杜攀,康琳

1.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院,襄陽市中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,襄陽 441053;2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

由于老年人的特點,如多病共存、衰弱、肌少癥、營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能下降等,增加了部分老年住院患者侵入性治療措施,如胃管、尿管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)等置入。這些措施會讓患者感到身體及心理上的不舒適,從而導(dǎo)致各種管道自行拔除中斷治療,特別是合并譫妄或認(rèn)知功能障礙時,非計劃拔管護理不良事件的發(fā)生率增加。醫(yī)護人員多采用身體約束、制動,以限制患者身體自由活動,保障治療順利進(jìn)行。身體約束是指使用任何物理或機械性設(shè)備、材料或工具附加在或鄰近患者的身體,患者不能輕易將其移除,達(dá)到限制患者自由活動或使患者不能正常接近自己身體某部位的目的[1]。老年患者在住院期間受到身體約束的可能性是年輕患者的3倍,多為伴有認(rèn)知障礙、行為紊亂、臥床不起或有摔倒危險的老年住院患者,高齡越大,被約束的可能越大,在醫(yī)療機構(gòu)住院的老年患者中,使用身體約束的比例為18%～22%[2]。身體約束、制動不當(dāng)?shù)尼t(yī)療處置同時會造成身體直接或間接的傷害,也會帶來心理、社會方面的負(fù)性結(jié)果。

1 皮膚、神經(jīng)損害及壓瘡形成

由于約束帶過緊,或者被約束的患者因躁動不安,會加重局部皮膚與約束帶的摩擦,造成局部皮膚破損、潰爛,嚴(yán)重的會造成肢體血液循環(huán)障礙。躁動患者在肢體過度對抗約束時,上肢劇烈活動后容易造成神經(jīng)損傷,特別是橈神經(jīng)損傷[3];有些約束裝置可能會造成腋窩部位長時間擠壓壓迫,會造成遠(yuǎn)端臂叢神經(jīng)損傷。對于持續(xù)約束的患者,由于約束部位的局部皮膚受壓過久或護理人員翻身不及時,容易使受壓迫位置形成壓瘡,尤其髖部、踝部、跟骨、骶尾部以及約束部位。在病情允許的情況下,盡可能減少約束帶的數(shù)量和約束時間,約束期間應(yīng)加強觀察和巡視。

2 加重營養(yǎng)不良、肌少衰弱的發(fā)生及增加跌倒風(fēng)險

隨著年齡的增長,衰弱發(fā)生率增加。衰弱(frailty)是一種多維度的老年綜合征,反映了機體生理儲備的下降及對應(yīng)激的易損性,會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良預(yù)后,包括功能殘障、生活質(zhì)量下降、再就診率和死亡率增加[4]。老年人身體約束會導(dǎo)致患者活動量減少,胃腸道蠕動減弱,更會引起食欲下降及加重老年人的消化吸收減退。同時也會導(dǎo)致肌肉活動減少,引起進(jìn)一步功能狀態(tài)減弱和發(fā)生跌倒的風(fēng)險增加。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,健康人完全臥床休息后肌肉流失量為每周4%～5%[5],制動和長期臥床可使骨骼肌重量降低,肌纖維變細(xì)和變性,造成肌力下降和失用性肌萎縮[6]。被約束制動的患者長期處于被動約束體位,活動量幾乎為零,肌肉流失速度比長期臥床的患者更快。因此,對于老年人營養(yǎng)不良的處理:口服優(yōu)于靜脈。盡量減少因為輸液導(dǎo)致的臥床和不當(dāng)約束,避免長期制動,降低營養(yǎng)不良、肌少衰弱的發(fā)生率。即便輸液,也可以利用輸液架、移動輸液車等設(shè)備盡量減少患者臥床和制動的時間,維持患者行走活動能力,創(chuàng)造條件盡早下地活動,有助于防止跌倒。

3 增加血栓形成風(fēng)險

老年人深靜脈瓣膜厚度增加,功能逐漸減退,導(dǎo)致靜脈血回流不暢,增加血栓形成的風(fēng)險。靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素;久病臥床、肢體制動及久坐不動是血流緩慢常見原因。因長期臥床、約束保護等制動狀態(tài)限制了患者的活動,使靜脈血流滯緩,會導(dǎo)致深靜脈血栓(DVT)及肺栓塞(PE)風(fēng)險增加。

4 增加譫妄風(fēng)險

老年住院患者的譫妄發(fā)生率較高,特別是高齡、癡呆、使用鎮(zhèn)靜藥物的患者。老年患者因為代謝慢,藥物容易出現(xiàn)蓄積,特別是鎮(zhèn)靜藥的蓄積,加上基礎(chǔ)疾病多,腦組織出現(xiàn)退行性改變后引起腦功能減退,容易發(fā)生譫妄。而譫妄患者在臨床上往往是使用身體約束制動的對象,身體約束會誘發(fā)譫妄加重,而譫妄又增加身體約束概率及持續(xù)的時間,進(jìn)入惡性循環(huán)。有研究表明,早期活動可有效改善患者長期臥床、制動引起的肢體關(guān)節(jié)僵硬,提高患者的舒適感,減少譫妄發(fā)生的不良因素[7]。因此,對于老年患者,盡可能少或短時間使用身體約束,以減少譫妄的發(fā)生。

5 增加感染風(fēng)險

隨著年齡的增長,老年人生理功能下降,機體抵抗力差,伴多種疾病共存,容易出現(xiàn)感染。臥床、高齡是肺部感染及尿路感染重要危險因素;身體約束、制動限制患者活動及臥床時間長,會進(jìn)一步增加上述感染風(fēng)險。

老年人咀嚼和吞咽能力的下降,容易出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙,因此老年住院患者往往需要鼻飼保證腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量;而身體約束、制動減少身體活動增加臥床時間,導(dǎo)致胃腸道的蠕動功能下降、胃排空延遲,容易出現(xiàn)胃食管反流,增加老年患者誤吸而引起吸入性肺炎發(fā)生率,嚴(yán)重會出現(xiàn)窒息死亡。老年人泌尿系統(tǒng)的黏膜退行性病變,局部防御力變差,容易發(fā)生泌尿系感染;臥床、高齡、留置導(dǎo)尿管是尿路感染重要危險因素,身體約束、制動會導(dǎo)致臥床時間增加,會使免疫力進(jìn)一步下降,引起尿路感染風(fēng)險增加。另外,老年患者多病共存,特別是合并糖尿病的患者,盡早去除導(dǎo)尿管,鼓勵患者下床活動,減少尿路感染發(fā)生率。

6 增加焦慮和認(rèn)知能力下降

在身體約束的過程中,會使患者產(chǎn)生明顯的負(fù)面情感,會產(chǎn)生害怕、焦慮及憤怒的情緒,使一個完整的人失去尊嚴(yán)。在一項研究訪談中,被約束的患者表述了:“就像被監(jiān)禁了一樣”“如同籠中之鳥”“像騾子一樣被套上了套索”等。這些都體現(xiàn)出約束對患者造成的不容忽視的心理傷害。另外,患者約束過程會導(dǎo)致活動及交流的減少,導(dǎo)致社會行為、認(rèn)知及行為能力的降低。有研究[8]表明,盡早的活動可有效促進(jìn)患者認(rèn)知功能、注意力和定向力的改善。因此有些約束不但未達(dá)到預(yù)期目的,反而增加了意外的發(fā)生,造成患者認(rèn)知的紊亂。

7 增加猝死風(fēng)險

多病共存是老年人特點之一,以心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病居多。老年住院患者身體約束較常見,而約束是限制身體自由活動,被約束者往往會激動和掙扎,有心肺基礎(chǔ)疾病的老年患者,在長時間對抗身體約束時,會導(dǎo)致體內(nèi)氧耗增加,容易誘發(fā)心律失常,嚴(yán)重可導(dǎo)致猝死。曾有報道[9]老年男子應(yīng)用了身體約束,在長時間的激動和掙扎后,出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速并死亡。

8 增加醫(yī)患糾紛風(fēng)險

保護性身體約束因違背患者當(dāng)時意愿,往往會出現(xiàn)強烈的反抗,家屬看到親人被約束后,則表現(xiàn)出憤怒與難過,如果在行約束保護前沒有做好解釋工作,家屬就可能對保護性約束產(chǎn)生誤解,而引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此在實施保護性約束前一定要做好患者和家屬的解釋工作,取得家屬的配合和認(rèn)可,從而避免不必要的醫(yī)患糾紛。

我國目前缺乏身體約束使用指南,醫(yī)護人員是約束使用的主要決策者,護理人員是約束使用的主要執(zhí)行者和觀察者,承擔(dān)著主要責(zé)任和醫(yī)療風(fēng)險。臨床上約束制動目的是通過身體約束對患者的行為進(jìn)行控制,防止患者阻礙治療。但約束真的能降低相關(guān)護理不良事件發(fā)生嗎?Chang等[10]表示,使用約束裝置會將自行拔管的風(fēng)險增加3倍。

與沒有身體約束的老年患者相比,有身體約束的老年患者住院結(jié)局較差,包括住院期間功能下降的風(fēng)險較高,死亡率較高。對患者實施身體約束前應(yīng)對患者的意識狀態(tài)、肌力、行為、治療進(jìn)行評估。另外,在病情允許的情況下,盡早去除身體置入的管道,減少輸液;盡可能減少約束帶的數(shù)量和約束時間。嚴(yán)格掌握約束患者“有利無害”的原則:第一有利于患者;第二有利于治療和康復(fù);第三不傷害患者的心理和生理健康。保護性約束措施使用不當(dāng)也會帶來醫(yī)患糾紛甚至醫(yī)療事故,有高風(fēng)險性,臨床上應(yīng)尋找替代方法,將保護性約束作為最后手段。