張琰, 郭引, 黃蕾, 王燕紅, 黃蓉, 王柳梅

自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)是維持性血液透析(maintain hemodialysis,MHD)最理想的血管通路,被稱為MHD患者的“生命線”,在MHD患者中的使用比例已超過80%[1-2]。然而,內(nèi)瘺的使用使血管長期處于“損傷-修復(fù)-再損傷”的循環(huán)過程中,極易發(fā)生血栓、狹窄等并發(fā)癥,使血管條件變差,進(jìn)而導(dǎo)致AVF功能障礙[3]。既往研究[4]顯示,AVF術(shù)后內(nèi)瘺功能下降較快,術(shù)后1年、2年的通暢率為60%與51%。故AVF術(shù)后進(jìn)行合理、有效的管理非常必要?！皩ふ?組織-澄清-理解-選擇-計劃-實施-檢查-處理(find-organize-clarify-understand-select-plan-do-check-act,FOCUS-PDCA)”管理是由PDCA循環(huán)發(fā)展而來的一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式,旨在詳盡地分析、了解程序中各個環(huán)節(jié),達(dá)成改進(jìn)管理質(zhì)量的目的,彌補了常規(guī)管理模式存在的管理不到位、不全面、不規(guī)范等不足,具有規(guī)范、全面、高效、持續(xù)改進(jìn)等優(yōu)點,已被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并得到認(rèn)可[5-6]。本科室自2021年9月起將FOCUS-PDCA管理結(jié)合遠(yuǎn)紅外線照護(hù)應(yīng)用于采用AVF進(jìn)行MHD的患者中,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年3月至2022年2月在本院采用AVF進(jìn)行MHD的116例患者作為研究對象,其中2021年3月至2021年8月的58例作為對照組,2021年9月至2022年2月的58例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②采用AVF進(jìn)行MHD;③血液透析時間≥3個月;④入組時AVF功能正常;⑤對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①有認(rèn)知功能障礙;②存在大靜脈嚴(yán)重狹窄等AVF禁忌證;③合并嚴(yán)重的心肺疾病、水腫或高血壓者;④有血栓史、合并惡性腫瘤及局部皮膚感覺障礙者。兩組患者性別、年齡、文化程度、原發(fā)病類型、AVF使用時間、吻合方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)管理結(jié)合遠(yuǎn)紅外線照護(hù)。1次/月監(jiān)測記錄患者血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)的變化,1次/2月通過宣講會為患者講解AVF相關(guān)健康知識(包括并發(fā)癥預(yù)防、并發(fā)癥緊急處理措施、自我護(hù)理與技能、用藥、飲食與AVF功能鍛煉方法指導(dǎo)、注意事項、不良后果、自我護(hù)理與功能鍛煉的重要性等),定期進(jìn)行健康教育與心理輔導(dǎo),每次透析前均通過肉眼與觸感、動/靜脈壓、血流量等參數(shù)評價患者并發(fā)癥發(fā)生情況,并給予處理,對出現(xiàn)并發(fā)癥者詢問既往病史、VAF使用時長、用藥情況、VAF功能鍛煉情況、并發(fā)癥預(yù)防常識、日常飲食、行為習(xí)慣等,并給予改進(jìn)建議。由責(zé)任護(hù)師完成透析操作并遵醫(yī)囑完成各項護(hù)理服務(wù),透析頻率為2～3次/周,每次透析結(jié)束24 h后采用遠(yuǎn)紅外線治療儀(寬譜醫(yī)學(xué)科技股份有限公司,型號TY-102)予以照射治療,儀器與照射部位間距≥30 cm,30 min/次,2次/d。隨訪追蹤6個月。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用FOCUS-PDCA管理模式。FOCUS-PDCA管理模式具體包含以下9個步驟:

1.2.1 尋找問題(find) 以“改善AVF的功能”為主題,觀察對照組患者常規(guī)護(hù)理模式下的AVF功能變化,發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺通暢率不佳。尋找可影響AVF功能的問題,包括:內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率高;術(shù)后AVF使用時出現(xiàn)反復(fù)穿刺、方向操作不當(dāng)?shù)葐栴};透析后存在穿刺點按壓偏移位、按壓過緊等操作不當(dāng)問題;患者血管內(nèi)環(huán)境紊亂情況未及時調(diào)控;用藥、功能鍛煉指導(dǎo)等過度關(guān)注理論,存在監(jiān)管不足問題。

1.2.2 組織(organize) 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)小組并組織問題討論。①CQI小組由1名組長(透析中心護(hù)士長)與5名組員[3名主管護(hù)師及以上職稱的血液透析專科護(hù)士(具備3年及以上臨床護(hù)理經(jīng)驗)與2名腎內(nèi)科主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生(具備5年及以上臨床經(jīng)驗)]組成;組長負(fù)責(zé)質(zhì)量改進(jìn)活動整體統(tǒng)籌,組員負(fù)責(zé)方案具體制定、實施,并收集、整理、分析資料。②定期進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)會議(管理前3個月1次/半月,管理后3個月1次/月,)以保證項目順利進(jìn)行,組員匯報成果、問題、改進(jìn)建議,組長整體統(tǒng)籌、決策。

1.2.3 澄清(clarify) 通過現(xiàn)場觀察患者AVF使用情況,對需要改進(jìn)的問題進(jìn)行調(diào)查,澄清內(nèi)瘺功能下降的原因,主要包括:①內(nèi)瘺使用操作不規(guī)范;②醫(yī)護(hù)對并發(fā)癥預(yù)防與術(shù)后注意事項宣講不到位;③患者術(shù)后用藥、飲食、功能訓(xùn)練依從性差;④患者血管內(nèi)環(huán)境變化關(guān)注度低。

1.2.4 理解(understand) 從患者及家屬、護(hù)理、操作3個方面進(jìn)一步剖析導(dǎo)致以上問題的原因。①患者及家屬:對AVF的認(rèn)知不足、重視度不夠,自我護(hù)理意識差,自我護(hù)理知識與技能匱乏,未能掌握AVF功能鍛煉的方法,用藥依從性差;②護(hù)理方面:護(hù)士AVF護(hù)理專業(yè)知識欠缺,責(zé)任心不強,對患者的健康教育不到位,對患者合并疾病的重視度不足,用藥與鍛煉指導(dǎo)不合理,監(jiān)管力度不夠,護(hù)理人力不足等;③操作:實操判斷能力不夠,操作技能不夠成熟,操作合理性不足,流程不規(guī)范、不具體。

1.2.5 選擇(select) CQI小組通過質(zhì)量改進(jìn)會議選擇改進(jìn)措施,制定改善AVF功能的方案對策。(1)并發(fā)癥的預(yù)防:①將定期進(jìn)行的并發(fā)癥預(yù)防宣講與培訓(xùn)調(diào)整為1次/月,語言盡量白話,并結(jié)合動畫、短視頻等方式進(jìn)行講解;②采用自制并發(fā)癥評估單(內(nèi)容包括震顫、雜音、血流量、動脈壓、靜脈壓、有無硬結(jié)、穿刺點突起大小)詳細(xì)記錄患者每次透析時并發(fā)癥情況。(2)術(shù)后AVF使用:①使用前由兩位資深透析?？谱o(hù)士全方位評估患者的VAF是否通暢以及血管走向,提升判斷準(zhǔn)確率;②準(zhǔn)備工作與透析結(jié)束后的操作嚴(yán)格遵守本科室流程與標(biāo)準(zhǔn),并安排特定人員監(jiān)督,降低操作不當(dāng)風(fēng)險;(3)護(hù)理與監(jiān)管:①護(hù)師定期(1次/半月)進(jìn)行護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)與考核,提升職業(yè)素養(yǎng)與責(zé)任感;②護(hù)師定期(1次/月)為患者及家屬科普AVF相關(guān)知識;③制定護(hù)理監(jiān)督記錄表,包括患者飲食、用藥、功能鍛煉、作息、AVF相關(guān)知識學(xué)習(xí)情況等內(nèi)容,由患者或家屬每日填寫,每次透析時由護(hù)師查閱、評價,根據(jù)患者特征給予針對性措施調(diào)整與改進(jìn)。(4)血管內(nèi)環(huán)境紊亂處理:①制定患者的內(nèi)環(huán)境指標(biāo)記錄表,包括血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、高敏C反應(yīng)蛋白、E選擇蛋白等促凝血因子指標(biāo),每次透析前均進(jìn)行檢查記錄;②根據(jù)患者的指標(biāo)變化情況,結(jié)合血管內(nèi)環(huán)境紊亂處理預(yù)案給予具體的飲食、藥物干預(yù);③每次血管內(nèi)環(huán)境指標(biāo)測量后與上次指標(biāo)對比,比較干預(yù)效果,調(diào)整干預(yù)方案。

1.2.6 計劃(plan) 繪制具體的改進(jìn)計劃表格,內(nèi)容包括:①2021年9月1日至7日,CQI小組成員收集資料并進(jìn)行會議討論。②2021年9月1日至15日形成新標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度并公告,制定新的醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、考核制度并擬定每月中與月末培訓(xùn)考核。③2021年9月起每月10號由醫(yī)護(hù)向患者行AVF并發(fā)癥預(yù)防、自我護(hù)理、注意事項等相關(guān)知識的宣教;每次透析時填寫并發(fā)癥評估單、內(nèi)環(huán)境指標(biāo)記錄表,查閱護(hù)理監(jiān)督記錄表。④CQI組長每個月隨機(jī)抽查3次透析現(xiàn)場。⑤研究結(jié)果收集與整理擬定在每例患者參與管理的最后1周。⑥責(zé)任到人,分工明確,擬定“內(nèi)瘺通暢率提升5%”為改進(jìn)目標(biāo)。

1.2.7 實施(do) 按照以上計劃與時間安排,實施患者的AVF管理。(1)針對并發(fā)癥:①并發(fā)癥預(yù)防相關(guān)知識的講解方式更多,簡單易懂,頻次更高,患者掌握的更到位,并發(fā)癥預(yù)防意識更強;②醫(yī)護(hù)注重并發(fā)癥情況的記錄對比,并及時詢問、改進(jìn),管理更合理有效。(2)針對AVF使用:①加大醫(yī)護(hù)的培訓(xùn)與考核力度,提升專業(yè)性;②對操作流程進(jìn)行完善,且由特定人員監(jiān)督操作過程,操作更規(guī)范。(3)針對護(hù)理監(jiān)管:①AVF常識科普改為1次/月,患者更重視,自我護(hù)理能力與意識更強;②通過記錄表監(jiān)管患者日常,每次透析時均查閱詢問,監(jiān)管力度更大,患者的配合度更高。(4)針對血管內(nèi)環(huán)境,改善后:每次透析前均檢測,并通過記錄表記錄對比指標(biāo)變化,通過動態(tài)變化規(guī)律調(diào)整干預(yù)方案。

1.2.8 檢查(check) 由組長不定期地檢查醫(yī)護(hù)人員為患者科普并發(fā)癥預(yù)防知識以及AVF相關(guān)知識的現(xiàn)場,知識是否到位,患者是否能接受;檢查醫(yī)護(hù)專業(yè)知識考核成績是否合格,AVF使用操作現(xiàn)場是否規(guī)范、專業(yè);檢查患者各記錄表是否按時、規(guī)范填寫等。定期進(jìn)行質(zhì)量分析會議,探討不足,并提出改進(jìn)意見,如此循環(huán)以保證持續(xù)改進(jìn)。

1.2.9 處理(act) 對AVF功能改進(jìn)工作進(jìn)行總結(jié)與反思,將實施過程中有效的措施(如專業(yè)知識通過視頻、動畫講解,增加醫(yī)護(hù)專業(yè)知識與技能的培訓(xùn)與考核,AVF操作現(xiàn)場監(jiān)督,各記錄表的使用)進(jìn)行規(guī)范化,形成工作制度,沿用至后續(xù)工作中;同時總結(jié)反思存在的問題(包括患者居家監(jiān)管難度大,過于頻繁的指標(biāo)檢測經(jīng)濟(jì)壓力大,醫(yī)護(hù)責(zé)任心不足等),提出解決方案。進(jìn)入下一個循環(huán)中。管理通過建立微信群、定期電話隨訪以及來院透析等方式完成,時間為6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 管理6個月后的血管情況 由?？谱o(hù)師在每次透析時觀察內(nèi)瘺血管情況,包括血管彈性、血管雜音、血流量。①血管彈性評價:肉眼與觸感評價,血管走行清楚,充盈,觸摸有彈性為血管彈性良好,其余為血管彈性不良[7]。血管彈性不良分型判斷[8]:輕型:血管彈性較低,有輕度壓痛,實際血流量≤設(shè)定值(根據(jù)患者個體差異設(shè)定為200～300 ml/min不等,內(nèi)瘺使用初階段200～250 ml/min,使用3～5次后,在患者耐受前提下盡量提升血流量);中型:內(nèi)瘺血管周圍出現(xiàn)硬結(jié),但直徑<1 cm,有壓痛,實際血流量<設(shè)定值的5%;重型:穿刺處內(nèi)瘺血管周圍出現(xiàn)硬結(jié),直徑>1 cm,壓痛明顯,實際血流量<設(shè)定值5%～10%。②血管雜音判斷[9]:聽診血管無/弱雜音,觸摸無震顫,為弱雜音;聽診血管有響亮雜音,觸摸有震顫,為強雜音。③血流量充足與否判斷[10]:血流量<200 ml/min為不充足,≥200 ml/min為充足。

1.3.2 管理期間患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況 內(nèi)瘺并發(fā)癥主要包括栓塞、狹窄、硬結(jié)、動脈瘤等。①若手觸內(nèi)瘺無震顫、聽診內(nèi)瘺無雜音,為內(nèi)瘺栓塞[11];②透析5 min后,將血流量設(shè)置為200 ml/min,監(jiān)測動脈壓和靜脈壓動態(tài)變化(排除管路血液凝固、穿刺方法不當(dāng)?shù)绕渌蛩氐挠绊?,血流量不足導(dǎo)致動脈壓低報警為動脈端狹窄,靜脈壓高報警為靜脈端狹窄;③觸診內(nèi)瘺血管變硬、彈性差,為有硬結(jié);④穿刺點周圍突起>2 cm×2 cm為動脈瘤[12]。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 管理6個月后的內(nèi)瘺通暢率 同時滿足以下3條要求者即內(nèi)瘺通暢[13]:①手觸內(nèi)瘺血管有搏動與震顫;②有連續(xù)的血管雜音;③血液透析泵控血流量>200 ml/min。內(nèi)瘺通暢率=內(nèi)瘺通暢例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 管理6個月前后的透析效能[14]以尿素氮下降率與清除率表示透析效能,兩者值越高表明透析效能越好。尿素氮下降率=(1-R)×100%;尿素氮清除率=-In(R-0.008 t)+(4-3.5R)UF/W。其中R為透析后尿素氮值/透析前尿素氮值,t為單次透析時間,UF為透析超濾量,W為透析后干體重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例(%)表示,組間比較用χ2檢驗,若任一理論頻數(shù)>1且<5需對檢驗校正,若任一理論頻數(shù)為0需采用Fisher’s精確檢驗;計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 6個月后兩組患者的內(nèi)瘺血管情況比較

管理6個月后,觀察組中血管彈性良好的患者多于對照組,輕、中、重型血管彈性不良的患者均少于對照組,而血管雜音強、血流量充足的患者均多于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 管理6個月后兩組患者內(nèi)瘺血管情況比較[例(%)]

2.2 管理期間兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥情況比較

觀察組在6個月內(nèi)并發(fā)內(nèi)瘺栓塞、狹窄、硬結(jié)的發(fā)生率低于對照組(P<0.05),動脈瘤發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中,觀察組共有5例患者發(fā)生不良反應(yīng)(3例并發(fā)硬結(jié)與狹窄,1例并發(fā)硬結(jié)與栓塞,1例并發(fā)栓塞),并發(fā)癥總發(fā)生率為8.62%(5/58);對照組共有14例患者發(fā)生不良反應(yīng)(8例并發(fā)栓塞、狹窄與硬結(jié),3例并發(fā)硬結(jié)、狹窄與動脈瘤,2例并發(fā)栓塞與硬結(jié),1例并發(fā)狹窄),并發(fā)癥總發(fā)生率為24.14%(14/58)。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=58,例(%)]

2.3 兩組患者內(nèi)瘺通暢率比較

6個月內(nèi),觀察組中有56例患者始終保持內(nèi)瘺通路通暢,通暢率為96.55%(56/58),對照組中有50例患者始終保持內(nèi)瘺通路通暢,通暢率為86.21%(50/58),觀察組患者通暢率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.940,P=0.047)。

2.4 兩組患者透析效能比較

管理前兩組患者的尿素氮下降率與尿素氮清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。管理6個月后,觀察組的尿素氮下降率與尿素氮清除率均高于對照組(P<0.05),見表4。

3 討論

AVF是MHD患者首選的血液透析血管通路,具有壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)點,AVF功能優(yōu)劣是影響患者透析治療效果的重要因素[15],故維護(hù)AVF功能穩(wěn)定十分重要。遠(yuǎn)紅外線是一種電磁波,可通過熱效應(yīng)促進(jìn)血液循環(huán)與組織生長,減少氧化反應(yīng),進(jìn)而促使血管內(nèi)膜恢復(fù),改善血管內(nèi)皮功能,在AVF術(shù)后血管功能的維護(hù)、并發(fā)癥的預(yù)防以及促進(jìn)內(nèi)瘺的通暢發(fā)揮著重要作用[16-17],然而,若未配合合理、規(guī)范的AVF術(shù)后管理,仍易造成AVF功能不良,透析效能下降等不良后果[18]。

FOCUS-PDCA管理對影響AVF功能的因素分析更加全面,改善更具有針對性,且保證持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),可較好地維持患者AVF功能。本研究結(jié)果表明,FOCUS-PDCA管理模式可更有效地維護(hù)患者的血管功能,主要原因如下:①管理小組是由透析中心與腎內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員組成的,均具備豐富的臨床經(jīng)驗,對AVF術(shù)后管理更加專業(yè),能夠更及時、精準(zhǔn)地判斷患者的血管現(xiàn)狀,及早給予干預(yù)與治療,最大程度改善患者血管情況;②給予內(nèi)瘺操作人員更多專業(yè)知識與技能的培訓(xùn),更嚴(yán)格的訓(xùn)練與考核,同時完善、規(guī)范了操作流程,可預(yù)防或減少操作不當(dāng)對血管功能的影響;③管理過程中對內(nèi)瘺并發(fā)癥以及血管內(nèi)環(huán)境的關(guān)注度高,可減少血管并發(fā)癥與血管內(nèi)環(huán)境紊亂對血管功能的不良影響;④管理過程中對管理方案進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)與優(yōu)化,提升了管理質(zhì)量,減少了管理不當(dāng)造成的血管功能不佳。

研究表明,FOCUS-PDCA管理結(jié)合遠(yuǎn)紅外線照護(hù)的管理模式可有效降低MHD患者AVF術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率,高效維持內(nèi)瘺通暢,保證患者的AVF功能。因為FOCUS-PDCA管理模式:①管理前即對可能引起并發(fā)癥、內(nèi)瘺功能障礙的因素進(jìn)行了細(xì)致、透徹的歸納,對問題及相關(guān)影響因素的認(rèn)知更加準(zhǔn)確、全面,據(jù)此制定對策、方案更具有針對性,故管理效果更好;②管理人員的專業(yè)知識更豐富,專業(yè)技能更嫻熟,對內(nèi)瘺的管理更合理、客觀、專業(yè),同時從醫(yī)、護(hù)、患三方實施管理更加全面;③加大了醫(yī)護(hù)考核與監(jiān)督力度,加大對患者的督管力度,使醫(yī)護(hù)保持較高的積極性、專業(yè)性、規(guī)范性,患者保持較高的依從性與配合度,對相關(guān)因素的預(yù)防與干預(yù)更及時、到位,最大程度地預(yù)防或減少了并發(fā)癥以及內(nèi)瘺不暢的發(fā)生風(fēng)險;④保證管理過程的規(guī)范化、合理化、流程化不斷改進(jìn),管理有計劃、有目標(biāo),管理效率更高。另研究組的尿素氮下降率與清除率均高于對照組,表明FOCUS-PDCA管理的應(yīng)用可更好地維持患者的透析效能,可能是該模式下患者的AVF功能維護(hù)更好,故而透析效果更好。

本研究的創(chuàng)新性在于將FOCUS-PDCA管理與遠(yuǎn)紅外線照護(hù)結(jié)合應(yīng)用于AVF術(shù)后管理中,是少有的將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理思路應(yīng)用于AVF功能維護(hù)的研究,同時從治療與護(hù)理的角度出發(fā)改善MHD患者的AVF功能,取得了良好的管理成效,此為高效、創(chuàng)新的AVF術(shù)后綜合管理模式的發(fā)展提供了有力參考。但本研究也存在一定的不足之處,一為單中心研究,樣本數(shù)量偏少,結(jié)論的普適性還需擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步驗證。另外紅外線照護(hù)并不適合所有人群,使用具有一定的局限性。三是管理過程較為繁瑣,需在管理前全方位、多角度地歸納、分析、總結(jié)問題,管理過程中多次召開改進(jìn)會議,不斷地優(yōu)化、調(diào)整,此對醫(yī)護(hù)人員時間與精力的損耗較大;宣教、記錄、培訓(xùn)、考核等環(huán)節(jié)的頻次更密,要求更高,醫(yī)護(hù)人員的時間與精力不足;對管理人員資質(zhì)的要求較高,臨床上合適的人員較少;故該過程在臨床操作的難度偏大。

綜上所述,將FOCUS-PDCA管理應(yīng)用于MHD患者AVF功能的維護(hù)管理中,能有效維護(hù)患者的血管功能,降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率,維持患者的內(nèi)瘺通暢率,值得臨床推廣應(yīng)用。