范國穎 劉 波

高血壓是臨床上最常見的慢性疾病，臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、頸項板緊等[1]。最新研究顯示，目前我國高血壓患病人數(shù)約2.9 億，且還處于持續(xù)上升趨勢[2]。長期持續(xù)的血壓升高會對人體重要靶器官造成損傷。現(xiàn)代醫(yī)學對于高血壓的治療優(yōu)勢突出，其在治療理念上更加關(guān)注早期的預防、聯(lián)合干預治療，并且同時兼顧逆轉(zhuǎn)個體危險因素，以尋求更優(yōu)化的降壓策略[3]。但高血壓患者一般需要終生服藥，目前還很難根治。

中醫(yī)學具有病證同治，整體綜合調(diào)治優(yōu)勢。近年來，中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓日益受到醫(yī)學界的關(guān)注，效果顯著，或?qū)⒊蔀橹委煾哐獕旱男峦黄泣c，尤其針對部分年輕患者及初發(fā)高血壓患者，通過中醫(yī)辨證治療，有望實現(xiàn)停減西藥，減少不良反應。

高血壓屬于中醫(yī)“頭痛”“眩暈”范疇，目前普遍將高血壓分為肝陽上亢、痰飲內(nèi)停、腎陰虧虛等證型，論治常遵循平肝泄熱、健脾化痰、滋養(yǎng)肝腎等原則，臨床效果并不理想[4]。“三焦氣郁論”最早始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]。目前，此理論已被臨床各個疾病領(lǐng)域廣泛應用，如李強等[6]基于三焦氣郁論探討慢性心力衰竭的中醫(yī)治療，黃健等[7]基于三焦氣郁論探討口腔扁平苔蘚的中醫(yī)治療，但此理論在高血壓的治療中應用較少。

1 “三焦氣郁”概述

1.1 三焦的認識

“三焦”之名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]。在《靈樞?本輸》中描述了三焦為孤腑，屬六腑之一，如文中提到“三焦者，中瀆之腑也……是孤之腑也”[6]。在《靈樞?營衛(wèi)生會》中描述了三焦的氣化狀態(tài)，如文中提到“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”[6]。在《靈樞?營衛(wèi)生會》中還描述了三焦部位的概念，上焦包含“心、肺”等器官，中焦包括“脾、胃、肝、膽”等器官，下焦包括“腎、膀胱”等器官[6]。在《靈樞?經(jīng)脈》中描述了三焦的經(jīng)脈絡(luò)屬，屬手少陽三焦經(jīng)，如文中提到“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……散絡(luò)心包，下膈，遍屬三焦”[6]?！峨y經(jīng)?二十五難》曰：“心主與三焦為表里，俱有名而無形”，提出“三焦有名而無形”之說[8]。此后歷代醫(yī)家對“三焦”的含義和形態(tài)兩方面持有不同的見解，但對其生理、病理功能的認識未見明顯歧義?！端貑?靈蘭秘典論篇》中描述了三焦為“水道”，是人體水液代謝輸布的通路，如文中提到“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[9]。《難經(jīng)?三十一難》中描述了三焦為“水谷之道”，是人體傳化水谷精微的通道，如文中提到三焦“水谷之道，氣之所終始也”[8]?！吨胁亟?jīng)》中描述了三焦為“氣機升降出入”的通道，是“氣化”的場所，如文中提到“總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也”[10]。因此，從上述可知，三焦為六腑之三焦，部位之三焦，經(jīng)絡(luò)之三焦，是維持全身水谷津液代謝的通道，全身氣機升降出入的通道，可統(tǒng)領(lǐng)全身氣化。

1.2 三焦氣郁是高血壓的核心病機

現(xiàn)代醫(yī)學認為血壓高低主要取決于心輸出量和外周血管阻力。心輸出量主要與心率、心肌收縮力和血容量等因素有關(guān)，外周血管阻力主要受神經(jīng)、體液因素及血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的影響[11]。因此，凡能引起心率、心肌收縮力、血容量和外周血管阻力增加的因素均可導致血壓升高。

三焦被認為是聯(lián)系上下表里、溝通內(nèi)外、通達臟腑的樞紐。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》[12]中指出：“人之一身，皆氣所撐懸也，此氣在下焦為元氣，在中焦為中氣，在上焦為大氣”，文中雖言上中下三焦功能特異，其氣各有所主，但其實乃一氣貫之。三焦氣化涉及的過程較復雜，不單純指氣的代謝，還包括津液、血液、相火等一切在三焦通道中發(fā)生的代謝過程均可稱之為三焦氣化。三焦氣化的正常，不僅需要六腑之三焦通道的暢通，還需要部位之三焦中各個臟腑功能的正常。三焦氣郁即三焦的氣化失常，主要是三焦通道受阻和相關(guān)臟腑的功能失常。三焦氣郁會導致機體產(chǎn)生痰、瘀、火等病理產(chǎn)物，瘀阻脈絡(luò)影響心血的正常運行，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的循環(huán)阻力增加，故血壓升高[13]。因此，筆者認為“三焦氣郁”是高血壓的核心病機。

病位在上焦，上焦本如“霧”，若霧凝則為“水”，水停上焦胸中，郁遏胸中清陽，致上焦心肺氣化不利[14]。心、肺同居上焦，心為君主之官，主全身的血脈，肺為相傅之官，主氣，朝百脈，助心行血，兩者相互的協(xié)作相當于現(xiàn)代醫(yī)學的體循環(huán)和肺循環(huán)。張錫純所述在上焦者為大氣，實乃宗氣也，宗氣具有貫心脈而司呼吸的生理功能，從而強化了血液循環(huán)與呼吸之間的協(xié)調(diào)平衡，因此，無論是外邪還是內(nèi)因影響心肺功能，均會導致氣和血的異常，然后產(chǎn)生瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，瘀阻脈絡(luò)影響心血的正常運行，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的循環(huán)阻力增加，故血壓升高。

病位在中焦，中焦如“漚”，主要指脾胃、肝膽及其功能[15]。脾胃是人體的后天之本，氣機升降之樞，氣血生化之源，相互為表里，人體依靠脾胃的納運功能，共同完成機體水谷的消化吸收和精微的輸布?！杜R證指南醫(yī)案》[16]中記載“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安”，若脾胃升降失司，陰陽失和，則機體的運化功能失司，痰濕停聚，久而化瘀；另一方面清陽之氣不能上升，亦可導致肺的氣化功能進一步減退，水飲內(nèi)停，血行瘀滯，最終導致經(jīng)脈痹阻，循環(huán)阻力增加，故血壓升高。肝膽因其生理特性，即肝氣的疏泄和膽汁的分泌，可以幫助飲食水谷的消化吸收，所以歸屬于中焦[17]。肝氣以升發(fā)為順，膽氣以下降為順，若因情志不遂，或其他臟腑影響，導致氣機瘀滯，日久郁而化火，火迫血行，氣血上涌，上擾清空，故出現(xiàn)“眩暈”“頭痛”等癥狀，亦可導致機體血壓的上升。

病位在下焦，主要體現(xiàn)在腎臟。張錫純所述在下焦者為元氣，元氣為人身之根本。先天之元氣靠中焦之中氣滋養(yǎng)，靠肝氣而升動，中焦之中氣靠先天之元氣—下焦腎陽溫煦，才能保證正常的納運升降。下焦腎主納氣，上焦肺主呼吸，兩者相互協(xié)同，完成人體的呼吸運動。心火不僅受制于腎水，亦受元陽的滋養(yǎng)，由此可見三焦之氣化與腎的關(guān)系較為密切。張景岳在《景岳全書》中記載“五臟之傷，窮必及腎”，是指無論何臟何病，最終均會累及于腎[18]。下焦元氣，既可上濟上焦之心肺，又可溫煦中焦之脾胃，若下焦元氣受損，三焦氣化功能均會受到影響。現(xiàn)代無論中青年，還是老年人，均因內(nèi)在或外在的因素導致腎氣的衰弱，使氣機運化不暢，從而產(chǎn)生血瘀、痰濁、濕熱等病理變化，瘀阻心脈，心脈不通，進而導致高血壓的發(fā)生。

2 三焦氣郁所致高血壓不同階段的病理表現(xiàn)

三焦氣郁所引起的高血壓一般分為初期多郁多火，中期津液失常，多為濕證，后期久病入絡(luò)，多瘀多虛。治療上一般以“通達三焦”為原則，使機體臟腑陰陽平衡，氣血津液運行正常。

2.1 初期氣失升降，多郁多火

三焦不僅為氣之升降的場所，亦為火的通道，火證多見于高血壓初、中期。三焦為氣的通道，若三焦受阻，首先表現(xiàn)為氣機瘀滯，郁而化火。常見于上焦心火，中焦肝膽之火，其中以肝膽之火最為常見，肝膽之火可上行擾心，進而導致心肝火旺。臨床常見頭痛、眩暈，伴心煩急躁、面紅目赤、不寐多夢等實火癥狀，舌脈多見于舌質(zhì)紅，脈弦有力而數(shù)[19]。失常之火借以三焦通道上達于頭面可導致頭暈、頭痛癥狀發(fā)生，內(nèi)灼臟腑，增加心率，均會導致血壓上升。因此，針對火逆上沖的病機，理當循三焦以調(diào)理臟腑陰陽氣血平衡而引火下降，使之復歸其位。臨床代表方劑為柴胡加龍骨牡蠣湯、龍膽瀉肝湯、大黃黃連瀉心湯等加減。

2.2 中期津液失常，多為濕證

三焦不僅為氣之升降的場所，亦為水濕的通道，如《難經(jīng)本旨》中記載三焦為“水谷流行之關(guān)”[20]。全身的水液代謝，必須以三焦為通道，才能正常升降出入。隨著病情進展，三焦氣郁可影響津液代謝，造成津液內(nèi)停化生為濕證。濕證多見于高血壓中、后期。高血壓具有纏綿難愈、頑固難治等特點，疾病的病程特征與“濕邪”的致病特點極為相似。水濕內(nèi)停上、中、下三焦，臨床常見有頭痛眩暈、惡心欲吐、胸悶心悸等表現(xiàn)，舌脈常見于舌淡苔膩，脈沉或濡滑。此期主要的治療原則為化飲降濁，通利三焦，輸布水液，代表方為半夏白術(shù)天麻湯、澤瀉湯、五苓散和苓桂術(shù)甘湯等。

2.3 后期久病入絡(luò)，多瘀多虛

《醫(yī)林改錯?頭痛》[21]中記載：“查患頭痛者，忽犯忽好。百方不效，用血府逐瘀湯一劑而愈”，此表明頭痛有瘀血證型。高血壓后期，因氣機失暢，痰濕凝聚，導致氣不行血，血瘀阻絡(luò)。此期臨床常見頭痛如針刺，痛處固定，口干等癥狀，舌脈多見于舌質(zhì)紫暗或有瘀點或舌底脈絡(luò)瘀紫曲張，脈澀等表現(xiàn)。此期著重于活血化瘀，通利三焦，代表方劑為血府逐瘀湯、通竅活血湯等。其實此階段病機極為復雜，往往虛實夾雜，因瘀久必耗損正氣，故臨床常見于虛瘀夾雜。張景岳《景岳全書》中提出“無虛不作眩”[18]。此階段虛證常見于脾虛、腎虛。初期的火邪易耗傷氣陰，導致氣陰虧虛；中期的水濕內(nèi)停，易耗傷脾胃運化功能，導致脾氣虧虛；久病易耗傷腎氣，或隨著年齡的增長，機體衰老，均會出現(xiàn)腎氣不足，導致腎虛。脾虛常見有納差、乏力、腹脹、便溏等臨床表現(xiàn)，健脾代表方為理中湯、苓桂術(shù)甘湯等。腎虛常見有腰膝酸軟、下肢萎軟無力等臨床表現(xiàn)，補腎代表方為金匱腎氣丸。針對虛證，治當健脾益腎，若虛瘀夾雜時，則兩者兼顧，補虛的同時兼以化瘀。

3 小結(jié)

綜上所述，可見三焦氣郁的理論在高血壓疾病的發(fā)生發(fā)展中占重要地位，雖然，中醫(yī)強調(diào)辨證論治，但臨床上無論是從臟腑辨證，還是從火、痰、瘀、虛等病理因素辨證，其核心病機和治療原則均可從三焦氣郁出發(fā)。三焦氣郁在高血壓不同階段表現(xiàn)不一，如初期多郁多火，中期多濕，晚期多瘀多虛。因此治療當以通調(diào)三焦、標本兼顧為要，使機體達到“陰平陽秘”的狀態(tài)。對于高血壓應盡早預防，早診斷和治療，控制危險因素，防止疾病進一步傳變。然而高血壓病情復雜，西藥方面目前開發(fā)新藥周期較長，因此，在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，從三焦氣郁的角度闡述高血壓發(fā)生發(fā)展的中醫(yī)病機值得進一步探究，為臨床治療高血壓提供新思路。