趙軍，趙海遠(yuǎn)，彭帥，李洪飛

（1. 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科三病區(qū)，安徽蕪湖 241001；2. 遼寧省軍區(qū)沈陽第十五離職干部休養(yǎng)所）

在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，血液供應(yīng)是影響吻合口愈合的重要因素。左結(jié)腸下部、乙狀結(jié)腸和上直腸的血液供應(yīng)主要來自腸系膜下動(dòng)脈（IMA）和來自腸系膜上動(dòng)脈（SMA）的邊緣血管。從解剖學(xué)的角度來看，截?cái)郔MA，乙狀結(jié)腸下部和直腸的血液供應(yīng)主要由SMA 提供［1］。因此，腸道血液供應(yīng)的影響越大，吻合口瘺的發(fā)生率越高。理論上，保留左結(jié)腸動(dòng)脈（LCA）和直腸上動(dòng)脈（SRA）的患者殘余腸血供在術(shù)后更為豐富，吻合口瘺的概率較低。保留LCA 和SRA 可有效確保吻合口血供，降低吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)［2］。然而，保留血管后是否影響淋巴結(jié)清掃，同時(shí)達(dá)不到有效的清掃是否影響患者生存期，為探討保留LCA 和SRA 腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)的手術(shù)效果，本研究采用保留LCA 和SRA 的手術(shù)方法，并與傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行比較，以證明該手術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌的可行性和生存分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)我院2013 年4 月至2017 年4 月行腹腔鏡手術(shù)的乙狀結(jié)腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。將患者按照是否保留LCA 和SRA 分為保留血管組和傳統(tǒng)組。保留血管組行保留LCA和SRA 的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，傳統(tǒng)組行常規(guī)手術(shù)（IMA 高位結(jié)扎術(shù)）。2 組患者在性別、年齡、術(shù)前合并癥、體重指數(shù)、腫瘤大小、組織學(xué)分型、T分期和N分期等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床病理資料完整的患者；（2）術(shù)后病理診斷為腺癌；（3）無腫瘤侵犯周圍組織器官，導(dǎo)致無法根治性切除；（4）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）術(shù)前無放療；（6）隨訪資料記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）手術(shù)記錄不清，（2）術(shù)中腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.3 手術(shù)過程 患者均為截石位。設(shè)5 個(gè)腹部套管針。保存血管組采用腹腔鏡常規(guī)探查，尋找IMA 等解剖征象。然后，從IMA 右側(cè)打開腹膜，沿著Toldt筋膜與IMA 之間的間隙分離乙狀結(jié)腸腸系膜。沿著IMA切除脂肪淋巴組織，顯示血管根，見圖1A。沿LCA 方向切除，裸露LCA 至腸系膜下靜脈（IMV）交點(diǎn)，清除血管周圍的脂肪淋巴組織。然后切斷乙狀結(jié)腸血管分支，完全保留SRA和直腸上靜脈，見圖1B。沿IMA 和IMV 根部至遠(yuǎn)端切除，清理血管周圍的脂肪淋巴組織，見圖1C。傳統(tǒng)手術(shù)組在胰腺下緣解剖IMA和IMV，見圖2。

圖1 腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)保留血管組手術(shù)中圖片

圖2 腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)組高位結(jié)扎IMA手術(shù)中圖片

2 組均按美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南的切除原則行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。將骶前筋膜向下剝離至腫瘤遠(yuǎn)端至少5 cm 處。下腹下神經(jīng)和盆腔自主神經(jīng)叢保存完好。然后取出乙狀結(jié)腸近段和遠(yuǎn)段并橫切。釘座放置于乙狀結(jié)腸近端。最后，通過端到端結(jié)腸吻合重建腸連續(xù)性。消化道重建后，檢查吻合口血供，分層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.4 隨訪 在隨訪的前3 年，患者每3～6 個(gè)月接受血清甲胎蛋白、癌胚抗原、癌抗原19-9 和癌抗原125 水平的常規(guī)檢測(cè)。每6 個(gè)月行胸部CT、腹部CT、盆腔CT 或MRI 檢查。所有病例術(shù)后采用門診和電話方式進(jìn)行隨訪至2020 年3 月，了解患者生存情況及腫瘤是否復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄2 組患者手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況。根據(jù)隨訪結(jié)果計(jì)算3年生存率并繪制生存曲線。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-M 法進(jìn)行生存分析，計(jì)算生存率，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)結(jié)果比較 保留血管組術(shù)后通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。2 組清掃淋巴結(jié)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者手術(shù)結(jié)果比較（±s）

表2 2組患者手術(shù)結(jié)果比較（±s）

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2.2 2 組術(shù)后并發(fā)癥比較 2 組均無死亡、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。保留血管組出現(xiàn)3 例并發(fā)癥（2 例切口感染和1 例尿路感染），傳統(tǒng)組出現(xiàn)17 例并發(fā)癥（吻合口瘺、腹腔膿腫、腸梗阻、尿潴留和肺炎各1 例，5 例發(fā)生切口感染，2 例尿路感染、3 例吻合口狹窄和2 例心臟相關(guān)并發(fā)癥）。吻合口瘺、吻合口狹窄的嚴(yán)重程度均為Clavien-Dindo 分級(jí)1～2 級(jí)。保留血管組和傳統(tǒng)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.3%和18.9%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 2 組術(shù)后3 年生存率比較 術(shù)后隨訪3 年，2組隨訪率均為100%，保留血管組3 年生存率為75.0%，與傳統(tǒng)組3 年生存率的76.7%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.817），見圖3。

圖3 2組患者3年生存曲線圖

3 討論

TME 是胃腸外科手術(shù)方式中重要技術(shù)之一，手術(shù)患者可取得良好的臨床效果。然而，TME 并不適用于所有結(jié)直腸癌患者，其在上段直腸癌和乙狀結(jié)腸癌中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。吻合口瘺是TME術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因［3］，目前研究表明吻合口的血供狀況是影響吻合口瘺發(fā)生的主要因素。在乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)中保留LCA 可有效改善左結(jié)腸邊緣血管的血供［4-5］。此外，SRA 的保存確保了遠(yuǎn)端殘留的乙狀結(jié)腸和直腸上段有足夠的血供［6］。然而，關(guān)于同時(shí)保留LCA 和SRA 在上直腸和乙狀結(jié)腸中的研究相對(duì)較少。

因此，我們進(jìn)行了回顧性分析，比較保留或不保留乙狀結(jié)腸SRA和LCA的腹腔鏡TME手術(shù)的手術(shù)結(jié)果和長(zhǎng)期療效。分析顯示，同時(shí)保留LCA 和SRA促進(jìn)術(shù)后早期通氣，減少住院時(shí)間，但不影響清掃淋巴結(jié)數(shù)和改變生存率。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于上段直腸和乙狀結(jié)腸患者，腹腔鏡TME手術(shù)同時(shí)保留LCA 和SRA 最理想的臨床結(jié)果是減少總術(shù)后并發(fā)癥。特別重要的是減少吻合口瘺這一最常見的術(shù)后并發(fā)癥。近年來，血流供應(yīng)、組織張力、患者營(yíng)養(yǎng)狀況是影響術(shù)后吻合口愈合的常見因素。IMA 是滋養(yǎng)乙狀結(jié)腸和上直腸的主要血管［7-8］，而在乙狀結(jié)腸和直腸癌切除術(shù)中經(jīng)常被離斷結(jié)扎。而腹腔鏡TME 術(shù)后遠(yuǎn)端結(jié)腸和遠(yuǎn)端直腸的血供完全依賴于直腸中和邊緣動(dòng)脈供血和營(yíng)養(yǎng)。同樣在腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)患者中，保留SRA 后吻合口瘺發(fā)生率較少［9-10］。所以我們認(rèn)為L(zhǎng)CA 和SRA 的保留可以增加吻合部位的組織灌注，有助于吻合部位的恢復(fù)，降低吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。雖然我們分析發(fā)現(xiàn)2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這需要多中心的臨床研究證實(shí)。

保留雙血管，能為吻合口保留充分的血供，但是該術(shù)式對(duì)于淋巴結(jié)的清掃和遠(yuǎn)期生存期是否帶來影響，特別是在T 分期和N 分期較晚的患者中。因?yàn)閭鹘y(tǒng)上認(rèn)為淋巴結(jié)通常沿血管周圍分布，在發(fā)生陽性轉(zhuǎn)移時(shí)，高位結(jié)扎血管已達(dá)到完全清掃淋巴結(jié)［11］。甚至為了更好地控制腫瘤復(fù)發(fā)，腹腔鏡下常規(guī)D3 淋巴結(jié)切除術(shù)治療進(jìn)展期乙狀結(jié)腸癌［12］。特別是在T4N2 等分期的進(jìn)展期的乙狀結(jié)腸癌患者保留血管勢(shì)必影響清掃范圍和效果，但湯小龍等［13］在保留直腸上血管和岳東亞［14］保留左結(jié)腸血管全程裸化的方法清掃淋巴結(jié)與傳統(tǒng)高位結(jié)扎IMA 淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與傳統(tǒng)方法相比，同時(shí)保留直腸上血管和左結(jié)腸血管可較好地清掃淋巴結(jié)，近期效果較好，遠(yuǎn)期生存期有待進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)本研究分析發(fā)現(xiàn)，特別是在T 分期和N 分期較晚的患者中，常規(guī)清掃253 組淋巴結(jié)及全程裸化血管，2 組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣2 組患者3 年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是本研究樣本量較少且是單中心研究，同樣需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血未見明顯增加，說明保留LCA 和SRA 未增加手術(shù)難度，在我們的分析中發(fā)現(xiàn)保留血管組的住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組，據(jù)我們所知，大腸癌患者住院時(shí)間長(zhǎng)短與吻合口愈合直接相關(guān)，同時(shí)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和醫(yī)生的主觀判斷也會(huì)影響住院時(shí)間。經(jīng)分析，LCA和SRA保證了術(shù)后吻合口和游離腸段的血液循環(huán)，促進(jìn)患者早期排氣排便，從而縮短了住院時(shí)間。

綜上所述，保留LCA 和SRA 腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)可以獲得較好的手術(shù)效果。本研究存在局限性，未采用隨機(jī)效應(yīng)模型，而是回顧性分析，以及樣本量較小，存在隨機(jī)誤差，從而限制了對(duì)乙狀結(jié)腸癌腹腔鏡TME手術(shù)同時(shí)保留SRA 和LCA的療效和遠(yuǎn)期生存率的明確結(jié)論。