賈曉輝,丁鑫鑫,張開杰

(河南省人民醫(yī)院心臟中心 華中阜外醫(yī)院 鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院 河南鄭州451464)

冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈狹窄、堵塞引起心肌缺血、缺氧壞死的疾病,是中老年常見心血管疾病,全球每年超700萬例患者因冠心病死亡,也是我國主要疾病負(fù)擔(dān)之一［1]。支架植入是冠心病主要治療方法,此方法利用植入心臟支架來擴張血管,幫助患者心臟恢復(fù)正常血運,療效受到臨床肯定［2]。但心臟支架并非一勞永逸,患者術(shù)后若仍堅持不健康的生活方式或未定時服用抗凝藥物則存在較高支架再狹窄、再血栓風(fēng)險,導(dǎo)致急性心肌梗死、死亡等不良后果［3]。此外,由于冠心病患者多為中老年群體,其對疾病及支架植入治療常缺乏正確認(rèn)知,可引起恐懼疾病進展的不良心理。為保證冠心病患者支架植入術(shù)后維持較好療效,加強護理,幫助其緩解不良情緒,提高自我護理能力非常重要。常規(guī)護理操作缺乏針對性,效果欠佳,患者出院后仍無法掌握正確的自我護理技能,無法保證其日常疾病管理質(zhì)量。敘事護理是由Charon在2001年提出的敘事醫(yī)學(xué)概念下衍生出來的護理模式,該方法強調(diào)加強護患溝通,通過鼓勵患者敘述自身經(jīng)歷,反映其生理、心理、社會等多方面需求,護理人員根據(jù)患者需求進行針對性的護理操作［4-5]。本研究將敘事護理應(yīng)用于冠心病支架植入術(shù)治療患者護理中,觀察其對恐懼疾病進展、心理彈性、自我護理能力等方面的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年11月1日～2022年11月30日在我院擬行支架植入治療的86例冠心病患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》中冠心病適應(yīng)證［6];簽署手術(shù)同意書、知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征、急性心力衰竭及其他心臟疾病;合并嚴(yán)重肝腎功能不全、未受控制的糖尿病、凝血功能障礙;合并癡呆、精神異常、智力缺陷等影響溝通的疾病;隨訪過程中脫落。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各43例。觀察組男25例、女18例,年齡54～77(62.41±3.62)歲;吸煙7例,飲酒5例;合并癥:糖尿病7例,高血壓11例,高脂血癥9例;受教育程度:初中及以下27例,中專及高中14例,大專及以上2例。對照組男27例、女16例,年齡41～79(62.15±4.28)歲;吸煙9例,飲酒4例;合并癥:糖尿病7例,高血壓13例,高脂血癥12例;受教育程度:初中及以下24例,中專及高中19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理措施,護理周期為2個月。術(shù)前指導(dǎo)患者完善各項檢查,常規(guī)術(shù)前訪視,告知其手術(shù)安排、操作、并發(fā)癥等信息;術(shù)中配合手術(shù)者操作,監(jiān)護患者生命體征變化;術(shù)后指導(dǎo)患者飲食、活動、用藥,出院前記錄患者聯(lián)系方式,出院后行常規(guī)延續(xù)護理,每周末電話隨訪,了解患者恢復(fù)情況,耐心回答患者疑惑。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施敘事護理,護理周期為2個月。①護理前準(zhǔn)備:以護士長為組長,科室全體護士參與敘事護理培訓(xùn),培訓(xùn)完成后整理構(gòu)建護理框架。敘事護理操作總結(jié)為敘述經(jīng)歷、分析問題、正向反饋、社會支持、強化信念等方面。②敘述經(jīng)歷:與患者交流前收集臨床資料并通過家屬評估患者家庭環(huán)境、個性、人際關(guān)系等情況。術(shù)后返回病房后與患者進行第一次交談,首先告知手術(shù)情況,結(jié)合其受教育程度講解術(shù)后用藥方法、日常生活注意事項等內(nèi)容。密切關(guān)注患者表情變化,患者迷惑時適當(dāng)放緩健康教育節(jié)奏,鼓勵、引導(dǎo)患者敘述自身感受、疑問、經(jīng)歷。敘事時間以30 min為宜,對精神狀態(tài)良好的患者可適當(dāng)延長時間,對表述能力較差、受教育程度較低的患者可縮短單次時間,增加敘事次數(shù)。每次敘述完成,護士記錄患者講述內(nèi)容并與家屬溝通,對敘述經(jīng)歷進行補充,總結(jié)患者敘述經(jīng)歷并進行分析。③分析問題:根據(jù)患者個體差異,從術(shù)后第1～2天可開始分析問題環(huán)節(jié),首先幫助患者回憶敘述經(jīng)歷,引導(dǎo)其結(jié)合現(xiàn)狀表達(dá)需求,結(jié)合患者的經(jīng)歷進行分析,護士引導(dǎo)患者思考疾病管理過程中的難點。④正向反饋:分離患者經(jīng)歷中對疾病管理有利的積極成分,并引導(dǎo)患者從積極角度出發(fā)“改寫”經(jīng)歷。護士根據(jù)改寫的敘事故事撰寫腳本,將內(nèi)容與疾病管理技能相結(jié)合,從正向角度制作敘事視頻。由3名護士分別扮演護士、家屬、患者,模擬日常生活中疾病管理情景,內(nèi)容涉及用藥、飲食、活動、戒煙酒、情緒管理等多個環(huán)節(jié),利用敘事視頻,強化患者經(jīng)歷中的積極成分。⑤社會支持:對主動配合護理的患者積極鼓勵,協(xié)同家屬配合,通過外部見證強化正向轉(zhuǎn)變。組織分享會,鼓勵表現(xiàn)優(yōu)秀患者作為榜樣,分享自身經(jīng)歷、內(nèi)心變化,強化講述者與聽眾感知社會支持。⑥強化信念:患者出院前幫助其添加病友群,每天18:00～20:00開放答疑時間,積極回答患者日常疾病管理中的問題。每周末電話隨訪,與患者及家屬溝通,了解并記錄疾病管理情況,整合隨訪內(nèi)容,每月末在微信群內(nèi)進行評比。對表現(xiàn)優(yōu)秀者進行鼓勵,針對表現(xiàn)欠佳患者由護士聯(lián)合其家屬進行監(jiān)督,發(fā)揮家庭護理作用。

1.3 觀察指標(biāo) ①恐懼疾病進展:護理前后采用中文版慢性病患者恐懼疾病進展簡化量表(FoP-Q-SF)評估患者恐懼疾病進展程度,該量表包括生理健康(6項)、社會家庭功能(6項)2個維度,共12個項目。采用Likert 5級評分法計分,每項得分1～5分,總分15～60分,得分越高表示患者恐懼疾病進展程度越嚴(yán)重,得分≥34分說明患者出現(xiàn)心理功能失調(diào)［7]。②心理彈性:護理前后采用心理彈性量表簡版(CD-RISC-10)評價患者心理彈性,該量表包括堅韌性(5項)、力量性(5項)2個維度,共10個項目。采用Likert 5級評分法計分,每項得分0～4分,總分0～40分,得分越高表示患者心理彈性越強［8]。③自我護理能力:護理前后采用修正版自我護理能力量表(ASAS-R-C)評價患者自我護理能力,該量表包括一般性自理能力(6項)、發(fā)展性自理能力(5項)、健康欠佳性自理能力(4項)3個維度。采用Likert 5級評分法計分,每項得分1～5分,總分15～75分,得分越高表示患者自我護理能力越強［9]。④生活質(zhì)量:護理后采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評價患者生活質(zhì)量,該量表包括軀體活動受限程度(9項)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(1項)、心絞痛發(fā)作情況(2項)、治療滿意度(4項)、疾病認(rèn)知程度(3項)5個維度。由于強調(diào)各維度考量情況因此不計總分,各維度得分以百分制標(biāo)準(zhǔn)分統(tǒng)計,得分=(實際得分-該維度最低得分)/(該維度最高得分-該維度最低得分)]×100,得分越高表示患者生活質(zhì)量越好［10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后FoP-Q-SF評分比較 見表1。

表1 兩組護理前后FoP-Q-SF評分比較(分,

2.2 兩組護理前后CD-RISC-10評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后CD-RISC-10評分比較(分,

2.3 兩組護理前后ASAS-R-C評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后ASAS-R-C評分比較(分,

2.4 兩組護理后SAQ評分比較 見表4。

表4 兩組護理后SAQ評分比較(分,

3 討論

冠心病是心血管疾病的主要類型,心臟支架植入是治療狹窄嚴(yán)重患者的主要方法之一,雖然該術(shù)式療效明顯,但術(shù)后不良的疾病管理仍可導(dǎo)致死亡等不良結(jié)局。對患者施以行之有效的護理方法,幫助其掌握護理技能,對獲得良好預(yù)后具有重要意義。

敘事護理是一種新型的護理方法,是一種見證、理解、體驗、回應(yīng)患者疾苦境遇的護理實踐模式,促使護士與患者共情,落實護理工作中“以人為本”的人文關(guān)懷理念。有報道指出,敘事護理有利于降低患者自我感受負(fù)擔(dān),減輕負(fù)性情緒,提升心理健康水平［11]。高虹［12]認(rèn)為,敘事護理可提升經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者戒煙效果,而且有助于降低患者對尼古丁依賴程度,有較高臨床應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示,觀察組護理后FoP-Q-SF各維度得分及總分均低于對照組(P<0.05),CD-RISC-10各維度得分及總分均高于對照組(P<0.05),說明敘事護理有助于緩解患者恐懼疾病進展,提高心理彈性。心理因素是臨床常規(guī)護理中易被忽視的部分,護士對冠心病患者心理問題識別率較低?！吨袊难芙】蹬c疾病報告》顯示我國約存在1100萬冠心病患者,經(jīng)系統(tǒng)性治療后其1年內(nèi)病死率為28.0%～32.1%［13-14],加之冠心病患者多為中老年,對疾病知識獲取渠道較少,其對冠心病及其治療易建立錯誤認(rèn)知,對疾病進展及復(fù)發(fā)產(chǎn)生恐懼。此種不良心理可直接降低患者生活質(zhì)量,影響血壓、心率等生命體征,導(dǎo)致預(yù)后不良。本研究中通過敘述經(jīng)歷、分析問題、正向反饋、社會支持、強化信念進行敘事護理,鼓勵患者敘述自身經(jīng)歷,在講述過程中與患者共情,分擔(dān)患者的消極情緒,在講述與傾聽過程中拉近護患關(guān)系,建立信任感。從患者講述的經(jīng)歷中分離影響患者對疾病、治療看法的消極因素,抓住問題、難點。以難點問題為中心對消極經(jīng)歷進行改寫,護士發(fā)揮人文關(guān)懷,從積極的角度引導(dǎo)患者思考,以正向反饋克服消極觀念,引導(dǎo)患者正確對待疾病。同時以積極視角制作敘事視頻,讓患者直觀看到日常場景下疾病管理的應(yīng)對方式,增強患者治療信心,提高患者心理彈性。

觀察組護理后ASAS-R-C各維度得分及總分高于對照組(P<0.05),說明敘事護理能提高患者自護能力。敘事是將個人經(jīng)歷、感受、經(jīng)驗組織成具有現(xiàn)實意義事件的方式［15],護士在患者敘事過程中可以感知患者的情緒,通過分析了解患者的實際需求,以此為基礎(chǔ)制訂針對性護理方案,更有利于患者自我護理能力的提高。本研究通過社會支持、強化信念對患者自護能力進行強化,前者主要是利用患者間的交流,使患者感知社會支持的同時獲得自我護理技能的間接經(jīng)驗,后者主要利用護士與家屬的督促,落實自我護理的實踐,在日常實際管理中獲取直接經(jīng)驗。

觀察組護理后SAQ中治療滿意度、疾病認(rèn)知程度得分高于對照組(P<0.05),表明敘事護理有助于提高患者滿意度,促進其理解冠心病相關(guān)知識。軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？紤]原因:本研究2個月護理周期相對較短,難以體現(xiàn)敘事護理對患者長期疾病控制的效果,略有局限性,后期需延長隨訪時間以探究敘事護理對患者長期預(yù)后的影響。

綜上所述,敘事護理能緩解冠心病支架植入術(shù)后患者恐懼疾病進展程度,促使心理彈性及自我護理能力提高,對生活質(zhì)量改善有積極意義。