王羽，吳超，汪裕偉，李洪飛

（1.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽蕪湖 241002；2.皖南醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室；3.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院腎內(nèi)科；4. 遼寧省軍區(qū)沈陽(yáng)第十五離職干部休養(yǎng)所）

節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）是成人和兒童腎病綜合征的常見(jiàn)原因之一，其進(jìn)展到終末期腎病（ESRD）的風(fēng)險(xiǎn)很大［1-3］。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在過(guò)去20年中，F(xiàn)SGS的發(fā)病率一直在上升。根據(jù)國(guó)際腎臟病理組織協(xié)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)［4］，F(xiàn)SGS 分為5個(gè)亞型，分別為非特殊型、門部型（有的文獻(xiàn)也稱為門周型）、細(xì)胞型、頂端型以及塌陷型，不同亞型之間的組織形態(tài)學(xué)改變不盡相同，同時(shí)患者的臨床療效也有所區(qū)別。關(guān)于FSGS的病理亞型與患者療效的相關(guān)性報(bào)道很多，但結(jié)論并不統(tǒng)一。我國(guó)和美國(guó)均以非特殊型患者臨床療效最佳，患者的存活時(shí)間最長(zhǎng)，各病理亞型的構(gòu)成比相近，但是其他病理類型的分布情況以及療效存在明顯的地區(qū)差異［5-6］。研究發(fā)現(xiàn)造成這種差異的原因是遺傳背景和地區(qū)環(huán)境因素決定的［7-8］。由于FSGS在地區(qū)分布上存在的差異，我國(guó)國(guó)土面積大，各個(gè)地區(qū)都有很大的差異，所以本研究擬探討皖南地區(qū)各病理亞型FSGS患者流行病學(xué)分布特征以及FSGS病理亞型對(duì)患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年7月至2018年10月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院腎內(nèi)科住院經(jīng)腎活檢確診為原發(fā)性FSGS 患者126 例為研究對(duì)象。其中男72例，女54例，年齡12～86歲。

1.2 病理分型

1.2.1 腎臟活組織檢查方法 在B 超引導(dǎo)下行腎穿刺活檢術(shù)，所取腎活檢組織制片后，常規(guī)行光鏡（HE 染色、PAS 染色、PASM 和Masson 染色）及免疫病理（原位免疫酶標(biāo)或免疫熒光）檢查，對(duì)于少部分診斷存在困難的患者進(jìn)行電鏡檢查，檢查視野下的腎小球不少于10個(gè)。

1.2.2 病理診斷及分型 FSGS 病理診斷參照2004年國(guó)際腎臟病理協(xié)會(huì)制定的FSGS病理學(xué)診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)（即哥倫比亞分類標(biāo)準(zhǔn)）［4］，F(xiàn)SGS 按照腎活檢鏡下的結(jié)果可分為非特殊型、門部型、細(xì)胞型、頂端型及塌陷型5型。

1.3 觀察指標(biāo) 患者的發(fā)病年齡、肉眼血尿、血肌酐、血壓、24 h 尿蛋白定量、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）［CG-GFR 公式，男性Ccr=（140-年齡）×體重（kg） ×1.23/血肌酐（μmol/L）；女性Ccr=（140-年齡） ×體重（kg） ×1.03/血肌酐（μmol/L）］、血清免疫球蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者隨訪時(shí)間均大于6 個(gè)月，從患者確診后在我院接受治療時(shí)開(kāi)始，隨訪截點(diǎn)患者轉(zhuǎn)院或者隨訪時(shí)間超過(guò)12 個(gè)月?；颊忒熜гu(píng)定參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定》［9］。（1）完全緩解：患者多次進(jìn)行尿蛋白測(cè)定為陰性，尿蛋白定量小于0.2 g/24 h，并且血清白蛋白指標(biāo)要達(dá)到正?；蚪咏＃ㄑ灏椎鞍状笥?5 g/L），臨床表現(xiàn)為腎功能正常、腎病綜合征癥狀完全消除，持續(xù)3個(gè)月以上；（2）顯著緩解：患者多次進(jìn)行尿蛋白定量測(cè)定結(jié)果小于1 g/24 h，并且血清白蛋白顯著回升，臨床表現(xiàn)為腎功能正?；蚪咏＃掷m(xù)3個(gè)月以上；（3）部分緩解：患者多次進(jìn)行尿蛋白定量測(cè)定尿蛋白有所減輕，尿蛋白定量維持在（1～2）g/24 h，臨床表現(xiàn)為血清白蛋白有改善，腎功能好轉(zhuǎn)，持續(xù)3 個(gè)月以上；（4）無(wú)效：尿蛋白檢測(cè)結(jié)果為尿蛋白及血清白蛋白與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征癥狀未消除，腎功能無(wú)好轉(zhuǎn)。緩解率=（完全緩解+顯著緩解+部分緩解）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析。采用Logistic 回歸分析影響FSGS 患者臨床療效的因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FSGS 各病理亞型分布情況 126 例FSGS 患者病理類型為非特殊型56 例，門部型32 例，頂端型25例，細(xì)胞型9例，塌陷型4例。

2.2 FSGS 各病理亞型性別分布情況 非特殊型、門部型以及塌陷型以男性患者為主；頂端型和細(xì)胞型以女性患者為主。見(jiàn)表1。

表1 FSGS各病理亞型性別分布［n（%）］

2.3 FSGS各病理亞型年齡分布情況 非特殊型患者在21～40 歲間分布最多，門部型、頂端型以及細(xì)胞型患者都主要分布在41～60 歲間，塌陷型患者主要集中40歲以下。見(jiàn)表2。

表2 FSGS各病理亞型年齡分布［n（%）］

2.4 FSGS各病理亞型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查情況 FSGS 各病理亞型患者中，患有高血壓的患者共有66 例，非特殊型患者中高血壓患者顯著多于其他亞型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。24 h尿蛋白定量在各亞型總體分布上不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中塌陷型患者最高，而細(xì)胞型患者最低，塌陷型和細(xì)胞型與其他3 組比較、塌陷型和細(xì)胞型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊哐灏椎鞍自诟鱽喰涂傮w分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。FSGS 患者中臨床表現(xiàn)為血尿的患者共有71 例，非特殊型患者中存在血尿的人數(shù)顯著高于其他各型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FSGS 患者GFR 各亞型總體分布上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中塌陷型患者GFR 最低，非特殊型患者GFR 最高，塌陷型與其他4型比較、非特殊型與其他4型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 FSGS各病理亞型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查情況

2.5 FSGS各病理亞型對(duì)患者臨床療效的影響 隨訪調(diào)查結(jié)果顯示非特殊型患者的緩解率最高，門部型和頂端型其次，細(xì)胞型和塌陷型患者療效較差。各病理亞型的緩解情況總體分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 FSGS各病理亞型治療后緩解情況［n（%）］

2.6 可能導(dǎo)致FSGS患者治療無(wú)效的危險(xiǎn)因素 影響FSGS患者臨床療效的危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果顯示，患者性別、是否伴有血尿、是否伴有高血壓是影響患者療效的相關(guān)因素（P＜0.05）；FSGS患者年齡、病理亞型、尿蛋白、活檢時(shí)血肌酐水平、血清白蛋白對(duì)患者療效的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。選擇單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（患者性別、是否伴有血尿和高血壓）進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明性別是影響FSGS患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，男性患者療效要優(yōu)于女性患者（OR=0.348，P＜0.01）；患者是否有血尿是影響FSGS患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有血尿患者療效比無(wú)血尿患者要好（OR=0.294，P＜0.01）；是否伴有高血壓不是影響FSGS患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表5 影響FSGS患者臨床療效的單因素分析

表6 多因素Logistic回歸分析

3 討論

關(guān)于FSGS的病理亞型與患者臨床表現(xiàn)和臨床療效的相關(guān)性的報(bào)道很多，得出的結(jié)論因人種、地區(qū)、調(diào)查方法的差異所得出的結(jié)論也是多種多樣的［10-11］。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，我國(guó)的FSGS 中以非特殊型患者居多，其次是頂端型和門部型［9］。本研究分析結(jié)果顯示，F(xiàn)SGS 以非特殊型患者最多，其次是門部型和頂端型。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)的研究有相同之處也有不同的地方，反映出地區(qū)性差異。本研究中顯示FSGS患者以男性患者為主，男女比例為1.33∶1，各病理類型性別在總體分布上無(wú)明顯差異。FSGS 患者病理亞型分布與患者年齡有關(guān)，非特殊型患者發(fā)病年齡較小，在21～40 歲間分布最多，門部型、頂端型以及細(xì)胞型患者都主要分布在41～60 歲，患者發(fā)病年齡較大，塌陷型患者主要集中40 歲以下，各病理類型患者年齡總體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

本研究對(duì)126例接受激素治療的患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示非特殊型患者的緩解率最高能到達(dá)62.5%，門部型和頂端型其次，分別為56.2%、52.0%，細(xì)胞型和塌陷型患者療效較差，緩解率為44.4%和25.0%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上述結(jié)果提示FSGS患者的臨床療效與患者的病理亞型無(wú)相關(guān)性。這樣的結(jié)論與其他研究結(jié)果不同［12］。Schwartz 等［13］和Gok 等［14］發(fā)現(xiàn)病理亞型對(duì)FSGS 患者治療效果沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。面對(duì)這樣的結(jié)果有研究給出了解釋，Dijkaman 等［15］在研究中發(fā)現(xiàn)，有20 例復(fù)發(fā)性FSGS 患者，由于毛細(xì)血管塌陷和上皮增生的組織學(xué)改變，這些病變最初被歸類為塌陷型FSGS。然而Crensiglova 等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，在受累腎小球的連續(xù)切片上，可發(fā)現(xiàn)有不同病理表現(xiàn)的相鄰病灶，提示組織學(xué)變異反映了腎小球病變演變的不同階段，而不是獨(dú)立的病變。這可能解釋了為什么我們沒(méi)有觀察到不同病理類型之間的療效差異。本研究也發(fā)現(xiàn)FSGS病理亞型并不是影響患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在對(duì)所有因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)性別是影響FSGS患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，男性患者療效要優(yōu)于女性患者?；颊呤欠裼醒蚴怯绊慒SGS患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有血尿患者療效比無(wú)血尿患者要好，這一研究結(jié)果與臨床患者的實(shí)際表現(xiàn)可以相對(duì)應(yīng)，臨床上的FSGS 患者存在3 種類型，血尿伴有尿白蛋白患者，無(wú)血尿但伴有尿白蛋白患者，以及單純血尿患者，臨床上單純血尿患者的療效比其他2種類型患者更好，但本研究中存在一定的分組缺陷，沒(méi)有把上述情況細(xì)分開(kāi)，所以在總的結(jié)論上得出有血尿的患者療效更好，在后續(xù)深入研究中，將會(huì)對(duì)分組進(jìn)行細(xì)化。FSGS 患者年齡、高血壓、尿蛋白、活檢時(shí)血肌酐水平、血清白蛋白不是影響患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。