閆雪蓮,杜光心,孫曉紅

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院,a 藥劑科,b老年醫(yī)學(xué)科,北京 100730;2.泰康同濟(jì)(武漢)醫(yī)院藥學(xué)部

我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重,老年人多病共存常見。多病共存的老年人,常需要使用多種藥物,使用5種及以上藥物通常被稱為多重用藥[1]。在我國(guó),住院老年慢病患者中,超過(guò)90%的患者存在多重用藥,超過(guò)50%的患者用藥在10種以上[2]。老年人多重用藥會(huì)增加藥物不良反應(yīng)及潛在不適當(dāng)用藥的發(fā)生率,還可能增加跌倒、譫妄等老年綜合征風(fēng)險(xiǎn),增加再住院率等。為加強(qiáng)老年患者多重用藥管理,保障老年人用藥安全,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有很多專家共識(shí)和研究發(fā)表[3-5],其中處方精簡(jiǎn)是老年人多重用藥干預(yù)的有效手段。老年人生理功能減退、對(duì)藥物的吸收、代謝和排泄能力下降,多病共存時(shí),藥物的體內(nèi)過(guò)程更加復(fù)雜。隨著衰老的進(jìn)展,老年人用藥依從性減退。因此,老年人合理用藥需要關(guān)注老年人個(gè)體化特點(diǎn)、多重用藥、藥物不良反應(yīng)、用藥依從性等。

1 老年人用藥需個(gè)體化

隨著年齡的增長(zhǎng),老年人身體功能、生理功能及藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)均發(fā)生一定的改變,老年人藥動(dòng)學(xué)具有明顯的個(gè)體差異。老年人用藥需個(gè)體化,尤其是高齡老人,需根據(jù)老年人的耐受情況、疾病進(jìn)程、肝腎功能等制定個(gè)體化的給藥方案,大部分藥物遵循小劑量原則,用藥過(guò)程中可根據(jù)療效及耐受程度逐漸調(diào)整劑量[6]。

2 關(guān)注老年人藥物不良反應(yīng)

有研究[7]顯示,老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是青年患者的2～3倍,>80歲的患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率更是高達(dá)80%,尤其是衰弱及認(rèn)知能力或機(jī)體功能下降的高齡老人,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和致死率更高。老年人藥物不良反應(yīng),除了皮疹、胃腸道反應(yīng)等一般癥狀外,跌倒、精神癥狀、尿便問(wèn)題等更多見。很多新發(fā)的癥狀首先需要考慮藥物不良反應(yīng)因素,如老年人跌倒可能與降壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥等使用有關(guān);尿潴留可能因三環(huán)類抗抑郁藥及其他抗膽堿能藥物使用而加重;便秘可能是阿片類、抗抑郁等藥物使用導(dǎo)致[8]。不適當(dāng)用藥和多重用藥也是藥物不良反應(yīng)發(fā)生的重要因素,識(shí)別潛在不適當(dāng)用藥和優(yōu)化用藥策略并進(jìn)行多重用藥處方精簡(jiǎn)尤為重要。老年患者藥物不良反應(yīng)不僅發(fā)生率高,且存在不易識(shí)別和癥狀不典型的特點(diǎn),難以與疾病進(jìn)展相鑒別,重在預(yù)防,需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與宣教,及時(shí)了解藥物治療效果及不適癥狀,做好藥物不良反應(yīng)篩查,有條件的醫(yī)院可以配套不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),關(guān)注重點(diǎn)人群用藥安全[9]。另外,老年人不良反應(yīng)的處理應(yīng)避免“處方瀑布”。所謂“處方瀑布”,是指藥物不良反應(yīng)發(fā)生時(shí),醫(yī)師誤認(rèn)為是新的問(wèn)題,進(jìn)而開具新的藥物治療,導(dǎo)致藥物越用越多的情況[10-11]。

3 加強(qiáng)老年人多重用藥管理及處方精簡(jiǎn)

多重用藥是常見的老年綜合征之一,老年人多病共存、多科就診、自行購(gòu)買非處方藥、不及時(shí)停藥及“處方瀑布”,是導(dǎo)致多重用藥的常見原因,其中多病共存是最主要原因[8]。多重用藥可引起藥物及疾病間相互作用,顯著增加潛在不適當(dāng)用藥的發(fā)生率,從而引起藥源性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良及老年綜合征等不良后果,造成患者再入院等不良結(jié)局。老年人多重用藥,已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

近年來(lái),很多專家學(xué)者在老年多重用藥管理方面不斷嘗試,多重用藥管理不僅需要各級(jí)行政部門政策出臺(tái)及落地,還需要由醫(yī)師、藥師、護(hù)理等醫(yī)務(wù)工作者組成的老年多重用藥管理團(tuán)隊(duì)參與,加強(qiáng)老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè),開展老年人全程化用藥管理[12-13]。另外,需要完善老年多重用藥適宜性評(píng)估流程,評(píng)估從適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性4個(gè)方面展開[6]。其中處方精簡(jiǎn)作為老年多重用藥適宜性評(píng)估的一部分,是一種新興的藥學(xué)服務(wù),目前國(guó)外有針對(duì)苯二氮類受體激動(dòng)劑[14]、質(zhì)子泵抑制劑[15]、降糖藥[16]以及抗精神病藥[17]的處方精簡(jiǎn)指南及衰弱老年人處方精簡(jiǎn)的共識(shí)[18],我國(guó)僅有預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑的處方精簡(jiǎn)流程專家意見[19],國(guó)內(nèi)處方精簡(jiǎn)研究尚不成熟,期待更多指南和共識(shí)的發(fā)表,來(lái)保障老年患者的用藥安全。近年來(lái),國(guó)內(nèi)較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)開展藥物治療管理(MTM)模式下的藥學(xué)服務(wù),服務(wù)內(nèi)容包括藥師針對(duì)藥物治療相關(guān)問(wèn)題,進(jìn)行藥物重整和處方精簡(jiǎn),干預(yù)并提出建議,必要時(shí)與醫(yī)師溝通轉(zhuǎn)診。MTM模式下藥學(xué)服務(wù)的開展對(duì)于老年人多重用藥的處方精簡(jiǎn)起到積極的促進(jìn)作用[20]。

處方精簡(jiǎn)是結(jié)合患者醫(yī)療狀況、當(dāng)前功能和個(gè)人偏好,權(quán)衡危害與獲益,識(shí)別和減少或停用藥物的系統(tǒng)過(guò)程,以達(dá)到減少用藥負(fù)擔(dān)和損害的目的[21]。處方精簡(jiǎn)安全性良好,可以降低住院率、再入院率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,以醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)的處方精簡(jiǎn)和針對(duì)認(rèn)知功能正?；颊叩乃劳雎曙@著降低[22]。對(duì)高齡老年患者潛在不適當(dāng)用藥進(jìn)行處方精簡(jiǎn),可有效減少患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[23]。對(duì)住院患者出院帶藥進(jìn)行處方精簡(jiǎn)可降低再入院率和急診就診率[24]。

處方精簡(jiǎn)是一個(gè)權(quán)衡利弊的系統(tǒng)性過(guò)程,其核心是確定藥物的適宜性以及平衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)。處方精簡(jiǎn)的流程,目前主要使用五步法[25]:(1)明確患者近期使用的所有藥物及用藥原因。(2)根據(jù)患者用藥風(fēng)險(xiǎn)決定處方精簡(jiǎn)的干預(yù)強(qiáng)度。(3)評(píng)估每種藥物處方精簡(jiǎn)的可行性。(4)確定處方精簡(jiǎn)藥物優(yōu)先級(jí)。根據(jù)患者疾病情況、藥物因素和患者訴求對(duì)藥物進(jìn)行分級(jí),并按順序停用。(5)實(shí)施處方精簡(jiǎn)方案并監(jiān)測(cè)。一般分幾次精簡(jiǎn)藥物,以便將危害和獲益歸因于特定藥物并加以糾正。

處方精簡(jiǎn)整個(gè)過(guò)程的前提,在于明確患者正在使用藥物是否適當(dāng),明確方法主要包括6步[26]:(1)回顧患者診療史和用藥史,選用藥物并考慮每種藥物的適宜性。(2)識(shí)別和評(píng)估潛在不合理用藥。(3)停止?jié)撛诓缓侠碛盟帯?4)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪。(5)確?；颊吣軌蛘_服用藥物。(6)列出正在服用的藥物清單。

處方精簡(jiǎn)還需注意停藥反應(yīng)和停藥后疾病復(fù)發(fā),為避免停藥反應(yīng),在實(shí)施精簡(jiǎn)時(shí)應(yīng)逐漸減量至停藥。為減輕停藥后疾病復(fù)發(fā),需要對(duì)患者密切監(jiān)測(cè),1次停用1種藥物,對(duì)停藥后有問(wèn)題的藥物應(yīng)重新制定精簡(jiǎn)方案并重新開始藥物治療。

4 提高老年人用藥依從性

老年人用藥依從性差的原因有:老年人記憶力減退、缺少安全用藥意識(shí)和用藥知識(shí)、自我風(fēng)險(xiǎn)管理能力差、缺乏用藥指導(dǎo)與用藥干預(yù)等[27]。藥物的形狀和理化性質(zhì)也會(huì)影響用藥依從性,如有些藥片過(guò)大,導(dǎo)致吞咽功能下降的老年人服藥困難。提高老年人用藥依從性,需要加強(qiáng)全社會(huì)對(duì)老年人用藥依從性的關(guān)注度,探索提高老年患者用藥依從性的方法,如制作成日歷形式的藥物包裝、開展用藥咨詢服務(wù)、出院后用藥隨訪等[28],強(qiáng)調(diào)對(duì)老年人進(jìn)行用藥依從性評(píng)估,對(duì)依從性差的患者采取強(qiáng)化教育、精簡(jiǎn)治療方案、制定服藥時(shí)間表等措施,提高用藥依從性。

服藥提醒器及相關(guān)軟件、智能穿戴設(shè)備的不斷發(fā)展,對(duì)于患者用藥依從性的提升亦有較大幫助。如開發(fā)的老年人智能藥盒,在保障藥物儲(chǔ)存最佳條件的同時(shí),可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和定時(shí)提醒老年人服藥。通過(guò)智能穿戴設(shè)備收集居家老年人生理體征及活動(dòng),并通過(guò)智能機(jī)器人解讀數(shù)據(jù),達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老年患者身體功能變化、潛在的相互作用或不良反應(yīng),及時(shí)提醒醫(yī)師或藥師進(jìn)行藥物調(diào)整,并提供個(gè)性化用藥建議[29]。

5 小結(jié)

老年人合理用藥,需要關(guān)注老年人生理生化特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥。老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高且危害大,需要醫(yī)務(wù)人員加以識(shí)別并加以預(yù)防。老年人多病共存合并多重用藥嚴(yán)重,建議組建老年多重用藥多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì),開展多重用藥管理,優(yōu)化治療方案,尤其是開展處方精簡(jiǎn),確定藥物的適宜性及平衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行停藥。積極采取有效措施和方法,提高老年人用藥依從性,保障老年人合理用藥。