，92%的病人向藥師咨詢了有關用藥方面的問題。可見，病人對藥師提供相關咨詢的需求很大。目前，國內(nèi)報道的2所ICU后門診中僅1所有藥師參與。未來應將藥師納入ICU后門診的多學科協(xié)作中，可以緩解臨床醫(yī)生在用藥方面的壓力，更重要的是藥師能直接指導病人用藥，制定個性化用藥方案[43?44]。

3.4 呼吸治療師 呼吸師是ICU團隊中的重要組成部分，理應成為ICU后門診的重要成員之一，但少有研究報道呼吸師在ICU后門診中發(fā)揮的作用。Bellinghausen等[32]文獻回顧顯示，11項研究中僅有1項將呼吸師納入ICU后門診。25.1%～75.5%的病人在ICU住院期間進行過機械通氣，轉(zhuǎn)出后相當長一段時間內(nèi)肺功能仍不能恢復正常，而呼吸治療師則非常適合治療ICU后的呼吸困難和肺部相關癥狀[45?47]。未來研究應建議呼吸師參與評估和管理病人出院后呼吸困難和肺部相關疾病，并評價其在ICU后門診中的作用。

3.5 康復師 在血流動力學和呼吸參數(shù)穩(wěn)定的情況下，危重癥病人在ICU期間即開始接受康復師的幫助開始身體鍛煉，如床上活動和床邊坐起[48]，以提高病人的肌力和自理能力，預防ICU獲得性衰弱的發(fā)生[49]。但大多數(shù)病人轉(zhuǎn)出后身體活動情況仍未回歸自理水平，仍需在專業(yè)指導下進行康復鍛煉。ICU后門診的康復師可以指導病人進行循序漸進的居家鍛煉，以促進身體功能恢復。一些身體功能嚴重障礙的病人，在護士或醫(yī)生評估后，也可轉(zhuǎn)介至康復科進行專業(yè)的康復訓練[17，43，50]。

3.6 精神科醫(yī)生 研究顯示，66%的ICU幸存者轉(zhuǎn)出后1年內(nèi)會發(fā)生至少一種心理障礙（抑郁、焦慮或PTSD）[51]。ICU后門診的醫(yī)生護士雖然可以通過幫助病人回憶ICU經(jīng)歷、閱讀ICU日記等方式減輕部分病人的心理癥狀[52?53]，但是面對癥狀嚴重的病人，則需要轉(zhuǎn)介精神科，予以專業(yè)的藥物治療或認知療法[17]。

4? ICU后門診的接診對象

ICU后門診的接診對象并非所有的ICU轉(zhuǎn)出病人，一些擇期手術后為了短期監(jiān)護而入住ICU的病人、預期壽命<6個月的病人、處于臨終安寧療護的病人，因其PICS發(fā)生概率低、來院就診會增加其身體負擔或長期健康結局難以逆轉(zhuǎn)等原因，所以不適合作為ICU后門診的接診對象[23?24，41]。為了達成較好的成本?效益及醫(yī)療資源的合理分配，往往需要篩選出最有可能從ICU后門診獲益的病人[54]，但各醫(yī)院的篩選標準各有不同。ICU后門診的任務之一是識別和預防PICS，而ICU住院時長是PICS常見的危險因素，因此大多數(shù)ICU后門診以ICU住院時間作為篩選接診對象的標準之一[55]，最常見的是以2～5 d為標準[23，53，56]，個別為24 h或7 d[17，50]。此外，一些醫(yī)院把符合以下條件之一的病人作為接診對象：機械通氣≥48 h、譫妄≥48 h、使用鎮(zhèn)靜劑、使用升壓藥、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、使用類固醇類、臥床≥3 d、有新發(fā)的器官功能不全[17，25，41]。

5? ICU后門診的服務流程及內(nèi)容

ICU后門診的服務流程可以分為5個環(huán)節(jié)。第1環(huán)節(jié)：聯(lián)系病人。轉(zhuǎn)出ICU當天護士向目標接診對象解釋PICS并介紹ICU后門診，于病人轉(zhuǎn)出后2個月、3個月或6個月再次聯(lián)系病人，詢問病人是否愿意參加ICU后門診[50，56]。第2環(huán)節(jié)：評估病人。評估內(nèi)容涵蓋軀體功能和狀況評估（體能、肌力、生活自理能力、睡眠、營養(yǎng)等）[15，57]、神經(jīng)心理評估（焦慮、抑郁等）[57]、認知功能評估[26]、肺功能評估[43]、藥物不良反應評估及用藥咨詢等[41，43]。這一步主要由ICU醫(yī)生、ICU護士、呼吸師、藥師等完成。ICU后門診的主導者（一般為ICU醫(yī)生或ICU護士）可根據(jù)病人實際情況，選擇相應的評估內(nèi)容，而不必全部進行[50]。第3環(huán)節(jié)：指導和建議。綜合病人一系列的評估結果，給予病人個性化的康復方案，或調(diào)整用藥方案、疫苗接種建議等[17，41，43]。第4環(huán)節(jié)：?？妻D(zhuǎn)診。在第2環(huán)節(jié)簡單評估后問題嚴重者，可轉(zhuǎn)診到康復科、精神科及語言治療門診、職業(yè)治療門診、營養(yǎng)科等[15，17，25]，提供專科層次的治療和康復指導。第5環(huán)節(jié)：監(jiān)督隨訪。一些ICU后門診還會對病人的居家康復情況進行監(jiān)督和隨訪[27]。

6? ICU后門診發(fā)展的障礙因素

通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)ICU后門診的實踐存在以下幾個方面的障礙因素。①缺乏資金支持。ICU后門診開展的費用主要用于支付團隊工作者的酬勞，有些ICU后門診還為參加研究的病人報銷來往醫(yī)院的交通費和部分營養(yǎng)費，以提高病人來訪的依從性[58]。但調(diào)查顯示，目前開展的ICU后門診半數(shù)以上沒有基金支持[14，16，33]，其運行費用由ICU科室或研究者團隊承擔，阻礙了ICU后門診的實踐。②病人因素。年齡大、序貫器官衰竭的檢測評分高的病人[59]轉(zhuǎn)出ICU后身體不能立即恢復到發(fā)病前水平，其活動能力受限、身體虛弱、日常自理能力低下、認知障礙等表現(xiàn)明顯[58]，這些因素成為病人從家到醫(yī)院旅途的負擔，阻礙其門診隨訪的意愿，而他們是最需要多學科醫(yī)療團隊幫助康復的群體。此外，住所到醫(yī)院的距離遠、交通費用高[33，59?60]、病人和家屬對PICS和ICU后門診的認識不足、家屬沒時間陪伴病人來院門診[33]也是常見的阻礙因素。③干預特征因素。研究認為，不了解病人ICU后的康復需求阻礙ICU后門診開展[12]。另外，量性研究關于ICU后門診是否能降低病人出院后死亡率和再入院率、促進身體心理康復情況、提高健康相關生活質(zhì)量等證據(jù)不足[43]，多數(shù)研究的結局指標停留在病人和家屬滿意度，使ICU后門診開展缺乏循證依據(jù)。其他干預特征因素包括向每個ICU幸存者提供門診服務會增加多學科團隊成員的工作量，如何實現(xiàn)多名醫(yī)生、護士參與的情況下臨床操作的一致性，醫(yī)生和護士是否能在工作時間內(nèi)分配出診時間、醫(yī)保和收費問題等[33]。

綜上所述，開展ICU后門診充滿各種障礙，但不應該忽視ICU后門診的重要性[53]，且大多數(shù)障礙因素可以通過額外的資源、人力資源、資金解決[33]，如醫(yī)院制定ICU后門診的政策；招募專門的人員，如社工跟蹤病人；合理安排多學科團隊成員的工作和休息時間，并支付相應的報酬；使用性能好的PICS風險預測模型篩查出高危PICS病人，以挑選出ICU后門診的最大獲益者[54]；在病人轉(zhuǎn)出ICU時為病人和家屬描述PICS的特征并普及ICU后門診，從而提高病人和家屬的參與度；對于不能親自來醫(yī)院門診的病人，可以為其提供電話或線上門診，保證其醫(yī)療資源的可獲得性等。

7? 小結

ICU后門診為ICU幸存者提供了一個康復咨詢的途徑，體現(xiàn)了危重癥疾病后的延續(xù)性治療和護理理念。ICU后門診的研究尚處于探索階段，各個ICU后門診的多學科團隊成員組成、接診對象和服務內(nèi)容沒有統(tǒng)一的指南規(guī)范。目前，ICU后門診實踐和研究對病人死亡率、再入院率、身體心理康復情況等嚴格規(guī)范的報道較少。ICU后門診主要的障礙因素是資金支持不足，其次是病人和家屬因素，應提供足夠資金以支持ICU后門診的研究與開展，選擇適合病人和家屬的線上或線下的門診形式，以改善病人的長期健康結局。

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（收稿日期：2022-05-13；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）