馬愛(ài)民　饒浩

［摘 要］醫(yī)學(xué)博士教育是美國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系的基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)，旨在培養(yǎng)“準(zhǔn)醫(yī)生”。美國(guó)醫(yī)學(xué)博士研究生選拔非常嚴(yán)格，培養(yǎng)過(guò)程一般分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育兩個(gè)階段，注重醫(yī)教融合，課程體系大多采用基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合、跨學(xué)科多領(lǐng)域的課程組織方式，教學(xué)方式靈活多樣，通常沒(méi)有畢業(yè)論文要求。美國(guó)醫(yī)學(xué)博士教育明確清晰的培養(yǎng)目標(biāo)、嚴(yán)格規(guī)范的入學(xué)要求、交叉融合的培養(yǎng)過(guò)程以及系統(tǒng)嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)值得我國(guó)學(xué)習(xí)和借鑒。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)學(xué)博士；美國(guó)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育；臨床醫(yī)學(xué)教育；培養(yǎng)模式

［中圖分類(lèi)號(hào)］ G640 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］ 2095-3437（2023）03-0144-05

美國(guó)的醫(yī)學(xué)博士（Doctor of Medicine，MD）教育既是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W士后教育的一部分，也是其整體醫(yī)學(xué)教育體系中的重要組成部分。美國(guó)醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目始于18世紀(jì)末、20世紀(jì)初，隨后日趨規(guī)范并不斷發(fā)展壯大。2007—2008年度，美國(guó)共授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位15646個(gè)，授予數(shù)量在第一職業(yè)學(xué)位（First professional Degree）體系中僅次于法律博士或法學(xué)學(xué)士（JD或LLB）[1]。

一、美國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系中的醫(yī)學(xué)博士教育

美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系主要包括院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三個(gè)部分。美國(guó)院校醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)學(xué)位僅設(shè)博士層次，主要分為醫(yī)學(xué)博士（MD）和哲學(xué)博士（PhD）兩種。部分醫(yī)學(xué)院校還開(kāi)設(shè)了“MD—PhD”雙博士學(xué)位計(jì)劃，培養(yǎng)既有臨床實(shí)踐能力又有醫(yī)學(xué)研究能力的復(fù)合型人才，即學(xué)術(shù)型醫(yī)師或醫(yī)學(xué)科學(xué)家（Academic Physician or Medical Scientist）[2]。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目培養(yǎng)的研究生在院校醫(yī)學(xué)教育中占據(jù)了主體地位。

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的生源主要是在綜合性大學(xué)或文理學(xué)院完成4年本科教育并獲得學(xué)士學(xué)位的學(xué)生，而且他們必須通過(guò)美國(guó)醫(yī)學(xué)院校入學(xué)考試（Medical College Admission Test，MCAT）。在美國(guó)，要想成為一名合格的臨床醫(yī)師，學(xué)生需要經(jīng)歷系統(tǒng)嚴(yán)格的學(xué)習(xí)和充足豐富的實(shí)踐。首先，要通過(guò)4年左右的院校醫(yī)學(xué)教育獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位；其次，要通過(guò)全國(guó)住院醫(yī)師匹配項(xiàng)目（National Resident Match Program，NRMP）獲得參與畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)職位，在經(jīng)認(rèn)可的培訓(xùn)基地接受1年的實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)，以獲得對(duì)臨床治療的初步認(rèn)識(shí)，緊接著參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（Residency Training Program）和專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（Fellowship Training Program）以后，才能成為專(zhuān)科醫(yī)師；最后，還需要通過(guò)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將專(zhuān)業(yè)定期培訓(xùn)與終生職業(yè)生涯統(tǒng)一起來(lái)，成為持有終生行醫(yī)資格的臨床醫(yī)師。醫(yī)學(xué)博士研究生在院校醫(yī)學(xué)教育階段和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段，分別要參加并通過(guò)全美醫(yī)師執(zhí)照考試（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的Step I、Step II和Step III。其中，全美醫(yī)師執(zhí)照考試的Step I和Step II是學(xué)生獲得醫(yī)學(xué)博士以及申請(qǐng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資格的必要考試；在此基礎(chǔ)上的Step III則是申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)照的關(guān)鍵考試。醫(yī)學(xué)生只有通過(guò)全美醫(yī)師執(zhí)照考試的上述三步驟，才有資格成為實(shí)際意義上的醫(yī)師，獲得州政府的執(zhí)業(yè)資格證和部分處方權(quán)，也才可以申請(qǐng)去醫(yī)院行醫(yī)或自行開(kāi)設(shè)診所行醫(yī)，進(jìn)而從事獨(dú)立的臨床診斷工作。美國(guó)將醫(yī)學(xué)博士的院校教育過(guò)程與醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試相結(jié)合的制度，充分體現(xiàn)了美國(guó)醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)模式的職業(yè)性導(dǎo)向。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校教育與畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的銜接過(guò)程，具體如圖1所示。

由此可見(jiàn)，美國(guó)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位是學(xué)生成為醫(yī)師的最基本的入職門(mén)檻，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)博士生已經(jīng)完成行醫(yī)之前醫(yī)學(xué)院校課程學(xué)習(xí)的要求并擁有后續(xù)接受畢業(yè)后醫(yī)師培訓(xùn)的資格。

二、美國(guó)醫(yī)學(xué)博士的培養(yǎng)模式

（一）培養(yǎng)目標(biāo)

美國(guó)醫(yī)學(xué)博士教育的總體目標(biāo)是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為“準(zhǔn)醫(yī)生”，即成為醫(yī)學(xué)理論知識(shí)扎實(shí)，擁有一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具備良好發(fā)展?jié)撡|(zhì)和基本職業(yè)素質(zhì)的“毛坯型”臨床醫(yī)學(xué)人才，進(jìn)而為畢業(yè)后的醫(yī)師培訓(xùn)奠定醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能基礎(chǔ)[3]。當(dāng)然，不同層次的醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目的培養(yǎng)目標(biāo)表述上會(huì)有所不同。例如，布朗大學(xué)沃倫·阿爾伯特醫(yī)學(xué)院（The Warren Alpert Medical School of Brown University）醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目的培養(yǎng)目標(biāo)旨在將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為具有同情心、高技能的學(xué)術(shù)型醫(yī)生，進(jìn)而為社會(huì)帶來(lái)積極影響。加州大學(xué)圣地亞哥分校醫(yī)學(xué)院（University of California San Diego School of Medicine）醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目的培養(yǎng)目標(biāo)是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為富有創(chuàng)新精神和同情心的醫(yī)生，致力于為國(guó)際社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院（Duke University School of Medicine）醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目旨在培養(yǎng)一個(gè)多元化的學(xué)生群體，以追求一系列的醫(yī)學(xué)職業(yè)選擇，從而成為能夠推進(jìn)生物醫(yī)學(xué)研究和改善地區(qū)、國(guó)家和全球健康的醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)者。

（二）招生要求

在美國(guó)，要想成為醫(yī)學(xué)博士研究生，申請(qǐng)者須完成4年的大學(xué)本科教育，并于本科三年級(jí)時(shí)便開(kāi)始為申請(qǐng)醫(yī)學(xué)院校做相關(guān)準(zhǔn)備。盡管美國(guó)對(duì)申請(qǐng)者本科階段的所學(xué)專(zhuān)業(yè)并無(wú)限制，但大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校會(huì)對(duì)申請(qǐng)者本科期間的生物、化學(xué)等相關(guān)學(xué)科的所修學(xué)分有明確規(guī)定，其目的在于保證申請(qǐng)者能夠具備一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)。一般情況下，要想達(dá)到醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)博士的錄取要求，申請(qǐng)者必須滿(mǎn)足以下幾個(gè)條件：（1）本科成績(jī)平均分（Grade Point Average，GPA）須達(dá)到3.0以上，全美排名前10名的醫(yī)學(xué)院對(duì)該成績(jī)的要求更高，有的要求達(dá)到 3.6左右；（2）美國(guó)醫(yī)學(xué)院校入學(xué)考試（MCAT）的成績(jī)不低于9.8，全美排名前10名的醫(yī)學(xué)院校則要求至少達(dá)到10.3以上，更有少數(shù)頂尖醫(yī)學(xué)院校要求達(dá)到11.3左右；（3）須有美國(guó)醫(yī)學(xué)預(yù)科委員會(huì)或3～5名教授、專(zhuān)家的推薦信，以及相應(yīng)社區(qū)或醫(yī)院的義工服務(wù)證明；（4）本科階段至少修滿(mǎn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程90個(gè)學(xué)分，包括生物、數(shù)學(xué)、物理、無(wú)機(jī)和有機(jī)化學(xué)等學(xué)科課程的學(xué)習(xí)；（5）入學(xué)申請(qǐng)表格中需闡明申請(qǐng)醫(yī)學(xué)院的就讀緣由。值得注意的是，美國(guó)的醫(yī)學(xué)院比較注重申請(qǐng)者的社區(qū)志愿服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，以此衡量申請(qǐng)者的責(zé)任心和同理心。

滿(mǎn)足上述條件后，申請(qǐng)者就可以通過(guò)美國(guó)醫(yī)學(xué)院網(wǎng)上申請(qǐng)服務(wù)（American Medical College Application Service，AMCAS）填寫(xiě)初級(jí)申請(qǐng)表。通常情況下，申請(qǐng)者會(huì)先申請(qǐng)本州的醫(yī)學(xué)院校，然后申請(qǐng)外州的醫(yī)學(xué)院校。一旦通過(guò)初級(jí)申請(qǐng)，申請(qǐng)者便會(huì)收到醫(yī)學(xué)院寄來(lái)的第二封申請(qǐng)表；在通過(guò)第二次申請(qǐng)后，申請(qǐng)者還需經(jīng)歷申請(qǐng)過(guò)程中的第三步，即參與醫(yī)學(xué)院面試。美國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院每年僅僅招收100～200人。在醫(yī)學(xué)院校錄取的學(xué)生中，大約40%的醫(yī)學(xué)生至少申請(qǐng)過(guò)2次。特別是在醫(yī)學(xué)院校的面試階段，醫(yī)學(xué)生的淘汰率最高，美國(guó)排名前25的醫(yī)學(xué)院校平均錄取率甚至不足6%。因此，要想成為美國(guó)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，必須通過(guò)相當(dāng)激烈的競(jìng)爭(zhēng)。

（三）培養(yǎng)過(guò)程

美國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)博士研究生培養(yǎng)過(guò)程一般分為2年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段（臨床前期）和2年的臨床醫(yī)學(xué)教育階段（臨床后期）。美國(guó)醫(yī)學(xué)博士研究生通常會(huì)在一、二年級(jí)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，三年級(jí)在醫(yī)院臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，四年級(jí)則根據(jù)職業(yè)規(guī)劃自行選科實(shí)習(xí)[4]。一般來(lái)說(shuō)，一年級(jí)主要學(xué)習(xí)正常人體器官/組織/細(xì)胞/分子結(jié)構(gòu)及功能、生化機(jī)制和正常人體生理過(guò)程等方面的內(nèi)容；二年級(jí)則關(guān)注疾病的產(chǎn)生原因和演變過(guò)程，主要學(xué)習(xí)人體疾病狀態(tài)下組織、生理、病理和免疫等方面的變化；三年級(jí)和四年級(jí)主要進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐。與其他醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目相比，美國(guó)醫(yī)學(xué)博士研究生會(huì)較早地進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)階段[5]。但是，隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)博士研究生培養(yǎng)過(guò)程也在不斷調(diào)整，不能單純地分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐階段。事實(shí)上，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段會(huì)涉及一定的臨床見(jiàn)習(xí)課程，而臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐階段也會(huì)有大量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的講授，即醫(yī)學(xué)博士的課程體系是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐訓(xùn)練相互融合滲透的培養(yǎng)過(guò)程。

醫(yī)學(xué)生在二年級(jí)結(jié)束時(shí)需要參加全美醫(yī)師執(zhí)照考試（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一部分測(cè)驗(yàn)（Step I），該測(cè)試屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)考試，主要考查的是醫(yī)學(xué)生圖表解析的能力以及將基本醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐的能力[6]。醫(yī)學(xué)生須通過(guò)Step I方可進(jìn)入下階段的學(xué)習(xí)，即臨床階段的學(xué)習(xí)。此外，Step I的考試分?jǐn)?shù)非常重要，因?yàn)槊绹?guó)幾乎所有的醫(yī)院都以此考試分?jǐn)?shù)作為錄取住院醫(yī)師的基本標(biāo)準(zhǔn)之一。對(duì)于一些競(jìng)爭(zhēng)非常激烈的專(zhuān)科，有些醫(yī)院甚至規(guī)定，只有達(dá)到某個(gè)分?jǐn)?shù)線以上的醫(yī)學(xué)生方有資格申請(qǐng)。緊接著，醫(yī)學(xué)生在四年級(jí)參加全美醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）的第二部分測(cè)驗(yàn)（Step II），該測(cè)驗(yàn)屬于臨床醫(yī)學(xué)考試，主要測(cè)試的是醫(yī)學(xué)生臨床知識(shí)（Clinical Knowledge，CK）和臨床技能（Clinical Skill，CS）的應(yīng)用能力。

（四）課程體系

盡管美國(guó)不同醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目有著不同的培養(yǎng)方案，在課程設(shè)置上也存在著明顯的差異，但是在課程體系的框架設(shè)計(jì)和內(nèi)容選擇上都有著一定的標(biāo)準(zhǔn)，這主要是由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（Liaison Committee on Medical Education， LCME）所規(guī)定和保障的。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)在其發(fā)布的《醫(yī)學(xué)院校的結(jié)構(gòu)和功能》（Functions and Structure of a Medical School）中對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目的課程設(shè)計(jì)進(jìn)行了明確的要求[7]。在學(xué)程結(jié)構(gòu)上，醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目的課程體系必須至少含有130周（2年班）的課堂教學(xué)，因此美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校普遍采取了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育+臨床醫(yī)學(xué)教育（其中含有少量的理論授課）的學(xué)程結(jié)構(gòu)。在課程內(nèi)容上，除基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容外，主要包括：（1）行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容；（2）生物醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)；（3）實(shí)驗(yàn)室或其他方式的臨床實(shí)驗(yàn)；（4）與人體器官和人體系統(tǒng)有關(guān)的知識(shí)；（5）在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)習(xí)；（6）與生命演變過(guò)程有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床見(jiàn)習(xí)；（7）多領(lǐng)域的學(xué)科知識(shí)（如急診、老年病學(xué)）和支撐臨床實(shí)踐的學(xué)科知識(shí)（如臨床病理學(xué)、影像診斷學(xué)）；（8）有關(guān)基礎(chǔ)科學(xué)和倫理學(xué)的原理、知識(shí)和技能，以及將醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床診斷、治療的方法；（9）可選修的知識(shí)，以補(bǔ)充主修的知識(shí)體系；（10）提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德感和溝通交流能力的特殊訓(xùn)練；（11）核心課程中含有合作學(xué)習(xí)的內(nèi)容；（12）訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生應(yīng)對(duì)社會(huì)中常見(jiàn)醫(yī)療問(wèn)題的處理能力的課程；（13）培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生同理心的知識(shí)和訓(xùn)練（以幫助醫(yī)學(xué)生在診療的過(guò)程中自如地面對(duì)具有不同文化背景和宗教信仰的患者）；（14）指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在治療過(guò)程中處理性別歧視和文化偏見(jiàn)狀況的課程；（15）醫(yī)學(xué)倫理和職業(yè)道德等方面的知識(shí)。在課程的組織上，醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)提出醫(yī)學(xué)院校必須采取教學(xué)課程評(píng)價(jià)與考核評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，以保證醫(yī)學(xué)生及時(shí)將所學(xué)知識(shí)內(nèi)化為實(shí)際技能，以保證課程教學(xué)的有效性。

正是基于美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)的上述規(guī)定，醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目的課程體系大多采用基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合、跨學(xué)科多領(lǐng)域的課程組織方式。此外，為了保證課程體系的穩(wěn)定性、有效性和嚴(yán)肅性，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)明確強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)院校的課程體系若有調(diào)整，必須事先通知美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)。只有在經(jīng)過(guò)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)審核和同意后，醫(yī)學(xué)院校方能實(shí)施調(diào)整后的醫(yī)學(xué)博士專(zhuān)業(yè)學(xué)位教育課程體系。

（五）教學(xué)模式

在教學(xué)模式方面，醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目除采用傳統(tǒng)的大班授課外，還積極運(yùn)用小組學(xué)習(xí)（Small Group Teaching，SGT）、問(wèn)題學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）、案例學(xué)習(xí)（Case Based Learning，CBL）、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)（Team Based Learning，TBL）等其他教學(xué)模式。醫(yī)學(xué)生除了參與正規(guī)的臨床醫(yī)學(xué)體驗(yàn)課程（Integrated Clinical Experience，ICE），學(xué)習(xí)基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)所涉及的部分臨床技巧及人文課程外，還要接受以患者為導(dǎo)向的問(wèn)題解決教育（Patient Oriented Problem Solving，POPS），床旁教育（Bedside Teaching，BT），模擬化/標(biāo)準(zhǔn)化病人（Simulated/Standardized Patient，SP）、模擬化醫(yī)學(xué)教育（Simulation Based Medical Education，SBME）以及專(zhuān)業(yè)交叉教育（Inter-Professional Education，IPE），等等[8-9]。其中，問(wèn)題教學(xué)法（PBL）最為常用，現(xiàn)今已被美國(guó)所有醫(yī)學(xué)院校廣泛采用，如美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院全部采用了PBL教學(xué)模式，以取代先前傳統(tǒng)的教學(xué)模式（Lecture-based Learning，LBL）[10]。上述教學(xué)方法在實(shí)踐的過(guò)程中，都需要占用大量的師資力量、教輔人員配備以及先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備。因此，在醫(yī)學(xué)博士的培養(yǎng)過(guò)程中，醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)組織模式、師資配比、臨床實(shí)驗(yàn)資源以及實(shí)驗(yàn)設(shè)施、環(huán)境等方面都投入了大量資金。也正是這種高成本、高投入的醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)模式，使得美國(guó)醫(yī)學(xué)教育成為世界典型的精英教育。

（六）學(xué)位授予要求

在美國(guó)，只有完成全部課程考核和通過(guò)全美醫(yī)師執(zhí)照考試Step I和Step II的醫(yī)學(xué)生，方有資格申請(qǐng)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。值得注意的是，美國(guó)醫(yī)學(xué)博士教育對(duì)研究生并無(wú)畢業(yè)論文寫(xiě)作的要求。

三、美國(guó)醫(yī)學(xué)博士研究生培養(yǎng)模式的經(jīng)驗(yàn)借鑒

（一）明確清晰的培養(yǎng)目標(biāo)

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的定位與所授醫(yī)學(xué)學(xué)位的性質(zhì)有關(guān)，主要表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)位和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位有著不同的目標(biāo)導(dǎo)向。在美國(guó)，成為從事臨床醫(yī)療的醫(yī)師和進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的學(xué)者須通過(guò)兩套不同且獨(dú)立的培養(yǎng)體系來(lái)實(shí)現(xiàn)，前者須通過(guò)醫(yī)學(xué)博士（MD）教育，后者須通過(guò)哲學(xué)博士學(xué)位教育（PhD）[11]。美國(guó)醫(yī)學(xué)博士（MD）的培養(yǎng)目標(biāo)是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為“毛坯型”醫(yī)師，即“準(zhǔn)醫(yī)師”，使醫(yī)學(xué)生在院校醫(yī)學(xué)教育階段進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的儲(chǔ)備，具有順利進(jìn)入畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段醫(yī)師培訓(xùn)的資格，進(jìn)而成為一名合格的醫(yī)師。盡管美國(guó)不同的醫(yī)學(xué)院校由于發(fā)展歷程和培養(yǎng)理念的差異，在醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目培養(yǎng)目標(biāo)的表述上存在明顯的不同，但總體目標(biāo)定位具有明顯的統(tǒng)一性?？傮w來(lái)說(shuō)，美國(guó)醫(yī)學(xué)博士教育不僅傳授給學(xué)生基本的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)技能，更強(qiáng)調(diào)將學(xué)生培養(yǎng)成為能夠獨(dú)立進(jìn)行臨床診斷、具備職業(yè)素養(yǎng)、能夠與他人有效溝通并把患者的生命安全視為最終追求的職業(yè)醫(yī)師。

（二）嚴(yán)格規(guī)范的入學(xué)要求

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的生源主要是在綜合性大學(xué)或文理學(xué)院中完成4年本科教育并獲得學(xué)士學(xué)位的畢業(yè)生。因此，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的門(mén)檻相對(duì)較高，選擇攻讀醫(yī)學(xué)博士的畢業(yè)生通常是本科畢業(yè)生群體中的優(yōu)等生。有研究表明，醫(yī)學(xué)生在接受醫(yī)學(xué)院校正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育前，具備充分的自然科學(xué)和基礎(chǔ)科學(xué)等學(xué)科的知識(shí)，對(duì)其快速理解醫(yī)學(xué)知識(shí)概念和提升臨床診斷能力具有重要的促進(jìn)作用[12]。正是基于此，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生入學(xué)前的學(xué)習(xí)經(jīng)歷普遍有著具體學(xué)科上的要求，有意攻讀醫(yī)學(xué)博士專(zhuān)業(yè)學(xué)位的申請(qǐng)者必須具備生物學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、數(shù)學(xué)和行為科學(xué)等課程學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)（包括實(shí)驗(yàn)室課程安排），甚至有的醫(yī)學(xué)院校還要求申請(qǐng)者具備人文學(xué)科等其他科學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)背景。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)生還必須參加并通過(guò)美國(guó)醫(yī)學(xué)院校入學(xué)考試（MCAT），以提交優(yōu)異的成績(jī)給醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行審核。此外，除了大學(xué)學(xué)士學(xué)位、本科學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)科學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、MCAT考試成績(jī)外，醫(yī)學(xué)院校在面試的過(guò)程中，還特別重視申請(qǐng)者的個(gè)人特質(zhì)，往往通過(guò)專(zhuān)家面試、相關(guān)人士的推薦信、申請(qǐng)者的自我陳述內(nèi)容和參加社區(qū)活動(dòng)的實(shí)際情況對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行綜合評(píng)估，考察的重點(diǎn)主要集中在醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)、醫(yī)師精神以及相應(yīng)的道德品質(zhì)上。總之，醫(yī)學(xué)博士項(xiàng)目招錄標(biāo)準(zhǔn)和程序嚴(yán)格，從源頭上保證了美國(guó)醫(yī)學(xué)博士教育的水平和質(zhì)量。

（三）交叉融合的培養(yǎng)過(guò)程

美國(guó)聯(lián)邦基金會(huì)（Commonwealth Fund）曾經(jīng)指出，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)醫(yī)師的過(guò)程中發(fā)揮了獨(dú)一無(wú)二的作用[13]。在醫(yī)學(xué)博士研究生的培養(yǎng)過(guò)程中，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校普遍將課程體系劃分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐階段，兩個(gè)階段有著不同的內(nèi)容安排和教學(xué)方式，但都以 “培養(yǎng)合格醫(yī)師”為實(shí)施目標(biāo)。其中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程主要包括免疫學(xué)、解剖學(xué)、生物學(xué)、藥理學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)概論等課程，教學(xué)方法上主要采用傳統(tǒng)的課堂授課形式，輔之以小組討論、學(xué)生自學(xué)、團(tuán)隊(duì)活動(dòng)、實(shí)驗(yàn)教學(xué)等形式。在此期間，醫(yī)學(xué)生還要學(xué)習(xí)基本的診斷技能，以建立基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間的學(xué)習(xí)連續(xù)性。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)博士基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程階段，還會(huì)設(shè)置一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論（Introduction to Clinical Medicine）課程，幫助學(xué)生及時(shí)進(jìn)入醫(yī)學(xué)研究生的角色，迅速投入醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)狀態(tài)中，并明確今后的職業(yè)發(fā)展方向。在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐階段，醫(yī)學(xué)研究生會(huì)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院或診所進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，一般會(huì)分為兩個(gè)過(guò)程，前者為臨床輪轉(zhuǎn)見(jiàn)習(xí)階段，主要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科等學(xué)科的輪轉(zhuǎn)，有些醫(yī)學(xué)院校還有額外臨床學(xué)科的課程要求，如急診醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生保健等；后者為選修課程見(jiàn)習(xí)階段或高級(jí)臨床見(jiàn)習(xí)階段，主要為醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段的醫(yī)師培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)，通過(guò)在某些亞專(zhuān)科進(jìn)行專(zhuān)業(yè)見(jiàn)習(xí)，獲得更為深入的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。此外，在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐階段，醫(yī)學(xué)研究生的學(xué)習(xí)內(nèi)容還融入了人文醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等方面的知識(shí)，并通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段所學(xué)知識(shí)的回顧，進(jìn)一步加深醫(yī)學(xué)研究生對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的理解和運(yùn)用。因此，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合、醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文科學(xué)相融合是美國(guó)醫(yī)學(xué)博士研究生課程設(shè)置的基本理念。在整個(gè)培養(yǎng)過(guò)程中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段會(huì)涉及臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的相關(guān)內(nèi)容，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐階段也會(huì)鞏固基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的所學(xué)知識(shí)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐階段相互融合、相互滲透，使得兩階段在課程安排和培養(yǎng)過(guò)程中形成交織融合的知識(shí)體系。

（四）系統(tǒng)嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)學(xué)博士研究生的培養(yǎng)過(guò)程中，貫穿醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程的考核評(píng)價(jià)是美國(guó)醫(yī)學(xué)院校衡量醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果和教師教學(xué)質(zhì)量的主要途徑。在醫(yī)學(xué)博士研究生考核體系中，美國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校特別重視知識(shí)、技能、素養(yǎng)等多方面的評(píng)價(jià)，尤其突出對(duì)醫(yī)學(xué)博士研究生勝任能力的評(píng)估。一方面是醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)博士研究生的學(xué)習(xí)效果考核，主要采用理論考試與技能考試相結(jié)合的辦法。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的課程考核以理論考試為主，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐階段則采取理論考試和技能考試相結(jié)合的形式。在課程成績(jī)的評(píng)分制度上，醫(yī)學(xué)院校普遍采用合格/不合格兩級(jí)制，也有部分醫(yī)學(xué)院校在臨床醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中使用榮譽(yù)/優(yōu)秀/合格/不合格四級(jí)評(píng)分制，但都采用定性的評(píng)估方式，而非定量（如百分制）的評(píng)估方式。美國(guó)部分醫(yī)學(xué)院會(huì)設(shè)立相應(yīng)的評(píng)估機(jī)制對(duì)在讀的醫(yī)學(xué)博士研究生進(jìn)行全方位的考核，例如斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院（Stanford University School of Medicine）就設(shè)立了醫(yī)學(xué)生績(jī)效評(píng)估機(jī)制（The Medical Student Performance Evaluation），對(duì)完成四年醫(yī)學(xué)博士課程的醫(yī)學(xué)生，發(fā)放一份由教務(wù)長(zhǎng)簽署的績(jī)效評(píng)估報(bào)告，該報(bào)告主要是針對(duì)醫(yī)學(xué)生就讀期間學(xué)業(yè)表現(xiàn)的陳述性評(píng)價(jià)[14]。此外，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展和模擬技術(shù)的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)模擬病例（Computer-based Case Simulations）考試也成為美國(guó)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域課程考核的新方式，美國(guó)部分高校也開(kāi)始應(yīng)用計(jì)算機(jī)模擬病例相關(guān)的軟件，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力進(jìn)行教學(xué)和評(píng)價(jià)[15}。在考核內(nèi)容上，各醫(yī)學(xué)院校有著不同的側(cè)重，大多包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床護(hù)理技能、醫(yī)師專(zhuān)業(yè)精神和人際溝通技巧等四個(gè)方面。另一方面是國(guó)家層面對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)師資格考核，醫(yī)學(xué)生必須參加并通過(guò)兩次全國(guó)統(tǒng)考。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校明文規(guī)定，醫(yī)學(xué)生在二年級(jí)結(jié)束時(shí)必須參加并通過(guò)全美醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）的StepⅠ，以及在四年級(jí)結(jié)束時(shí)必須參加全美醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）的StepⅡ。早在2005年，就有研究指出，美國(guó)超過(guò)96%的醫(yī)學(xué)院校要求醫(yī)學(xué)生必須通過(guò)全美醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）的StepⅠ和StepⅡ方能順利畢業(yè)并獲得院校頒發(fā)的醫(yī)學(xué)博士學(xué)位[16]。在美國(guó)，只有通過(guò)USMLE Step Ⅰ和StepⅡ并獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，方能進(jìn)入畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段，取得參加醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的資格，進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際操作領(lǐng)域，最終成為具有獨(dú)立行醫(yī)執(zhí)照的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師?？傊?，美國(guó)通過(guò)嚴(yán)格的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一考試，以及醫(yī)學(xué)院校和培養(yǎng)醫(yī)院雙重評(píng)價(jià)相結(jié)合、學(xué)術(shù)水平考核與職業(yè)素養(yǎng)考核相結(jié)合、校內(nèi)課程考核與醫(yī)師資格考試相結(jié)合的考核評(píng)價(jià)體系，嚴(yán)格把關(guān)，從而使得美國(guó)始終能夠保持高水平的醫(yī)學(xué)博士教育質(zhì)量。

［ 參 考 文 獻(xiàn) ］

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［責(zé)任編輯：雷 艷］