楊可娜, 麻陽陽, 陳芳, 李疆偉, 呂捷, 江歡, 焦桂梅

靜脈輸液治療是目前護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用非常廣泛的治療方法,同時(shí)它也是臨床治療和搶救過程中必不可少的護(hù)理操作。外周靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted catheter,PIC)不僅操作簡單、容易插入,而且少有并發(fā)癥出現(xiàn),所以很多患者選擇使用此類輸液裝置[1-3]。但是,PIC一般在患者體內(nèi)停留的中位時(shí)間僅有2～6 d,時(shí)間較短,影響了它的使用范圍[4-5]。經(jīng)外周插入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)對于需要中長期靜脈輸液治療的患者來說,可以減少反復(fù)穿刺引起的疼痛及不必要的時(shí)間浪費(fèi),因此成為此類患者的首選。但是有研究表明PICC血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高,并且PICC費(fèi)用昂貴,患者攜帶不方便[6-7]。所以,對于需中長期輸液治療的患者來說,選取適宜的輸液方式是非常關(guān)鍵的。中線導(dǎo)管適用于輸液治療時(shí)長為 1～4 周的患者,這是美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)發(fā)布的2016 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中提及的[8]。研究表明,雖然中線導(dǎo)管在臨床實(shí)踐中越來越受歡迎,但一項(xiàng)收集12家醫(yī)院中線置管住院患者病歷資料的研究發(fā)現(xiàn),與設(shè)備相關(guān)的使用模式和結(jié)果尚不清楚,而且由于不良事件而取出器械是常見的[9]。因此,關(guān)于中線導(dǎo)管臨床安全性的研究依然是我們目前需要關(guān)注的焦點(diǎn)?？v觀國內(nèi)外,并未見關(guān)于中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的有效評價(jià)工具。本研究構(gòu)建中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系并進(jìn)行信效度檢驗(yàn),為評估中線導(dǎo)管護(hù)理服務(wù)提供客觀的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1 研究方法

1.1 量表編制

1.1.1 擬定量表?xiàng)l目池 本研究小組成員包括6人,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專家1名,數(shù)據(jù)收集人員2名,課題指導(dǎo)者1名,問卷設(shè)計(jì)者2名。采用文獻(xiàn)分析法在中國知網(wǎng)、CBM、PubMed、Web of science等數(shù)據(jù)庫檢索與中線導(dǎo)管相關(guān)的文獻(xiàn)。以“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論基礎(chǔ),這是由美國著名的學(xué)者 Donabedian 提出的[10],同時(shí)結(jié)合美國靜脈輸液協(xié)會(huì)發(fā)布的2021版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》,對15名中線導(dǎo)管置管或維護(hù)的護(hù)理人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談,課題小組成員分析、整理、匯總編制初始中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的條目池(包含一級指標(biāo)3個(gè)、二級指標(biāo)10個(gè)、三級指標(biāo)47個(gè))。

1.1.2 專家遴選 本研究共遴選22名專家。納入標(biāo)準(zhǔn):①具備中線導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管置管相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)5年以上;②學(xué)歷在本科及以上;③職稱中級及以上;④對本研究積極主動(dòng)參與者。排除標(biāo)準(zhǔn):①對本研究積極性不高者;②認(rèn)為自己無法堅(jiān)持完成兩輪函詢的專家;③專家權(quán)威系數(shù)<0.7。

1.1.3 德爾菲法專家函詢 專家函詢表包括3部分:①函詢表的目的以及內(nèi)容簡介;②填表方法及三級指標(biāo)的具體內(nèi)容,每一級指標(biāo)后面需要標(biāo)注Likert5 級評分(1=很不重要,2=不重要,3=一般,4=重要,5=很重要);③專家一般情況調(diào)查表,包括姓名、學(xué)歷、職稱等,研究內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。共2輪函詢,1個(gè)月后將第一輪的問卷收回,計(jì)算各個(gè)指標(biāo)的變異系數(shù)及重要性評分的均數(shù)、滿分比、標(biāo)準(zhǔn)差。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn):重要性評分均值≥4.0、變異系數(shù)(CV)≤0.25;從而調(diào)整各級指標(biāo)并制定第2輪的專家函詢問卷?；厥盏?輪問卷,專家意見逐漸一致后結(jié)束咨詢。

1.2 層次分析法設(shè)置權(quán)重

第一步構(gòu)建層次模型:包括目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和方案層;第二步判斷矩陣:利用指標(biāo)重要性評分均值賦值,兩兩指標(biāo)比較使用 Saaty1-9 標(biāo)度法;第三步一致性檢驗(yàn)(CR):通過 yaahp12.0軟件對判斷矩陣進(jìn)行檢驗(yàn)得出,同時(shí)各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重也可計(jì)算得出。通常當(dāng)CR值<0.1,表示指標(biāo)間相對重要性賦值合理[11]。

1.3 信效度檢驗(yàn)

1.3.1 研究對象 采用便利抽樣法,參考探索性因子的樣本量應(yīng)該>100例[12],選擇2021年6月至2022年2月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院置入中線導(dǎo)管的142例患者作為研究對象進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):①置入中線導(dǎo)管的患者;②年齡≥18歲;③患者或家屬知情同意、愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn):①除中線導(dǎo)管外,患者使用其他的靜脈輸液治療方法;②對本研究不感興趣者;③住院期間置管,出院將導(dǎo)管帶走者;④肘下盲穿的中線導(dǎo)管。

1.3.2 資料收集方法 研究內(nèi)容包括:①參與人員的基本情況:年齡、職稱、從事中線導(dǎo)管置管年限等;②中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)采用“是=2”“否=1”方式評價(jià);過程質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)采用Likert 5 級正向評分法(1=從不,2=很少,3=有時(shí),4=經(jīng)常,5=總是)評分;結(jié)果質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)中健康教育知曉率同樣采用Likert 5 級正向評分法;置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率采用Likert 5級反向評分法,最終得分越高,表示質(zhì)量越好。

根據(jù)研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),遴選15名中線導(dǎo)管置管相關(guān)的護(hù)理人員,詢問研究對象對于表格內(nèi)容的可理解程度、可行性,進(jìn)一步形成正式的調(diào)查量表。選取142名護(hù)理人員進(jìn)行正式問卷調(diào)查,現(xiàn)場發(fā)放量表,在30 min內(nèi)收回,并逐份檢查表格填寫的完整性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

項(xiàng)目分析法:采用臨界比決斷值(critical ration,CR)法和相關(guān)系數(shù)法來篩選條目。①臨界比決斷值(CR):將量表評價(jià)總分按降序排列,總分位列前27%的護(hù)理人員表示高分組,總分位列后27%的護(hù)理人員表示低分組,進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),刪除差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)的條目。②相關(guān)系數(shù)法:計(jì)算量表中各個(gè)條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù),保留相關(guān)系數(shù)≥0.4的條目。信度檢驗(yàn)采用內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα、重測信度兩種方式。效度檢驗(yàn)采用內(nèi)容效度(CVI),根據(jù)專家針對各條目內(nèi)容的同意數(shù)目得出[13]。專家人數(shù)≥6,條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)不低于 0.78,量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)應(yīng)達(dá) 0.90。各條目采用 Likert 4 級正向評分法(1=不相關(guān),2=弱相關(guān),3=較強(qiáng)相關(guān),4=非常相關(guān))評分。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

本研究按照專家納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共函詢了22位專家,40歲以上占63.64%,其中護(hù)士長/副護(hù)士長有13名,靜療組長3名;學(xué)歷在本科及以上21名,占95.45%,職稱在副高級及以上的專家有12名,工作年限在10年及以上的占比95.45%,涉及臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理科研4個(gè)專業(yè)領(lǐng)域;由此表示專家在本研究領(lǐng)域具有一定代表性。

兩輪問卷回收率分別為100%和90.90%,表示專家對于本研究的積極性較高。專家熟悉程度計(jì)算得出為0.75,判斷依據(jù)為0.97,權(quán)威系數(shù)為0.86。第一輪二級指標(biāo)、三級指標(biāo)肯德爾系數(shù)為0.271、0.261,第二輪二級指標(biāo)、三級指標(biāo)肯德爾系數(shù)為0.513、0.265(均P<0.001)。

2.2 專家意見

第一輪一級指標(biāo)重要性評分均值為4.765～4.882,變異系數(shù)為0.068～0.092;二級指標(biāo)重要性評分均值為3.588～4.941,變異系數(shù)為0.049～0.262;三級指標(biāo)的重要性評分均值為3.765～5.000,變異系數(shù)為0.000～0.305。C1工作效率均值<4,變異系數(shù)>2.5,因此刪除本指標(biāo);B4護(hù)理記錄均值<4,經(jīng)與課題小組成員討論,保留該指標(biāo);C1-2一次性穿刺失敗率、C1-3治療間歇期維護(hù)知識落實(shí)率、C3-3治療間歇期維護(hù)知識落實(shí)率,變異系數(shù)>2.5給予刪除;1個(gè)專家提出建議增加質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)與課題小組討論,增加條目A3“制度與流程規(guī)范率”;1個(gè)專家建議刪除A3-3“新技術(shù)掌握率”,與課題成員討論,認(rèn)為這個(gè)新技術(shù)與質(zhì)量控制關(guān)系不大,也沒有明確具體的技術(shù)名稱,故給予刪除。在專家意見的指導(dǎo)下刪除6項(xiàng),合并6項(xiàng),增加41項(xiàng),共82項(xiàng)指標(biāo)。

第二輪一級指標(biāo)均值為4.600～4.800,變異系數(shù)為0.086～0.137;二級指標(biāo)均值為4.000～4.870,變異系數(shù)為0.072～0.217;三級指標(biāo)均值為4.000～4.930,變異系數(shù)為0.052～0.234。無刪除與合并指標(biāo)。兩輪專家函詢過后,共形成3個(gè)一級指標(biāo),11個(gè)二級指標(biāo),82個(gè)三級指標(biāo)。

2.3 各指標(biāo)權(quán)重及一致性檢驗(yàn)

通過層次分析法計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重值,結(jié)果顯示:3個(gè)一級指標(biāo)中權(quán)重值最大的是過程指標(biāo)(0.493 4),其次為結(jié)果指標(biāo)(0.310 8),指標(biāo)權(quán)重值具體見表1。

表1 中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)權(quán)重值及一致性檢驗(yàn)

2.4 信效度檢驗(yàn)調(diào)查對象一般資料

本研究按照調(diào)查對象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共調(diào)查了142例中線置管患者,其中男性69人(48.59%),女性73人(51.41%);年齡31～84(58.74±7.15)歲;文化程度:小學(xué)及以下35人(24.65%),初中56人(39.44%),高中及中專34人(23.94%),大專及以上17人(11.97%)。

2.5 項(xiàng)目分析

本研究各條目臨界比決斷值(CR)在1.387～11.237之間,其中A3-6、A3-7、A3-8、A3-94個(gè)條目的P>0.05,說明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此給予刪除。所有指標(biāo)相關(guān)系數(shù)(0.415～0.985)均≥0.4。

2.6 信效度結(jié)果

量表Cronbach’sα系數(shù)為0.995,一級指標(biāo)的Cronbach’sα系數(shù)介于0.943～0.999,具體見表2。采用奇偶折半來測量量表的分半信度,結(jié)果顯示整體評價(jià)指標(biāo)系數(shù)為0.983,各維度系數(shù)介于0.954～0.989之間。本研究選取6名從事中線導(dǎo)管護(hù)理的專家進(jìn)行內(nèi)容效度檢驗(yàn),各條目I-CVI的值在0.83～1.00之間,SCVI/ave約為0.966,說明中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容效度良好。

表2 中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的Cronbach’s α系數(shù)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 本中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)量表具有較高的科學(xué)性

為使量表構(gòu)建更具有科學(xué)性,本研究以“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式作為構(gòu)建中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的理論框架[10]。該模式解釋了護(hù)理結(jié)構(gòu)和過程對服務(wù)對象結(jié)果的影響。這一結(jié)構(gòu)模式在 20世紀(jì)80年代和90年代初期成為各國建立護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)的主要理論基礎(chǔ)。它對目前世界各國的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)影響較大[14]。本研究經(jīng)過文獻(xiàn)分析法、課題小組討論、半結(jié)構(gòu)式訪談初步構(gòu)建量表框架;采用德爾菲法兩輪專家函詢,遴選的22位專家涉及多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域,專家權(quán)威系數(shù)為0.86,說明專家權(quán)威性較高,具有一定的代表性;兩輪問卷回收率分別為100%和90.90%,表示專家對于本研究的積極性較高;專家函詢意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù),第兩輪比第一輪的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)要大,說明專家協(xié)調(diào)程度更好,意見更趨于一致,經(jīng)χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示<0.001,說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,專家函詢意見一致性較高;第二輪所有指標(biāo)重要性評分均≥4.0、變異系數(shù)(CV)<0.25,結(jié)果可靠。繼而采用科學(xué)性、信度較高的層次分析法設(shè)定各級指標(biāo)權(quán)重,構(gòu)建層次模型:以中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)為目標(biāo)層,結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量為準(zhǔn)則層,各條目為方案層;利用指標(biāo)重要性評分均值賦值兩兩比較判斷矩陣,對判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn),結(jié)果顯示,CR值均<0.1,說明各指標(biāo)權(quán)重設(shè)置較合理。

3.2 本中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)量表具有良好的信效度

信度[15]代表了量表內(nèi)容的精確性、一致性,以及量表制定的穩(wěn)定性,信度指標(biāo)有重測信度、Cronbach’sα系數(shù)。信度越高代表越穩(wěn)定[16]。Cronbach’sα系數(shù)取值范圍為0～1 之間,一般認(rèn)為只要達(dá)到 0.7就可接受。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.995,3個(gè)一級指標(biāo)的Cronbach’sα系數(shù)為0.943～0.999,均在0.7以上,說明本中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系信度較好,量表內(nèi)容精確、合理。2周后重測信度,重測樣本量要求至少達(dá)到總研究對象的1/10[17]。結(jié)果顯示各維度系數(shù)介于0.959～0.998之間,整體評價(jià)指標(biāo)系數(shù)為0.993,說明本中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系時(shí)間的跨度具有不錯(cuò)的穩(wěn)定性。效度主要代表了量表內(nèi)容的正確性和有效性。內(nèi)容效度通常依據(jù)專家打分來評定,代表了量表內(nèi)容的制定者希望得到的回答與調(diào)查對象對條目的回答、理解是否一致[15]。評價(jià)專家人數(shù)大于5時(shí),則認(rèn)為I-CVI不應(yīng)該低于0.78,則認(rèn)為內(nèi)容效度良好。本研究選取6 名從事中線導(dǎo)管護(hù)理的專家進(jìn)行內(nèi)容效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示,各條目I-CVI的值在0.83～1.00之間,SCVI/ave約為0.966,說明本中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容效度良好,可以應(yīng)用。

3.3 本中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)量表具有實(shí)用性

鑒于目前中線導(dǎo)管臨床應(yīng)用的廣泛需求和中線導(dǎo)管專業(yè)護(hù)士實(shí)踐的不斷增加,我們應(yīng)借鑒國際靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合我國中線導(dǎo)管護(hù)理的實(shí)際,制訂有關(guān)靜脈輸液的相關(guān)規(guī)范,作為護(hù)理質(zhì)量安全管理的重要文件執(zhí)行并實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控,為中線導(dǎo)管的安全使用提供保障。

有研究指出,專業(yè)化的血管安全團(tuán)隊(duì)提供中心靜脈或中線導(dǎo)管置管服務(wù)可以潛在地改善患者安全并促進(jìn)組織效率[18-19];中線導(dǎo)管輸注不同pH值、滲透壓和細(xì)胞毒性可導(dǎo)致嚴(yán)重的血管損傷和導(dǎo)管過早失效[20-21];雖然中線血管導(dǎo)管在臨床實(shí)踐中越來越受歡迎,但與設(shè)備相關(guān)的使用模式和結(jié)果尚不清楚[9];我國學(xué)者曾2次改良塞丁格置管術(shù)、比較中線導(dǎo)管尖端位置進(jìn)而研究導(dǎo)管的安全性[22]?？v觀國內(nèi)外研究,并未見關(guān)于中線導(dǎo)管系統(tǒng)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),因此,建立一套科學(xué)、靈敏、實(shí)用的中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系是非常有必要的,將有助于提高中線導(dǎo)管的安全性。

本研究基于“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式,最終構(gòu)建一級指標(biāo)3個(gè)、二級指標(biāo)11個(gè),三級指標(biāo)78個(gè)中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信效度,可運(yùn)用于臨床,用于評判中線導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量優(yōu)劣,評定中線導(dǎo)管護(hù)理結(jié)果,為護(hù)理人員臨床實(shí)踐提供參考。但本研究也有不足之處,由于樣本量少,效度檢驗(yàn)中只采用了內(nèi)容效度,未進(jìn)行探索性因子分析,故下一步將擴(kuò)大樣本量,完善分析結(jié)果。