徐瑩, 李黎, 黃萍

放射治療在有效殺滅腫瘤細胞的同時,對鄰近正常組織和器官也會造成損害。放射性口腔黏膜炎(radiotherapy-induced oral mucositis,RTOM)是頭頸部腫瘤放療常見的并發(fā)癥[1-2],在常規(guī)接受頭頸部腫瘤放療患者中,80%以上會發(fā)生RTOM[3],40%以上患者甚至會發(fā)生Ⅲ～Ⅳ級重度RTOM[4]。隨著放療累積劑量的增大,口腔黏膜充血、壞死并伴繼發(fā)感染[5],進而影響患者的精神、進食與睡眠,嚴重時甚至造成放療過程的中斷或停止[6]。RTOM的預防和治療西醫(yī)目前無特效藥[7],西醫(yī)及相關護理手段主要致力于減輕RTOM的癥狀、減少放射治療的并發(fā)癥[8],但是其治療過程漫長,且常常會出現(xiàn)疼痛、進食減少及費用增加。因此,提前對RTOM進行護理干預尤為重要。中醫(yī)在增強患者抵抗力,預防和減輕放療的不良反應方面有較好的效果[9]。為響應國家關于加強綜合醫(yī)院各臨床科室中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的政策,我院放療科與中醫(yī)科合作,采用斂瘡解毒方中藥含漱護理方案,以降低Ⅱ級及以上RTOM的發(fā)生率,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年2月入院,初次接受同步放化療且治療方案一致的110例鼻咽癌患者為研究對象,研究開始前將110個信封編號,采用隨機數(shù)字表法由研究人員將隨機數(shù)字置于標有編號的普通密閉信封中。然后根據(jù)患者入院順序,拆開相應序號的信封,信封內(nèi)的隨機數(shù)字尾數(shù)是奇數(shù)為觀察組,偶數(shù)為對照組。最終納入觀察組55例,對照組55例。治療前口腔內(nèi)環(huán)境、功能狀態(tài)良好,無口腔黏膜破損紅腫。兩組患者均采用160葉多葉光柵的AXESSES直線加速器旋轉(zhuǎn)調(diào)強技術。腫瘤靶區(qū)依據(jù)影像學檢查結(jié)果和臨床體征而定,包括原發(fā)病灶和相關淋巴結(jié)引流區(qū),鼻咽部照射總劑量為70 Gy/33次,周一至周五每日1次,周末休息,照射總時長6～7周。兩組患者均行同步放化療,化療方案為TP方案,紫杉醇230 mg/m2加奈達鉑80～100 mg/m2,3～4周一次方案。納入標準:①經(jīng)病理學檢查確診為鼻咽癌Ⅱ～Ⅳb期患者,初次接受同步放化療且方案一致;②年齡30～80歲,預計存活期>6個月;③無精神病史及家族史,平時未曾服用過精神類藥物,無認知障礙;④小學以上文化水平,溝通無障礙者,能積極配合指令;⑤放化療前口腔內(nèi)環(huán)境、功能狀態(tài)良好,無口腔黏膜破損紅腫;⑥病情許可,自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:①開始后不愿意配合本研究方案進行規(guī)律治療;②正在參加其他藥物臨床試驗患者;③因其他原因中斷或停止放療。過程未發(fā)生脫落。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查,倫理號為(2022)科第135號。兩組間患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、臨床分期[10]、病理類型比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),評見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)護理 從放療第一日至放療結(jié)束,所有患者均接受鼻咽癌放療常規(guī)護理,包括口腔護理及評估、飲食指導、皮膚護理、功能鍛煉、營養(yǎng)風險評估。當患者出現(xiàn)Ⅱ級口腔黏膜反應時,兩組患者均遵醫(yī)囑予牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液(由珠海億勝生物制藥有限公司生產(chǎn),批準文號:國藥準字 S10980077,規(guī)格 63 000 IU/ 15 ml/ 瓶)治療;NRS>4分,予以止痛治療,如重度疼痛不能進食者,予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持,必要時予抗感染治療[11]。

1.2.2 觀察組干預方法

1.2.2.1 組建護理研究小組 本研究通過護士主導的多學科合作模式,聯(lián)合中醫(yī)科成立放射性口腔黏膜炎護理研究小組兼質(zhì)量防控,護士長擔任組長,成員包括中醫(yī)師1名、放療科醫(yī)生1名、科研護士2名及?？谱o士2名,科研護士參與文獻檢索與方案制訂;向中醫(yī)科專家(主任醫(yī)師)進行咨詢,征求其意見與建議,制定干預策略,對護理方案中斂瘡解毒方的保存方法以及漱口方法進行討論與完善;?？谱o士掌握美國腫瘤放射治療協(xié)作組(radiation therapy oncology group,RTOG)急性放射性黏膜損傷反應分級標準,規(guī)范培訓2.5%斂瘡解毒方中藥含漱的配制和漱口方法,方案的實施、患者病情評估及資料收集。

1.2.2.2 制定斂瘡解毒方中藥含漱護理方案 斂瘡解毒方中藥含漱護理方案內(nèi)容及實施:從放療第1天至放療結(jié)束,在常規(guī)護理基礎上,給觀察組患者使用斂瘡解毒方中藥含漱方案。斂瘡解毒方是醫(yī)院中醫(yī)師根據(jù)中藥的藥理藥性,辨證施治開具的方劑,由某藥業(yè)公司將原藥熬制成顆粒,包括金銀花、連翹、大黃、黃連、馬齒莧、紫草、甘草、丹皮炭、蒲公英、薄荷、白蘞、地榆炭、煅牡蠣、白茅根、茜草炭、白及、生地黃,共17種中藥,每味中藥顆粒取5 g單獨包裝1袋,每份方劑共17包顆粒劑。責任護士每日早晨,將一份方劑用300 ml開水沖在帶蓋的杯子中,不用存放在保溫杯中,攪拌均勻后晾至室溫,每天8次,分別為晨起,早、中、晚餐前10 min及三餐后,晚睡前。每次40～50 ml,含在口腔內(nèi),保持5～10 min,緊閉嘴唇,鼓起面頰及唇部,使中藥含漱液能夠充分接觸口腔黏膜表面、牙齦、牙齒,同時用鼓頰和吸吮交替動作漱口1～2 min,然后吐出[12],為充分發(fā)揮中藥顆粒劑藥效,含漱后15 min內(nèi)不再用生理鹽水或清水漱口,30 min后進食[13]。

斂瘡解毒方中藥含漱偏苦,口感欠佳且大多數(shù)患者依從性差,如何確保其定時定量含漱至關重要。護士從評估、配置漱口液、含漱指導、資料收集、效果評價等方面制訂了系統(tǒng)的含漱護理方案,從傳統(tǒng)的被動發(fā)藥者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾碚?。定制斂瘡解毒方中藥含漱正確的含漱視頻及健康教育手冊,使用科室宣傳欄、微信公眾號等方式將漱口方法推廣。研究小組成員每班詳細交接,在患者床頭放置明顯的提醒漱口標識,同時記錄患者是否有漱口液引起的胃腸道反應、變態(tài)反應等不良事件,護士長每日進行質(zhì)控,確保其服藥依從性,并將此解毒斂瘡中藥含漱方案納入放療健康教育路徑表,由護士長負責督促路徑執(zhí)行以及考核。

1.2.3 對照組干預方法 從放療第一日至放療結(jié)束,在常規(guī)護理基礎上,給予對照組患者院級《漱口護理流程》,嚴格遵守常規(guī)護理原則以及醫(yī)囑要求。取5%碳酸氫鈉溶液125 ml加生理鹽水125 ml,按1∶1比例配好并發(fā)放給患者,每天8次,分別為晨起,早、中、晚餐前10 min及三餐后,晚睡前。每次口含30～50 ml,保持3 min,使口腔的每處黏膜都能接觸到[14],特別是咽部,同時用鼓頰和吸吮交替動作漱口1～2 min,然后吐出。

1.3 評價指標

根據(jù)RTOG制定的急性放射性黏膜損傷反應分級標準(2.3版)[15]評估患者RTOM發(fā)生情況,分級標準見表2。收集兩組患者初次發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級RTOM的時間;放療第7天、第14天、第21天、第28天、第35天時RTOM分級情況,Ⅱ級及以上RTOM的發(fā)生例數(shù)。

表2 RTOG急性放射性黏膜損傷反應分級標準

1.4 資料收集方法

從放療第一日至放療結(jié)束,每天16:00-17:00(包括周末、節(jié)假日),由2名?？谱o士按照急性放射性口腔黏膜炎RTOG分級標準獨立評估兩組患者口腔黏膜的發(fā)生情況,若評估結(jié)果存在分歧則由科研護士進行判斷并及時記錄,科研護士每周進行數(shù)據(jù)核查并分析,護士長負責全程質(zhì)量控制。

1.5 質(zhì)量控制方法

?？谱o士熟悉整個實施流程,正確掌握兩組患者的實施方法,對研究對象使用統(tǒng)一的指導語,避免誘導、暗示性的語言。護理研究小組成員每周進行相關的討論,護士長負責全程質(zhì)量控制。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩者患者放射性口腔黏膜炎初發(fā)時間的比較

觀察組患者初次發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級RTOM的時間均晚于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 初次發(fā)生Ⅰ級RTOM的時間

2.2 兩組患者不同時間RTOM分級情況、Ⅱ級及以上RTOM發(fā)生率比較

本研究討論的是斂瘡解毒方中藥含漱護理方案對RTOM的預防效果研究,根據(jù)兩組患者初次發(fā)生Ⅱ級RTOM的時間,我們選取的數(shù)據(jù)是截止第35天兩組患者每周RTOM的分級情況比較。由表5可見,放療第21天、第28天、第35天觀察組患者Ⅱ級及以上RTOM發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由表6可見,兩組患者在相同放射治療劑量及化療方案條件下,在放療第21天、第28天、第35天觀察組患者RTOM分級較對照組輕,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者不同時間Ⅱ級及以上RTOM的發(fā)生率比較[例(%)]

表6 兩組患者不同時間RTOM分級情況比較[例(%) ]

3 討論

3.1 鼻咽癌放療患者急性放射性口腔黏膜炎的防治現(xiàn)狀

放療是鼻咽癌的根治性治療手段之一,但即使在目前容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療技術得到廣泛應用的情況下,口咽黏膜也不可避免地受到一定劑量的照射而發(fā)生RTOM[16]。目前國內(nèi)西醫(yī)對放射性口腔黏膜炎的防治缺乏特殊有效的方法和藥物,因此,尋求有效途徑來減輕患者的放射性口腔黏膜炎是臨床的一個迫切任務。中藥在治療和預防放療患者放射性口腔黏膜炎方面具有明顯的優(yōu)勢[17]。在傳統(tǒng)的RTOM防治報道中,護理人員沒有主動參與患者口腔黏膜炎的全程管理中,多為被動醫(yī)囑執(zhí)行者,僅予以患者簡單的漱口及用藥指導。

3.2 斂瘡解毒方中藥含漱可延遲初次發(fā)生Ⅰ級、Ⅱ級RTOM時間,減輕RTOM的嚴重程度

RTOM嚴重程度與放療劑量呈相關性,單純放療的急性RTOM往往在放療劑量12 Gy后開始,24 Gy時最嚴重,同步放化療急性RTOM的出現(xiàn)時間提前,持續(xù)時間延長[8],12～24 Gy在本研究中為放療后第8～16天。

常規(guī)使用的2.5%碳酸氫鈉漱口液僅能改善口腔pH值、抗真菌,作用單一,對放療RTOM的預防效果無針對性。

本研究中觀察組采用我院自擬的斂瘡解毒方劑,是中醫(yī)科專家針對鼻咽癌放療患者研制的有針對性、特異性強的方劑,該方劑中的甘草、白蘞等均具有一定的抗菌作用,薄荷、白蘞、煅牡蠣能夠止痛、消腫;金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒,消腫散結(jié);黃連清熱燥濕,瀉火解毒;生地黃可清熱涼血,養(yǎng)陰生津;大黃、馬齒莧、丹皮炭、白茅根可涼血止血,在以上中藥的綜合作用下,口腔黏膜得到保護,能有效改善微循環(huán),促進組織修復。所以,本次臨床觀察結(jié)果顯示,在相同放療劑量及化療療程的情況下,使用斂瘡解毒方中藥含漱組的患者Ⅰ級、Ⅱ級RTOM的發(fā)生時間均較對照組明顯延長,RTOM嚴重程度、Ⅱ級及以上RTOM發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 系統(tǒng)的含漱護理方案對RTOM的防治起關鍵性作用

此項目由護理人員進行全程管理,與中醫(yī)科合作,協(xié)調(diào)配合兩個部門的工作流程,參與整個項目的實施。早期進行護理干預,從評估、配置漱口液、健康宣教、資料收集、效果評價等漱口的不同環(huán)節(jié)來提高患者的服藥依從性,最大程度地發(fā)揮斂瘡解毒方中藥含漱的療效,從傳統(tǒng)的被動發(fā)藥者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾碚?對整個項目的順利開展起至關重要的作用。

綜上所述,對鼻咽癌患者放療過程中應用斂瘡解毒方中藥含漱,對防治RTOM有較好的療效,兩組患者在使用漱口液期間均未見由漱口液引起的胃腸道反應、變態(tài)反應等不良事件,此項目具有臨床推廣價值。護士作為主導人員,積極協(xié)調(diào)配合中醫(yī)科室和放療科室的工作流程,全程參與至放療患者口腔黏膜的防治管理中,為口腔黏膜炎的防治研究奠定了良好基礎。但是本研究存在一定局限性,樣本量小,下一步將擴大樣本量進行多地區(qū)開展研究以達到預防為主及全面護理管理的目的。